Камъни на жлъчния мехур с остър холецистит МКБ K80.0

Наличието на подлежаща жлъчнокаменна болест (холелитиаза) при много от пациентите в даден етап от прогресията и развитието на болестта може да провокира развитието на остър холецистит.

Острият холецистит по същество представлява остро възпаление на жлъчния мехур. В над две трети от случаите (по различни данни до деведесет процента от случаите) същински остър холецистит се развива при наличие на камъни в жлъчния мехур в резултат от механично дразнене (най-често).

Камъни на жлъчния мехур с остър холецистит е болестна единица, която може да се срещне под различни наименования, включвайки няколко синонима на едно и също заболяване, а именно:

• Холецистолитиаза с холецистит
• Холелитиаза с холецистит
• Колика (рецидивираща) на жлъчния мехур с холецистит
• Жлъчен камък на отводния канал на жлъчния мехур с холецистит
• Жлъчен камък на жлъчния мехур с холецистит

Холелитиаза (холецистолитиаза) с холецистит се развива при заклещване на конкремент в шийката на мехура, началото на мехурния проток и при наличие на конкремент или конкременти в d. choledochus с инфекция на жлъчните пътища, която се предава и в мехура. Това заклещване не се преодолява бързо, както при обикновената жлъчна колика. Запушването на жлъчните пътища от камък води до повишено налягане в жлъчния мехур, разтягане на стените и увреждане на лигавицата. Освобождават се химични медиатори, които причиняват възпаление на жлъчния мехур (холецистит).

Отначало възпалението е стерилно, но често в последствие се наслагва бактериална инфекция (най-често се изолират стафилококи, анаероби и други бактериални агенти).

Характерът на възпалителния процес може да бъде катарален, гноен, флегмонозен и гангренозен, в зависимост, от което и клиничната картина е различна и са възможни различни по вид и тежест усложнения (перихолецистит без пробив, пробив с развитие на локализиран гнойник или общ жлъчен перитонит, жлъчнокаменен илеус, вътрешна жлъчна фистула, емпием на мехура и други).

Симптоми при камъни на жлъчния мехур с холецистит

Клиничната картина е различна в зависимост от начина на възникване на холецистита, степента на засягане, индивидуалните особености при конкретния пациент.

Обикновено пациентите се съобщават за някои от следните прояви:

• първоначална болка от типа на жлъчната колика: най-често в самото начало има картината на обикновена жлъчна колика, която започва през нощта, но вместо да премине в обичайния кратък срок, болката се затяга и променя характера си
• развитие и прогресия на болковия синдром: към висцералната компонента се прибавя по-изразена и особено провокирана при палпация болка в дясното подребрие с париетален характер вследствие възпалителното дразнене на пристенната коремница. Поради дразнене на перинеума, болката също се усилва и при движение, дълбоко вдишване и кашлица, затова болните се стремят да лежат неподвижно, в най-удобната и щадяща за тях поза. В дясното подребрие се явява мускулна защита
• фебрилитет: телесната температура се повишава изразено в повечето случаи, като често лабораторно се установява и левкоцитоза, а пулсът е ускорен
• диспептични оплаквания: при някои от пациентите се наблюдават гадене и повръщане (рядко повръщането е тежко), задръжка на газове
• други прояви: жълтеница (пожълтяване на кожата, лигавиците и склерите, изсветляване на фекалните меси, потъмняване на урината) и други клинични и лабораторни данни за засягане на черния дроб или панкреаса могат да се прибавят при наличие на камък в d. choledochus

Протичането може да бъде различно в зависимост от характера на процеса и прилаганото лечение. При своевременно започване на антибиотично лечение явленията на острия холецистит стихват за няколко дни, но при консервативно лечение значителен процент от болните могат да получат различни усложнения (емптием, гангрена, перитонит, панкреатит и други).

