Неуточнена жълтеница МКБ R17

Жълтеницата, известна още като иктер, представлява жълтеникава пигментация на кожата и склерите поради отлагане на голямо количество билирубин в тъканите. Това отлагане се случва, когато нивото на серумния билирубин трябва да надвиши над 30-35mmol/l.Леко жълтеникаво оцветяване на склерите - субиктер, може да се забележи при някои хора при повишение на билирубина в серума между 22-35 mmol/l.

Билирубинът се образува от три основните източници:

• Хемоглобинът на стареещите еритроцити,
• Хемоглобинът на младите клетки от червения кръвен ред,
• Разграждането на хем-съдържащи ензими - миоглобин, каталази, цитохроми и пероксидази.

Билирубинът, както конюгирания, така и неконюгирания имат някои свойства, които са от значение за жълтеницата. Индиректният (неконюгиран) билирубин е мастно разтворим, водно неразтворим и за това при транспортирането му в плазмата, той е свързан сравнително здраво с албумина. Поради тези причини той не може да премине бъбречния филтър. Тъй като неконюгирания билирубин е преобладаващата част в серума на здрави лица затова и при нормално състояние в урината не се открива билирубин. Директният (конюгиран) билирубин е водоразтворим, той обратимо и лесно се свързан с албумина и преминава бъбречния филтър. Затова при жълтеници, при която е повишен конюгирания билирубин урината става на цвят тъмножълта до кафява, това се дължи на билирубинурията.

Патогенеза

За да се разбере патогенезата на неуточнена жълтеница, първо трябва да се разберат са няколко основни етапи в обмяната на билирубина:

• Образуване на неконюгирания билирубин. Основната част на билирубина произхожда от разграждането на старите еритроцити, които се разграждат предимно в слезката и по-малко в черния дроб и костния мозък.
• Транспорт на индиректния (неконюгиран) билирубин до чернодробните клетки (хепатоцитите). Неконюгирания билирубин се пренася в кръвта до хепатоцитите само в свързана форма, свързан с албумина.
• Каптация (залавяне) на неконюгирания билирубин в хепатоцитите. Чрез кръвта комплексът неконюгиран билирубин - албумин, достига до полюс на синусоидите на чернодробните клетки, където албуминът се отцепва, а билирубинът се прехвърля в чернодробните клетки (хепатоцити) с помощта на мембраносвързан белтък - носител.
• Вътреклетъчно свързване и транспорт на билирубина. В чернодробните клетки билирубинът се свързва с протеини, наречени лиганди. Тези лиганди намалява рефлукса на билирубина в плазмата и това свързване подпомага пренасянето му до гладкия ендоплазматичен ретикулум, където се извършва конюгацията на индиректния билирубин.
• Конюгация. В ендоплазматичния ретикулум на хепатоцитите (чернодробните клетки), билирубинът се конюгира (свързва) с глюкуронова киселина, ксилоза или глюкоза и по този начин се превръща в конюгиран (директен) билирубин.
• Следващият етап е екскреция на директния билирубин от чернодробните клетки до жлъчния сок.
• Последният етап на трансформация на билирубина е в червата, където се превръща в уробилиноген, които придава на фекалиите кафявия цвят.

Двата основни патогенетични механизма за повишаване на билирубина в кръвта, респективно жълтеницата, са повишеното образуване на билирубин или понижено негово излъчване. Това може да стане при нарушение на всеки един от посочените етапи от метаболизма на билирубина. Жълтеницата може да възникне, както при изолирано нарушение на един от етапите на обмяната на билирубина, така и при комбинирано нарушение на два или повече от тези етапи, нарича се жълтеници със сложна (комплексна) генеза.

Причини

Жълтениците се разделят основно на три вида: хемолитична, паренхимна и обструктивна. В зависимост от това кой билирубин се е повишил в серума се разделят на неконюгирана хипербилирубинемия и конюгирана хипербилирубинемия. Като за възникването на двата вида има различни причини.

Причини за възникване на жълтеници с повишаване предимно на индиректния билирубин или неконюгирана хипербилирубинемия.

• При повишено образуване на билирубин: вродени и придобити хемолитични анемии, обилни кръвоизливи, хеморагични инфаркти
• При нарушено залавянето на билирубина
• При нарушения в транспорта на билирубина до чернодробните клетки
• При нарушена конюгация на индиректния билирубин

Причини за възникване на жълтеници с повишаване предимно на директния билирубин или конюгирана хипербилирубинемия.

• При нарушена екскреция на конюгирания билирубин: синдром на Dubin-Johnson, чернодробна цироза, хепатит
• При вътречернодробен застой на жлъчка: медикаментозни и алкохолни хепатити, първична билиарна цироза, холангиохепатит, кръвни заболявания
• При извън чернодробен застой на жлъчка: камъни в жлъчния мехур, рак на жлъчния мехур и жлъчните пътища, рак на панкреаса, остър панкреатит

Симптоми

При жълтениците могат да се различават се четири отенъка, различно оцветяване на кожата, лигавиците и склерите:

• Flavin icterus (със сламеножълт цвят) е характерен за хемолитичните жълтеници.
• Verdin icterus (зеленикав оттенък) говори за жълтеница при обструктивни заболявания с частично превръщане на конюгирания билирубин в биливердин.
• Rubin icterus (оранжев и розово-жълт оттенък) е характерен за хепатоцелуларна жълтеница, при хепатит.
• Melas icterus (оттенъкът е сивкавожълт до кафеникавожълт) при продължителна обструктивна жълтеница при карцином.

