Холецистектомия

Технологичният напредък, белязал нашето съвремие, неимоверно се отразява върху всички аспекти от живота. Внедряването на новите технологии в медицината отвори широко вратите на новите възможности по отношение на диагностика, лечение и превенция на редица заболявания, някои от които считани до скоро за нелечими или трудно лечими с неблагоприятна прогноза и висок леталитет.

Крайъгълен камък в медицината и лечението на голям процент от заболяванията е хирургията, като развитието на специалността позволява успешна дефинитивна терапия на много пациенти, възвръщайки им нормалния начин на живот, битови и социални функции.

Заболяванията на храносмилателната система са една от най-честата причина за посещение на лекарския кабинет и са една от най-честата причина за необходимост от оперативно лечение.

Въвеждането и внедряването на новите технологии в хирургията позволява ефективно лечение на множество пациенти с различни по тежест увреждания, за много от които няма друго известно (или ефективно) лечение, освен оперативно.

Така например редица състояния и заболявания водят до увреждания на и около жлъчния мехур и стават причина за необходимост от своевременното му отстраняване с цел превенция на по-сериозни и с дългосрочен характер последици.

Извършването на холецистектомия (лапароскопска холецистектомия или отворена операция за отстраняване на жлъчния мехур) в тези случаи е единственото ефективно и дефинитивно лечение, като в правилните ръце методиката се счита за относително безопасна с нисък риск от развитие на усложнения.

Какво представлява холецистектомията: лапароскопска холецистектомия, отворена операция

Холецистектомията представлява оперативна интервенция за отстраняване на жлъчния мехур при наличие на съответните медицински показания.

Операцията се извършва в специализирано за целта лечебно заведение, оборудвано с необходимите технологични условия за извършване на манипулацията и при наличие на добре обучен за целта медицински екип.

В зависимост от състоянието на пациента, размерите на конкрементите, наличието на придружаващи заболявания, увреждания или усложнения се предпочита една от следните две хирургични техники:

• лапароскопска холецистектомия: лапароскопската холецистектомия е известна още като минимално инвазивна холецистектомия във връзка с особеностите в нейното извършване. Операцията е по-щадяща, крие по-малки рискове от усложнения и се отличава с по-кратък възстановителен период. При тази операция хирургът прави 4 малки абдоминални разреза (инцизии). През една от тези инцизии се прокарва малка камера, с помощта на която медицинският екип получава подробна информация за структурните и анатомични особености. След първоначален обстоен оглед на коремната кухина наблюдавайки камерата хирургът прокарва съответните хирургични инструменти през останалите разрези, чрез които внимателно отпрепарира жлъчния мехур и го отстранява. При съмнения за останали конкременти или увреждания на жлъчната система се извършва образна диагностика (ултразвук или рентгенография), след което разрезите се зашиват подходящо и болният се настанява в съответното помещение за възстановяване. Лапароскопската холецистектомия обикновено отнема между един и два часа
• традиционна холецистектомия (отворена операция): при отворената холецистектомия хирургът прави един голям разрез (около 15 сантиметра) в областта под дясната ребрена дъга, като за достигане на жлъчния мехур е необходимо внимателно послойно преминаване покрай покриващите го и заобикалящите го мускули, тъкани и структури. При достигане на жлъчния мехур съответните жлъчни пътища и кръвоносни съдове се лигират и се отстранява жлъчния мехур. След отстраняване на жлъчния мехур се поставя дренаж и разрезът се зашива с помощта на подходяща техника и болният се премества в подходящо отделение за възстановяване. Традиционната холецистектомия отнема средно между един и три часа, но периодът за възстановяване е по-продължителен. При този вид отстраняване на жлъчния мехур е налице по-висок риск от усложнения (по време на и след операцията) във връзка с инвазивния характер на интервенцията

При някои пациенти холецистектомията стартира под формата на лапароскопска холецистектомия, но във връзка с възникнали усложнения, наличие на големи конкременти или други фактори, които възпрепятстват успешното завършване на манипулацията се преминава към отворена холецистектомия.

Обикновено състоянието на болните позволява извършване на минимално инвазивната холецистектомия, но е необходимо внимателно и подробно определяне здравословното състояние на болния, тежестта и вида на заболяването с цел оптимизиране на терапията и провеждане на необходимата предоперативна и следоперативна грижа за болния.

При кои заболявания се извършва холецистектомия (операция на жлъчката)?

Холецистектомия (операция за отстраняване на жлъчния мехур) се прилага при наличие на увреждания на жлъчния мехур, запушване на нормалния поток на жлъчния сок (запушване на жлъчните канали и пътища), възпаление, неопластично образувание.

Една от основните причини за извършване на манипулацията е наличието на конкременти в жлъчния мехур (холелитиаза) и усложненията, свързани с това състояние.

Средно между 50 и 80 процента от пациентите с камъни в жлъчния мехур не подозират за тяхното съществуване и последните се оказват случайна находка при профилактични образни изследвания или при образна диагностика по повод на друго заболяване.