Поставяне на диагнозата при холелитиаза с холецистит

Диагнозата при тази форма на жлъчнокаменна болест се поставя въз основа на комплексните диагностични методики, включващи обикновено анамнеза, физикално изследване, лабораторни находки, образни изследвания:

• разпит: подробната анамнеза може евентуално да насочи добрия диагностик към холелитиаза във връзка с особеностите в хранителните навици, характера и отличителните белези на болковия синдром, а при пациенти с диагностицирана холелитиаза поставянето на диагнозата е изключително улеснено
• физикални находки: обективната находка от страна на дясното подребрие може да бъде различна и да се променя в хода на заболяването. Най-важна е мускулната защита (среща се само при половина от болните), която трябва да се търси с многократна, но щадяща палпация. При натиск в областта на жлъчния мехур има силна болезненост, както и ако се накара болният да вдиша дълбоко. Това е положителен симптом на Murphy, който се счита за патогномоничен при остър холецистит. При наличие на иктер са налице съответните промени в цвета на кожата, лигавиците и склерите
• лабораторни данни: от лабораторните изследвания най-често има повишени левкоцити с олевяване. При половината от болните има и леко повишаване на билирубина. Много по-рядко има и реактивни промени, включващи леко повишаване на алкалната фосфатаза, ГГТ, АСАТ и АЛАТ
• образна диагностика: абдоминалната ехография потвърждава диагнозата. Откриват се жлъчни конкременти, уголемен жлъчен мехур със задебелени и хиперехогенни стени. Венозната холангиография (рентгеново изследване на жлъчните пътища) може да допринесе за различаването на острия калкулозен холецистит от някои други заболявания. Едноскопската ретроградна холангиопанкреатография е често използван метод, който освен за диагностика намира приложение и в комплексното лечение при някои пациенти

Лечение при камъни на жлъчния мехур с остър холецистит

Лечението при холелитиаза с остър холецистит включва овладяване на проявите и на двете отделни заболявания (от една страна предприемане на мерки за стихване проявите на жлъчнокаменната болест, а от друга страна успоредно предприемане на адекватни мерки за лечение на острия холецистит).

Приема се, че при острия калкулозен холецистит трябва да се проведе оперативно лечение, но има различия по въпроса кога да се предприеме операцията (дали колкото се може по-рано, по спешност, или след стихване на острите явления). Макар че при ранно оперативно лечение се предотвратяват възможни опасни усложнения, смъртността при него е по-голяма и оперативните резултати не са така добри поради възпаленото и оточно състояние на тъканите. Затова като по-целесъобразно се счита по начало да се започва консервативно лечение до стихване на острите явления, като болните се хоспитализират и подлежат на активно наблюдение за настъпване на усложнение, налагащо операция, каквато тогава се извършва незабавно.

Лечението включва:

• почивка на легло: налага се пълен покой на легло от една страна за облекчаване на болковия синдром, а от друга за намаляване риска от развитие на допълнителни усложнения
• глад: през устата не се приема нищо докато има гадене и повръщане, а водно-електролитното равновесие се поддържа чрез парентерални вливания
• подходящи аналгетици: за облекчаване на болковия синдром парентерално се прилагат подходящи аналгетици (най-често от групата на нестероидните противовъзпалителни средства или опиоидните аналгетици)
• антибиотици: целесъобразно е приложението на широкоспектърни антибиотици парентерално. Ефектът от лечението се преценява по динамиката на проявите, главно температура, пулс, болка, обективна находка, левкоцитоза, общо състояние. Лечението се провежда до стихване на острите явления като постепенно режимът и диетата се разширяват
• хирургично лечение: в зависимост от особеностите на холелитиазата и острия холецистит при конкретния пациент се предприема най-подходящото за него оперативно лечение, като това може да включва холецистектомия, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, перкутанна холецистостомия и други. Оперативното лечение е дефинитивно, но крие своите рискове (инфекция, кървене, засягане на разположени в съседство структури, съдове и нерви), поради което пациентите поделжат на активно наблюдение

Прогнозата при камъни на жлъчния мехур с остър холецистит се определя индивидуално, в зависимост от състоянието на пациента, навременното откриване на болестта и терапевтичния отговор към приложените лечебни мерки.