Жлъчнокаменна болест [холелитиаза] МКБ K80

Подмолното протичане на редица заболявания ги превръща в потенциална опасност в дългосрочен план, особено при редовно пропускане на ежегодните профилактични прегледи.

Особеностите в съвременния начин на живот, като начин на хранене (консумация на мазни, богати на трансмазнини, вредни храни), липса на физическа активност, епидемия от наднормено тегло и затлъстяване, високи нива на холестерола и кръвната захар и други стоят в основата на етиологията за развитието на редица заболявания. По-популярните сред тях са хипертонията, диабетът, гастритът, при които обикновено симптомите се проявяват бързо и приканват засегнатите да посетят своя личен лекар.

Но при много други заболявания този начин на живот води до бавно увреждане на определени структури, като първите прояви могат да са изключително тежки. Пример за това е например жлъчнокаменната болест, известна още като холелитиаза. Характерното за това увреждане на гастроинтестиналния тракт е честото безсимптомно или неспецифично протичане и риск от развитие на различни по тежест усложнения.

Макар да са налице все още някои неизвестни около болестта, то към днешна дата заболяването е добре проучено и са разработени специфични, високоефективни мерки за лечение и профилактика на болестта.

При жлъчнокаменна болест (холелитиаза) изключително важни са навременното разпознаване симптомите на болестта (при наличието на такива), назначаването на комплексни терапевтични мерки, а при необходимост и оперативно отстраняване на натрупаните в жлъчния мехур или жлъчните пътища конкременти.

Причини и рискови фактори за развитие на холелитиаза

Най-общо жлъчнокаменна болест (холелитиаза) е заболяване, при което е нарушена обмяната на жлъчните киселини и холестерола, в резултат на което се образуват конкременти (камъни) в жлъчния мехур и/или жлъчните пътища.

Макар и не толкова популярна като редица свои събратя по локализация (по хода на храносмилателната система) холелитиазата показва висока честота и тревожна тенденция към покачване броя на засегнатите лица.

За развитието на болестта допринасят различни причини, които по един или друг начин повлияват холестероловия метаболизъм, като например промени в качествения и количествен състав на жлъчката в резултат от:

• високи нива на холестерол в жлъчката: обикновено жлъчния сок съдържа достатъчно ензими за пълно разграждане на холестерола, екскретиран от черния дроб. При повишена екскреция на холестерол от черния дроб и невъзможност за пълното му разграждане, в жлъчния мехур се формират холестеролови кристали, които с времето се превръщат в конкременти
• високи нива на билирубин в жлъчката: билирубинът е субстанция, която се образува при разпада на червените кръвни клетки. При определени състояния, като например чернодробна цироза, инфекции на жлъчните пътища, някои хематологични нарушения, се наблюдава повишена продукция на билирубин и натрупването му в жлъчния мехур с последващо формиране на конкременти
• недостатъчно и непълно изпразване на жлъчния мехур: при състояния, при които жлъчният мехур не се изпразва достатъчно често или не се изпразва напълно, се наблюдава концентриране на жлъчното съдържимо, което съдейства за формирането на различни по вид конкременти

За развитието на болестта роля играят редица фактори, оказващи въздействие върху баланса в метаболизма на холестерола, като най-общо това са:

• женски пол: статистическите данни показват по-често засягане на представителите на женския пол
• хормонален фон: определени особености на женския организъм съдействат за развитието на холелитиаза, като такива са например бременност, раждане, менопауза, провеждане на хормонално заместителна терапия
• възраст: по-висока честота се описва с напредване на възрастта, като особено рискова група са жените между 40 и 60 години. При мъжете болестта по-често се развива на по-късен етап, но е възможно по-тежко протичане
• фамилна обремененост: наличието на генетична предразположеност и близки родственици с идентичен проблем повишава значително възможността от развитие и изява на болестта
• хранителни навици: прекомерна консумация на богата на вредни мазнини храна, бедна на фибри (хранителни влакнини). Фактор е и честата консумация на алкохол и газирани напитки
• наднормено тегло и затлъстяване: изследвания в областта показват многократно по-висок риск от холелитиаза при пациенти с наднормено тегло или затлъстяване, като обикновено проблемите с теглото вървят ръка за ръка с други здравословни проблеми, съдействащи допълнително за развитие на жлъчнокаменна болест, като хормонални нарушения, други подлежащи заболявания, вредни хранителни навици
• драстични диети: честото гладуване и спазване на драстични диети, включително и набиращият популярност фастинг без предварителна медицинска консултация крие риск от развитие на жлъчна колика при подлежаща холелитиаза
• рязка промяна в теглото: бързото понижение на теглото излага пациентите на риск от различни по вид здравословни проблеми, включително и жлъчна колика
• подлежащи заболявания: редица заболявания с разнопосочен характер могат да съдействат за развитието на жлъчнокаменна болест, като такива например са захарният диабет, подлежащи увреждания на щитовидната жлеза, някои форми на левкемия, някои видове анемия, хиперхолестеролемия, интестинални заболявания, болест на Crohn, чернодробна цироза и други
• прием на определени лекарства: приемът на съдържащи естроген препарати (в хода на хормоналната заместителна терапия или в състава на пероралните контрацептиви), продължително лечение с антихиперлипидемични средства, агресивна химиотерапия и други повишават риска от формиране на конкременти в жлъчния мехур

Често причините и рисковите фактори за развитието на жлъчнокаменна болест са комплексни и действащи за продължителен период от време, като липсата на мерки допринасят за формирането на различни по вид конкременти.