Безсимптомните форми на заболяването подлежат на наблюдение и промяна в диетичния план.

Хирургично лечение се прилага само при пациентите с тежки симптоми (силна болка, дискомфорт, влошаване на общото състояние, повишение на телесната температура и други) след провеждане на необходимите изследвания.

Най-общо лечение чрез холецистектомия (отстраняване на жлъчката) се назначава при следните състояния:

• жлъчнокаменна болест (холелитиаза): холелитиазата е най-честото показание за извършването на планирана лапароскопска холецистектомия, като манипулацията се отличава с изключително висока ефективност и води до облекчаване на проявите на болестта при над 90 процента от пациентите. При по-малко от десет процента от болните се наблюдава така нареченият постхолецистектомичен синдром, който протича с идентични на холелитиазата симптоми
• жлъчна колика: наличието на камъни в жлъчния мехур е рисков фактор за развитие на жлъчна колика, като при това състояние се наблюдава блокиране на жлъчните пътища и канали в резултат от придвижването на конкремента. Състоянието протича драматично с изразен болков синдром, като болката е локализирана в горната дясна абдоминална част и най-често възниква след обилна консумация на мазни храни и/или алкохол. След първата подобна атака и жлъчна колика над 90 процента от засегнатите лица ще получат рецидив в рамките на десет години. Рецидивиращата жлъчна колика е една от най-честите причини за отстраняване на жлъчния мехур с помощта на холецистектомия
• холецистит: засядането на конкремента при холелитиаза по хода на жлъчните пътища води до остра възпалителна реакция и развитие на остър холецистит. Това е едно от най-честите усложнения на холелитиазата, като по данни от различни източници над 90 процента от случаите на остър холецистит се дължат на запушване на пътищата от конкремент. При частично блокиране и бързо преминаване на конкрементите пациентите изпитват жлъчна колика, докато при пълна обструкция и невъзможност за свободно преминаване на конкремента се развива възпаление и съответно остър холецистит. Болката при холецистит е идентична с тази при жлъчна колика с тази разлика, че продължава повече от шест часа и се съчетава с признаци на системна инфекция, като например висока температура, втрисане, повишен брой на белите кръвни клетки и други
• други болести на жлъчния мехур: в редки случаи причина за извършване на холецистектомия са сраствания, хипертрофия, атрофия или киста на жлъчния мехур, мукоцеле или хидропс на мехура, фистула, перфорация, руптура и други
• други болести на жлъчните пътища: при малък процент от пациентите причината за холецистектомия се корени в наличието на холангит, запушване, перфорация или фистула на дуктус холедохус, жлъчна киста и други
• увреждане на жлъчния мехур и на жлъчните пътища при болести, класифицирани другаде: макар и по-рядко някои други заболявания и увреждания на жлъчния мехур могат да станат причина за неговото отстраняване с помощта на лапароскопска или отворена холецистектомия. Такива например са някои анатомични увреждания, стриктури, при съчетания с някои други заболявания (например при тифоиден холецистит, нарушения в метаболизма на холестерола и други)
• злокачествено новообразувание на жлъчния мехур: при доказан карцином на жлъчния мехур или съмнения за малигнено образувание се предприемат радикални мерки и отстраняване на органа с цел намаляване на риска от засягане на разположени в съседство структури и прогресия на болестта
• остър панкреатит, причинен от камъни в жлъчния мехур: при доказване на холелитиазата като причина за развитието на остър панкреатит се предприема отстраняване на жлъчния мехур с цел подобряване състоянието на пациента и лечение на възпалението на панкреаса

За постигане на оптимални резултати от терапията с помощта на холецистектомия е необходима специална предварителна подготовка на всеки отделен пациент, тъй като редица фактори могат да окажат въздействие върху нормалното възстановяване следоперативно или да повлияят показателите на пациента по време на интервенцията.

Подготовка за извършване на холецистектомия (операция за отстраняване на жлъчния мехур)

Решението за извършване на оперативна интервенция, дори и такава с минимално инвазивен характер и с добър профил на безопасност, изисква обстоен преглед и разпит на болния за определяне тежестта на състоянието, наличието на алергии, подлежащи заболявания, приемани лекарства и други.

Необходимо е извършване на пълни кръвни изследвания, ехографско изследване (ултразвукова диагностика), при необходимост се извършват и рентгенография, компютърна томография (скенер), електрокардиография (ЕКГ) и други по преценка на лекуващия лекар.

Необходимо е предварително предоставяне на медицински екип на подробен списък с всички лекарства, включително и отпускани без рецепта (например аспирин, ибупрофен), както и добавки (витамини, минерали, аминокиселини, мастни киселини), билки, лечебни растения, хомеопатични продукти, които приема пациентът с цел намаляване на риска от непредвидени усложнения в резултат от тези препарати.

