Начало Медицинска енциклопедия Заболявания Симптоми, признаци и отклонения от нормата, открити при клинични и лабораторни изследвания, некласифицирани другаде Симптоми и признаци, отнасящи се до храносмилателната система и коремната кухина Неуточнена жълтеница

Неуточнена жълтеница МКБ R17

Неуточнена жълтеница МКБ R17 - изображение

Жълтеница или иктер е симптом, който представлява жълто оцветяване, жълтеникава пигментация на кожата, лигавиците и склерите, дължи се на отлагане на билирубин в тъканите. Отлагането на билирубин в тъканите, при жълтеница, настъпва когато нивото на серумния билирубин трябва да се повиши над 30-35 mmol/l.
Нормалните стойности на серумния билирубин е 3,4-22,0 mmol/l. Леко жълтеникаво оцветяване на склерите - субиктер, може да се забележи при някои хора при повишение на билирубина в серума между 22-35 mmol/l. Билирубина не се отлага еднакво във всички тъкани. Най-изразено е отлагането по склерите, дланите, стъпалата, кожата на корема долната страна на езика, устните и кожата около носа. Нормално в серума преобладава индиректния (неконюгираният) билирубин до 80-85% от общото количество на билирубина, а директния (конюгирания) билирубин не надвишава 20%.

Билирубинът се образува от три основните източници:
- Хемоглобинът на стареещите еритроцити,
- Хемоглобинът на младите клетки от червения кръвен ред,
- Разграждането на хем-съдържащи ензими - миоглобин, каталази, цитохроми и пероксидази.

За да се разбере патогенезата на неуточнена жълтеница, първо трябва да се разберат са няколко основни етапи в обмяната на билирубина:
1. Образуване на неконюгирания билирубин. Основната част на билирубина произхожда от разграждането на старите еритроцити, които се разграждат предимно в слезката и по-малко в черния дроб и костния мозък.
2. Транспорт на индиректния (неконюгиран) билирубин до чернодробните клетки (хепатоцитите). Неконюгирания билирубин се пренася в кръвта до хепатоцитите само в свързана форма, свързан с албумина.
3. Каптация (залавяне) на неконюгирания билирубин в хепатоцитите. Чрез кръвта комплексът неконюгиран билирубин - албумин, достига до полюс на синусоидите на чернодробните клетки, където албуминът се отцепва, а билирубинът се прехвърля в чернодробните клетки (хепатоцити) с помощта на мембраносвързан белтък - носител.
4. Вътреклетъчно свързване и транспорт на билирубина. В чернодробните клетки билирубинът се свързва с протеини, наречени лиганди. Тези лиганди намалява рефлукса на билирубина в плазмата и това свързване подпомага пренасянето му до гладкия ендоплазматичен ретикулум, където се извършва конюгацията на индиректния билирубин.
5. Конюгация. В ендоплазматичния ретикулум на хепатоцитите (чернодробните клетки), билирубинът се конюгира (свързва) с глюкуронова киселина, ксилоза или глюкоза и по този начин се превръща в конюгиран (директен) билирубин.
6. Следващият етап е екскреция на директния билирубин от чернодробните клетки до жлъчния сок.
7. Оттичане на конюгирания билирубин с жлъчката.
8. Последният етап на трансформация на билирубина е в червата, където се превръща в уробилиноген, които придава на фекалиите кафявия цвят.

Билирубинът както конюгирания така и неконюгирания имат някои свойства, които са от значение за жълтеницата.
Индиректен (неконюгираният) билирубин е мастно разтворим, водно неразтворим и за това при транспортирането му в плазмата, той е свързан сравнително здраво с албумина. Поради тези причини той не може да премине бъбречния филтър. Тъй като неконюгирания билирубин е преобладаващата част в серума на здрави лица затова и при нормално състояние в урината не се открива билирубин.
Директен (конюгираният) билирубин е водоразтворим, той обратимо и лесно се свързан с албумина и преминава бъбречния филтър. Затова при жълтеници, при която е повишен конюгирания билирубин урината става на цвят тъмножълта до кафява, това се дължи на билирубинурията.