Видове конкременти

Жлъчните камъни според състава си се разделят на:

• холестеролови камъни: те са сред най-честите, като се наблюдават при около две трети от засегнатите лица. Характеризират се с бяло-жълтеникав цвят, мека и трошлива консистенция. Формират се при прекомерно насищане на жлъчката с холестерол
• смесени камъни: този вид конкременти съдържат межди 30 и 70 процента холестерол, имат жълто-кафяв цвят, умерена плътност и показва вариабилност в размерите. Формират се при прекомерно насищане на жлъчката с билирубин

Основни моменти и етапи на образуването на холестеролови камъни включват повишено насищане на жлъчката с холестерол, преципитиране на излишния холестерол като твърди микрокристали и формиране на ядро.

Образуването на холестеролови конкременти започва от формирането на ядро, за което е необходимо да има повишено насищане на жлъчката с холестерол и преципитиране на излишния холестерол в твърди микрокристали, които се групират около ядрото и водят до нарастване на камъка. Насищането на жлъчката с холестерол се свързва със стаза на жлъчката и нарушено изпразване.

Във формирането на ядрото, освен холестерол, участват и микроорганизми или паразити в жлъчната система, мукус от жлъчния мехур, жлъчни пигменти, калциеви соли, клетки и други субстанции. Образуването на ядра от холестеролови кристали също е благоприятствано от нарушения в мотилитета на жлъчния мехур и повишената секреция на мукус, който стимулира образуването на микрокристали.

Откриването на макромолекулни комплекси от мукус и билирубин (подобни по състав на жлъчната кал, наречена сладж) в центъра на повечето холестеролови конкременти, говори, че жлъчната кал може да служи като ядро или е предшественик на холестероловите камъни.

Черните пигментни камъни се свързват с чернодробна цироза и състояния на хронична хемолиза (сърповидно-клетъчна анемия, таласемия). Образуват се в жлъчния мехур при повишена секреция на неконюгиран билирубин.

Кафявите конкременти се дължат на стаза и се образуват в случаите, които предразполагат към наличието на бактерии в жлъчката и инфекция. Образуват се в жлъчния мехур или по-често в жлъчните пътища, намират се в чернодробните канали и в екстрахепаталните жлъчни канали.

Полезна и подробна информация за различните видове конкременти и особеностите в патогенезата може да намерите в раздел Патология (Жлъчнокаменна болест).

Симптоми при жлъчнокаменна болест

Жлъчнокаменната болест показва известна вариабилност при протичането в зависимост от редица фактори. При отделните пациенти състоянието може да протича както безсимптомно, така и с първа изява на някои от различните по вид усложнения, характерни за холелитиазата.

За да се изяви клинично холелитиазата, конкрементът трябва да бъде с достатъчна големина, да причини механично дразнене на стената на жлъчния мехур или да доведе до запушване на каналите. Клиничното протичане на холелитиазата може да се раздели на няколко клинични форми, които могат да се разглеждат като фази или стадии на заболяването.

Безсимптомни форми

Безсимптомна форма (глуха литиаза) не се проявява клинично със симптоми при хора, които имат жлъчни конкременти. Те се откриват случайно при абдоминална ехография, рентгеново изследване или друг вид образна диагностика, извършвана по друг повод.

Липсата на симптоми често става основна причина за хронично и дългосрочно протичане на болестта, което води съответно до нарастване размерите на конкрементите, нарастване на техния брой и евентуалното им придвижване по жлъчните пътища.

Ежегодните профилактични изследвания (ултразвуково изследване на коремни органи) са основната мярка и средство, които могат да открият глухата литиаза. При съответните мерки (ограничаване на вредните навици, промяна в диетата, редукция на теглото и други) безсимптомната форма на болестта дълги години не създава затруднения на пациентите.

Леки форми

Диспептичната форма се характеризира с известни неспецифични прояви. Болните се оплакват от тежест и понякога тъпа болка в дясното подребрие, особено изразени при преяждане или след приемане на холецистокинетични храни (например тлъсти меса, сланина, яйчен жълтък, кафе, алкохол, студени и газирани напитки, шоколад, запържени и газообразуващи храни и други).