При някои пациенти с подлежащи заболявания (захарен диабет, сърдечни увреждания, проблеми с кръвосъсирването, ревматологични заболявания и други) се налага корекция на терапията предоперативно, тъй като някои лекарства могат да предизвикат кървене, промени в хомеостазата и алкално-киселинното равновесие, излагайки болния на риск.

Необходимо е задължително уведомяване при налични алергии към лекарства, храни, латекс и други.

Бременността като цяло (при нормални обстоятелства) не е противопоказание за извършване на операцията, като е необходимо определяне на ползите и рисковете от манипулацията, обсъждане на възможност за консервативна терапия (лечение чрез промени в диетата например).

Болните се хоспитализират и се препоръчва престой поне 24 часа в болничното заведение (до определяне на статуса на пациента, извършване на необходимите изследвания, подготовка за операцията), като поне 8 часа преди самата манипулация се препоръчва лечебен глад (не се консумира храна, напитки, само вода в малки количества).

Предоперативно се прилагат определени лаксативи с цел изчистване на интестиналния тракт.

Холецистектомията (лапароскопска и отворена операция) се извършва под обща анестезия, което означава, че пациентите са в безсъзнание, не усещат, не виждат, не чуват и нямат спомен за случилото се.

След лапароскопската холецистектомия пациентите се възстановяват в по-кратки срокове във връзка с по-слабо инвазивния характер на манипулацията, като обикновено се връщат към обичайните си навици и дейности в рамките на около две седмици.

При извършване на отворена операция е необходим известен болничен престой (за наблюдение и мониториране на състоянието на пациента), като възстановителният период е малко по-продължителен и може да отнеме средно между шест и осем седмици до пълното възстановяване състоянието на пациента.

При извършване на лапароскопска холецистектомия обикновено пациентите напускат лечебното заведение след няколко дни (между един и пет в зависимост от състоянието им).

След операцията и напускане на лечебното заведение до пълното възстановяване на пациента се препоръчва спазване на лечебен хранителен режим, почивка на легло, избягване на тежки натоварвания и вдигане на тежести.

Полезна информация по отношение на особеностите в храненето след извършване на холецистектомия може да намерите в раздел Хранене:

• Хранене при холецистектомия (отстранена жлъчка)

Рискове и усложнения след холецистектомия (операция на жлъчката)

Всяка оперативна интервенция, дори и минимално инвазивната, крие своите рискове от поява на усложнения (краткосрочни или дългосрочни), като някои от тези усложнения налагат допълнителна оперативна интервенция, болничен престой и адекватна медикаментозна терапия в комбинация с проследяване състоянието на болния.

Лапароскопската холецистектомия се счита за манипулация с висока безопасност и нисък риск от изява на усложнения, въпреки което се препоръчва стриктно проследяване състоянието на болния след интервенцията с цел своевременна реакция още при първите данни за настъпващи усложнения.

За намаляване на рисковете от възникване на усложнения се препоръчва обстоен преглед, разпит и извършване на необходимите изследвания на пациента предоперативно, определяне на рисковете при конкретния болен и разясняване на ползите и рисковете от извършването на операцията с него.

Пациенти с тежки подлежащи увреждания, скорошни предшестващи операции на коремната или гръдната кухина, някои генетични заболявания и други могат да се окажат противопоказани за извършване на манипулацията и изискват консервативно лечение на болестта, налагаща извършването на холецистектомия.

Възможните рискове, развиващи се по време на операцията или следоперативно, включват:

• кървене
• риск от формиране на тромби и дълбока венозна тромбоза
• инфекция (на мястото на оперативното поле)
• засягане и увреждане на съседните структури (най-често на жлъчните пътища, тънките черва, дебелото черво, панкреаса)
• сърдечно-съдови увреждания
• пневмония
• остър панкреатит
• херния
• реакция спрямо използваните средства за анестезия
• изтичане на жлъчка
• постхолецистектомичен синдром със симптоми, аналогични на тези при холелитиаза

В най-добрия случаи пациентите се възстановяват оптимално, без развитие на усложнения. Често следоперативните усложнения възникват още по време на болничния престой и позволяват ранно откриване и лечение, но в някои случаи се развиват няколко дни или седмици след операцията и налагат спешна реакция от страна на медицинския екип.

Задължително уведомете вашия лекар (и потърсете спешна медицинска помощ) в случай, че някои от следните прояви са налице скоро след операцията:

• висока температура
• втрисане
• персистиращо гадене и повръщане
• кървене
• подуване, зачервяване, болка в областта около оперативното поле
• изтичане на гной от мястото на инцизията
• болка, която не се повлиява от стандартно използваните и отпускани без рецепта обезболяващи средства
• персистираща кашлица, задух, дихателни проблеми
• затруднения при хранене

Не се притеснявайте да се консултирате с вашия лекар в случай, че имате въпроси и притеснения, свързани с вашето състояние.

След извършването на холецистектомия е необходимо периодично проследяване състоянието на пациентите, назначаване на подходяща медикаментозна терапия (при необходимост) и промени в храненето (в случай, че се налага).