Клинична патология на жлъчнокаменна болест

Холелитиаза е медицински термин за жлъчнокаменна болест. Това е хронично протичащо жлъчно заболяване, което се характеризира с образуването на конкременти (камъни) в жлъчния мехур и жлъчните пътища. Холелитиазата се съчетава при всички случаи с остър или хроничен холецистит.

Етиология

Рискът от жлъчнокаменна болест се увеличава при жените (особено преди менопаузата) и за хората близо 40 или повече години. Това състояние е по-широко разпространено както сред северните, така и в южните американци, и хората от европейски произход, отколкото сред другите етноси. Липсата на мелатонин може значително да допринесе за камъните в жлъчния мехур, тъй като мелатонинът потиска секрецията на холестерол от жлъчния мехур, подобрява превръщането на холестерола в жлъчката и е антиоксидант, който е в състояние да намали оксидативния стрес в жлъчния мехур. Изследователите смятат, че камъните в жлъчката могат да бъдат причинени от комбинация от фактори, включително наследственост, телесно тегло, подвижност на жлъчния мехур и нискокалорична диета. Отсъствието на такива рискови фактори обаче не пречи на формирането на жлъчни камъни.

Хранителните фактори, които могат да повишат риска от камъни в жлъчката, включват запек, нисък прием на хранителни вещества като фолиева киселина, магнезий, калций и витамин Ц, ниска консумация на течности, висок прием на въглехидрати, висок гликемичен товар и високо диетичен гликемичен индекс. Виното и пълнозърнестият хляб могат да намалят риска от камъни в жлъчката. Бързата загуба на тегло увеличава риска от жлъчнокаменна болест.

Лекарствата, модифициращи холестерола, могат да повлияят на образуването на камъни. Статините инхибират синтеза на холестерол и има доказателства, че употребата им може да намали риска от получаване на камъни в жлъчката. Фибратите увеличават концентрацията на холестерол в жлъчката и използването им е свързано с повишен риск от камъни в жлъчката.

Патогенеза

Известни са няколко хипотези за патогенезата на жлъчнокаменната болест. Най-приемлива е тази за така наречения нарушен колоиден стабилитет в жлъчката поради намаление количеството на колоидо-стабилизиращите фактори в нея (жлъчни киселини, жлъчни соли, мастни киселини, мукопротеиди), както и поради повишено количество на холестерол и билирубин. Това води до утаяване на последните и образуване на камъни.

Жлъчните камъни се развиват коварно и могат да останат асимптоматични в продължение на десетилетия. Миграцията на жлъчния камък в отвора на жлъчния канал може да блокира изтичането на жлъчката по време на свиване на жлъчния мехур. Резултатът от това увеличаване на напрежението в жлъчния мехур води до характерен вид болка (жлъчна колика). Обструкция на жлъчния канал, ако тя продължава повече от няколко часа, може да доведе до остро възпаление на жлъчния мехур (остър холецистит).

Холедохолитиаза се отнася до наличието на един или повече камъни в жлъчката в общия жлъчен канал. Обикновено това се случва, когато камъка в жлъчката преминава от жлъчния мехур в общия жлъчен канал.

Жлъчният камък в общия жлъчен канал може да повлияе дистално в ампулата на Vater, мястото, където общия жлъчен канал и панкреатичният канал се сливат, преди да се отворят в дванадесетопръстника. Обструкцията на жлъчния канал от камък в тази критична точка може да доведе до болки в корема и жълтеница. Застойната жлъчка над камъка, който възпрепятства жлъчния канал, често се инфектира и бактериите могат да се разпространят бързо обратно в дукталната система в черния дроб, за да предизвикат животозастрашаваща инфекция, наречена възходящ холангит. Запушването на панкреатичния канал от жлъчния камък в ампулата на Vater може да предизвика активиране на храносмилателните ензими на панкреаса в самия панкреас, което води до остър панкреатит.

Хронично, жлъчните камъни в жлъчния мехур могат да причинят прогресивна фиброза и загуба на функцията на жлъчния мехур, състояние, известно като хроничен холецистит. Хроничният холецистит предразполага към рак на жлъчния мехур.

Патологични характеристики

Според химичната структура и морфология на камъните при жлъчнокаменна болест, се различават следните видове камъни:

• Холестеролови камъни - срещат се в 10% от всички видове камъни. Макроскопски имат сферична или овална форма. По-често са единични и размерите им достигат 5 сантиметра в диаметър. На цвят са бели или бледожълти. Повърхността им е гладка и лесно се трошат. На разрез имат радиален строеж. При запалване горят.
• Холестероло-билирубино-калциеви камъни - най-честия вид, срещат се в 75% от случаите с холелитиаза. Макроскопски са кръгли или фасетирани. На големина рядко надхвърлят 1 сантиметър в диаметър. На цвят са кафяво-червени, зеленикави, жълто белезникави до черни, в зависимост от това кой от съставящите ги компоненти доминира. Повърхността им е фино зърнеста. Имат твърда консистенция. Могат да бъдат единични, но по-често се срещат множествените камъни. При други камъни при разрез може да се наблюдава концентрично - ламеларен строеж. Те са съставени от билирубин, калций и холестерол. При разрез се вижда обвивка с кафяво-червен цвят и ядро със светлокафява радиална структура от холестерол.
• Билирубинови камъни - срещат се в около 15% от случаите. Макроскопски са многобройни и фасетирани, с остри ръбове. Имат тъмнозелен до зелено-червен цвят. На големина достигат 10 милиметра в диаметър. Съдържат билирубин и известно количество калций, който им придава характерната твърдост.

Микроскопски се наблюдават камъни в долната трета на дуктус холедохус (ductus choledochus). Това води до запушване на папилата и понякога до блокиране на панкреатичните пътища. Над мястото на обтурацията дуктуса е силно разширен и изпълнен с гъста жлъчка. Тя запълва всички интрахепатални разклонения на жлъчните канали. Застоят на жлъчката е подходяща среда за възникване на инфекция и развитие на холангит, холангиолит или холангиохепатит.

Усложнения

Остър холецистит се появява, когато упоритата каменна задръжка в жлъчния канал причинява раздуване на жлъчния мехур и постепенно възпаление. Пациентите изпитват болка, но вместо спонтанно разрешаване, болката продължава и се влошава.

Често се случва свръхрастеж на колонизиращи бактерии в жлъчния мехур и в тежки случаи се случва натрупване на гной, наречен емпием на жлъчния мехур. Стената на жлъчния мехур може да стане некротична, което води до перфорация и образуване на перихолецистичен абсцес.

Хронично, камъните в жлъчката могат да причинят прогресивна фиброза на стената на жлъчния мехур и загуба на функцията на жлъчния мехур, наречена хроничен холецистит. Патогенезата на това усложнение не е напълно изяснена. Повтарящите се пристъпи на остър холецистит могат да играят роля, както и локализираната исхемия, причинена от натиска на камъните върху стената на жлъчния мехур. Хронично фиброзният жлъчен мехур може да се свива и да се придържа към съседните органи.

Понякога голям камък може да се ерозира през стената на жлъчния мехур в съседен орган (обикновено дванадесетопръстник), предизвиквайки холецистоентерична фистула. Ако камъкът е достатъчно голям, той може да възпрепятства тънките черва, обикновено на нивото на илеума.

Възпалението от хронична холелитиаза може да доведе до сливане на жлъчния мехур към екстрахепаталното жлъчно дърво, причинявайки синдром на Мирици. Алтернативно, може да се образува фистула в чревния тракт, причинявайки илеус.