В някои случаи жълтеницата може да протече безсимптомно и състоянието да се открие случайно. Тежестта на симптомите зависи от основните причини и от това колко бързо се развива заболяването. Ако е причинена от инфекция, симптомите могат да бъдат следните:

• Висока температура
• Болка в корема
• Промяна в цвета на кожата
• Тъмно оцветена урина
• Глинен цвят на изпражненията

Ако жълтеницата не е причинена от инфекция, може да имате симптооми като:

• Загуба на тегло
• Сърбеж по кожата.

Диагноза

Поставянето на диагноза е свързано с основното състояние. Важно значение имат подробно снетата анамнеза и добре извършения физикален преглед.
Необходимо е да се направят лабораторни изследвания за проверка на нивата на билирубин и състава на кръвта. Те включват:

• Тестове за билирубин - Излседва се билирубина в серума и кръвта. Чрез това изследване се прави и разграничаване на двете групи жълтеници - конюнгирана и неконюнгирана. Например по-високото ниво на неконюнгиран билирубин в сравнение с нивото на конюнгирания предполага хемолитична жълтеница.
• Пълна кръвна картина (ПКК) - Измерват се нивата на еритроцити, левкоцити и тромбоцити
• Тестове за хепатит А, В и С
• Тестове за чернодробна функция - Правят се, за да се установи дали черният дроб функционира правилно или не.

От инструменталните методи ехографията е от съществено значение за диагнозата. Други инструментални изследвания, които могат да бъдат полезни са ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХП), компютърната томография, сцинтиграфията, перкутанната трансхепатална холангиография (ПТХ), чернодробната биопсия, лапароскопията.

Диференциална диагноза

Съществува и т. нар. псевдоиктер (лъжлива жълтеница), при който кожата на дланите и стъпалата се оцветява в жълто. При псевдоиктер склерите и лигавиците не са жълто оцветени, серумният билирубин е в нормални стойности, липсва билирубинурия и ахолия на фекалиите. Най-честите причини за тази лъжлива жълтеница са повишеното равнище на каротина в серума или употребата на някои лекарства. Каротинът в серума се повишава при лица, които употребяват в храната си много плодове и зеленчуци, съдържащи каротиноиди - кайсии, моркови, тикви и техните сокове. Среща се също и при някои чернодробни увреждания, при захарен диабет (диабетна ксантоза), при хроничен гломерулонефрит с бъбречна недостатъчност, при микседем и деца с дистрофия.

Лечение

Основен момент в терапията на жълтениците е откриването и лечението на основното заболяване - хепатити, хемолитични анемии, чернодробна цироза, заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища и др. Медикаментозната терапия се състои в приложение на препарати, подобряващи оттичането на жлъчка, хепатопротектори, кръвопреливане за корекция на анемията, подходящо е прилагането на ултравиолетова светлина при недоносени новородени.

Оперативно лечение се налага при злокачествени новообразувания на черния дроб, жлъчния мехур и панкреаса, при холелитиаза и др. При тежка, невъзвратима чернодробна цироза единственият радикален метод на лечение е чернодробната трансплантация.

Усложнения

Усложненията обикновено се дължат на основния проблем, а не на самата жълтеница. Хипербилирубинемията, дължаща се на неконюнгирана фракция, може да доведе до натрупване на билирубин в сивото вещество на централната нервна система, потенциално причинявайки необратими неврологични увреждания, водещи до състояние, изестно като карниктер. В зависимост от нивото на експозиция, ефектите варират от незабележими до тежки мозъчни увреждания и дори смърт.

Неонатална жълтеница

Преходната неонатална жълтеница е едно от най-често срещаните състояния при новородени. Повече от 80% са засегнати още през първата седмица от живота им. Жълтеницата при кърмачета, както и при възрастните, се характеризира с повишени нива на билирубин.

Нормалната физиологична жълтеница се дължи на незрялостна чернодробните ензими, участващи в метаболизма на билирубина, незряла чревна микробиота и повишено разграждане на феталния хемоглобин.

Жълтеницата при кърмачета може да се дължи и на повишената концентрация на β-глюкуронидаза в кърмата, което води до деконюнгация и реабсорбция на билирубин и следователно до персистиране на физиологична жълтеница с неконюнгирана хипербилирубинемия.

Повечено случаи на неонатална жълтеница не са опасни, но ако нивата на билирубин са много високи, може да се появи мозъчно увреждане.

Превенция

Тъй като има много причини за жълтеница, е трудно да се предвидят конкретни мерки за превенция. Най-общите предложения включват:

• Избягване на инфекция с хепатит
• Избягване на алкохолна кокнсумация
• Поддържане на нормално тегло
• Поддържане нивата на холестерол

Изображения: freepik.com