Патогенеза на неуточнена жълтеница
Двата основни патогенетични механизма за повишаване на билирубина в кръвта, респективно жълтеницата, са повишеното образуване на билирубин или понижено негово излъчване. Това може да стане при нарушение на всеки един от посочените етапи от метаболизма на билирубина. Жълтеницата може да възникне, както при изолирано нарушение на един от етапите на обмяната на билирубина, така и при комбинирано нарушение на два или повече от тези етапи, нарича се жълтеници със сложна (комплексна) генеза.

Класификация на неуточнена жълтеница
Жълтениците се разделят основно на три вида: хемолитична, паренхимна и обструктивна.
В зависимост от това, кой билирубин е предимно повишен в серума, конюгирания или неконюгирания, жълтеницата може да се раздели на две основни групи:
1. Жълтеници с повишаване предимно на индиректния билирубин или неконюгирана хипербилирубинемия - при повишено образуване на билирубин (вродени и придобити хемолитични анемии, неефективна еритропоеза - мегалобластна анемия, таласемия, след кръвоизливи и хеморагични инфаркти и др.), при нарушено залавянето на билирубина, при нарушения в транспорта на билирубина до чернодробните клетки, при нарушена конюгация на индиректния билирубин (среща се при физиологочина жълтеница на новородените и недоносените деца).
2. Жълтеници с повишаване предимно на директния билирубин или конюгирана хипербилирубинемия - при нарушена екскреция на конюгирания билирубин (синдром на Dubin-Johnson, чернодробна цироза, хепатит), при вътречернодробен застой на жлъчка (медикаментозни и алкохолни хепатити, първична билиарна цироза, чернодробна цироза, бременност, холангиохепатит, злокачествени кръвни заболявания и др.), при извън чернодробен застой на жлъчка (камъни в жлъчния мехур, рак на жлъчния мехур и жлъчните пътища, рак на панкреаса, остър панкреатит и др.).

При жълтениците могат да се различават се четири оттенъка, различно оцветяване на кожата, лигавиците и склерите:
1. Flavin icterus (със сламеножълт цвят) е характерен за хемолитичните жълтеници.
2. Verdin icterus (зеленикав оттенък) говори за жълтеница при обструктивни заболявания с частично превръщане на конюгирания билирубин в биливердин.
3. Rubin icterus (оранжев и розово-жълт оттенък) е характерен за хепатоцелуларна жълтеница, при хепатит.
4. Melas icterus (оттенъкът е сивкавожълт до кафеникавожълт) при продължителна обструктивна жълтеница при карцином.

Клинична картина и диагноза на неуточнена жълтеница
Анамнезата е един от ключовите моменти за уточняване на важни въпроси около възникване на жълтеницата. Добре снетата анамнеза дава ценна информация за конкретното заболяване, довело до появата на жълтеница. Коликообразната болка в дясното подребрие, последвана от пожълтяване, насочва към холедохолитиаза, докато безболковата жълтеница се среща най-често при обструкция от карцином. Анамнестичните данни за фебрилитет, съчетан с жълтеница, могат да насочат към предиктеричния стадий на вирусния хепатит, холецистит, лептоспироза или холангит. Пониженият апетит и адинамията, съчетани с жълтеница, са характерни за карцином, докато сърбежът говори за холестаза. Ценни са анамнестичните данни за рецидивираща жълтеница (при хемолитични кризи, холедохолитиаза, хронични хепатити), за пристъп от холелитиаза в миналото. Важни са данните от епидемиологичната анамнеза (вирусен хепатит А), фамилна анамнеза (хемолитични жълтеници). Анамнестичните данни за алкохолизъм или прекаран в миналото хепатит играят съществена роля при уточняване на заболяването. Сърбеж, предхождащ жълтеницата, може да насочи към първична билиарна цироза. Бялата оцветка на изпражненията (ахолия) при жълтеницата насочва към пълна обструкция на жлъчните пътища (най-често малигнена). Непрекъснато нарастващата и засилваща се жълтеница е най-често от малигнен тип.

Физикално изследване е друг важен метод за оценка на жълтеницата. С оглед могат да се открият стигмите на хемолитичната анемия, довела до жълтеница - куловиден череп, готическо небце, екзотичен фациес. Съдовите звезди, промените в езика, алопецията и гинекомастията могат да насочат към хроничен хепатит и цироза. Установяването на хепатомегалия или спленомегалия дават допълнителни данни. Палпиращият се увеличен жлъчен мехур при "механична" жълтеница насочва към рак на главата на панкреаса.

Лабораторна диагностика, заема важно място в разграничаването на жълтениците и може да насочи към правилна диагноза. Чрез изследване на билирубина в серума и урината се прави главното разграничаване на двете големи групи жълтеници - с предимно конюгирана или с предимно неконюгирана хипербилирубинемия. Увеличеното количество уробилиноген в урината говори за хемолиза или за чернодробно увреждане. Съществена диагностична помощ могат да окажат също изследването на протеинограмата, антителата (антинуклеарни и антигладкомускулни при хроничен активен хепатит, антимитохондриални при първична билиарна цироза), алфа-фетопротеина, вирусните маркери.

От инструментални методи - ехографията е от съществено значение за диагнозата. Други инструментални изследвания, които могат да бъдат полезни са ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХП), компютърната томография, сцинтиграфията, перкутанната трансхепатална холангиография (ПТХ), чернодробната биопсия, лапароскопията.

Диференциална диагноза на неуточнена жълтеница
Съществува и т. нар. псевдоиктер (лъжлива жълтеница), при който кожата на дланите и стъпалата се оцветява в жълто. При псевдоиктер склерите и лигавиците не са жълто оцветени, серумният билирубин е в нормални стойности, липсва билирубинурия и ахолия на фекалиите. Най-честите причини за тази лъжлива жълтеница са повишеното равнище на каротина в серума или употребата на някои лекарства. Каротинът в серума се повишава при лица, които употребяват в храната си много плодове и зеленчуци, съдържащи каротиноиди - кайсии, моркови, тикви и техните сокове. Среща се също и при някои чернодробни увреждания, при захарен диабет (диабетна ксантоза), при хроничен гломерулонефрит с бъбречна недостатъчност, при микседем и деца с дистрофия.

Лечение на неуточнена жълтеница
Основен момент в терапията на жълтениците е откриването и лечението на основното заболяване - хепатити, хемолитични анемии, чернодробна цироза, заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища и др. Медикаментозната терапия се състои в приложение на препарати, подобряващи оттичането на жлъчка, хепатопротектори, кръвопреливане за корекция на анемията, подходящо е прилагането на ултравиолетова светлина при недоносени новородени. Оперативно лечение се налага при злокачествени новообразувания на черния дроб, жлъчния мехур и панкреаса, при холелитиаза и др. При тежка, невъзвратима чернодробна цироза единственият радикален метод на лечение е чернодробната трансплантация.

2.6, 5 гласа

СИМПТОМИ И ПРИЗНАЦИ ПРИ Неуточнена жълтеница МКБ R17

ВСИЧКИ

ЛЕЧЕНИЕ НА Неуточнена жълтеница МКБ R17

ИЗСЛЕДВАНИЯ И ТЕСТОВЕ ПРИ Неуточнена жълтеница МКБ R17

ПРОДУКТИ СВЪРЗАНИ СЪС ЗАБОЛЯВАНЕТО

КОМЕНТАРИ КЪМ ЗАБОЛЯВАНЕТО

ЗАБОЛЯВАНЕТО Е СВЪРЗАН КЪМ

Анатомия