След прием на подобни храни пациентите често се оплакват от подуване на корема, метеоризъм, киселини, гадене, горчив вкус в устата. Появата на оплакванията обикновено е периодична, но може да бъде и постоянна.

Неспецифичните прояви често стават причина за неглижиране на състоянието и провеждане на симптоматично лечение, обикновено назначено от самия пациент, без консултация със съответния специалист.

Подобно поведение излага болните на риск от влошаване на протичането, прогресия на болестта и развитие на различни по вид усложнения.

Важно уточнение е необходимостта от консултация с личния лекар при персистиране на каквито и да е симптоми за по-продължителен период от време, тъй като това насочва към наличие на подлежащ проблем, а не само грешки в хранителния режим или преумора.

Жлъчна колика

Болковата форма или жлъчната колика е най-характерният симптом, който се появява при запушване на жлъчните пътища. Изразява се със силна болка в дясното подребрие, ирадиираща към гърба, дясната лопатка и дясното рамо. Може да започне от епигастриума.

Болката се появява внезапно, като много често това може да се случи нощем. Тя е интермитираща, тъпа или понякога започва с постепенно начало с бързо увеличаване на интензитета. Най-често е предизвикана от прием на концентриран алкохол, студени и силно газирани напитки, обилно хранене, тлъсти, запържени храни, яйчен жълтък, сланина, шоколад, кафе.

Болката обикновено е силна (една от най-интензивните по сила в сравнение с редица болестни състояния), вълнообразна, мъчителна, пациентите са напрегнати и изплашени, изпотени, често търсят удобно, щадящо положение. По време на кризата може да има гадене и повръщане, като понякога пациентите предизвикват сами повръщането, което носи кратко облекчение.

Болката може да продължи от 3 до 5 часа, понякога до няколко дни, след което постепенно затихва, изчезва внезапно или след прием на аналгетици. Болката се обяснява с контракция на жлъчния мехур при запушване на изходния канал. Продължава толкова, колкото трае контракцията, а се облекчава след релаксация (отпускане) на мехура.

При някои пациенти се наблюдава краткотрайно повишаване на температурата. Възможно е да има лека жълтеница по кожата и склерите на очите, преходно потъмняване на урината и промяна в цвета на изпражненията. Езикът може да бъде обложен с бял налеп.

Част от болните с холелитиаза имат и холедохолитиаза (камъни в жлъчните пътища), като при тях първи признаци на състоянието са характерните за холангит симптоми.

При голям процент от пациентите жлъчната колика се явява основната причина за посещение на лекар и откриване на холелитиазата.

Видове жлъчнокаменна болест и възможни усложнения

В зависимост от особеностите в протичането холелитиазата се подразделя на различни единици, улесняващи диагностицирането и лечебния подход.

Видовете холелитиаза включват:

• Камъни на жлъчния мехур с остър холецистит: налице са различни по вид конкременти в жлъчния мехур, които в хода на болестта, при диагностициране на състоянието, са довели до остро възпаление на жлъчния мехур (холецистит) с или без налична обструкция
• Камъни на жлъчния мехур с друг холецистит: налице са конкременти в жлъчния мехур, като при откриване на болестта са налице възпалителни изменения в жлъчния мехур, с остър или хроничен характер с или без данни за обструкция
• Камъни на жлъчния мехур без холецистит: при откриване на болестта липсват други прояви по хепато-билиарната система, освен наличните конкременти в жлъчния мехур
• Камъни на жлъчните пътища с холангит: налице са конкременти по хода на жлъчните пътища, довели до тяхното възпаление (холангит) с или без наличието на обструкция
• Камъни на жлъчните пътища с холецистит: налице са конкременти по хода на жлъчните пътища, довели до развитие на възпалителни промени в жлъчния мехур с или без наличието на обструкция
• Камъни на жлъчните пътища без холангит или холецистит: при откриване на болестта са налице конкременти по хода на жлъчните пътища без данни за засягане от възпалителни изменения на жлъчния мехур и жлъчните пътища
• Други видове холелитиаза: при някои пациенти характерните особености на болестта не се причисляват към никое от гореизброените и последните се причисляват към тази група

Холангитът и холециститът (независимо с остър или хроничен характер) са сред водещите усложнения вследствие холелитиазата и се откриват при голям брой от пациентите. В много случаи за откриване на болестта допринасят именно симптомите при възпалението на жлъчните пътища или жлъчния мехур, като при провеждане на рутинни образни диагностични методи (като например ехография на коремни органи) се открива и първопричината за появата на тези състояния.

В хода на болестта е възможно засягане и на панкреатичните канали, в резултат от което се развива панкреатит.
При незначителен процент от пациентите жлъчнокаменната болест съдейства за развитието на рак на жлъчния мехур, като независимо от ниския риск е необходимо предприемане на съответните мерки и навременна терапия.

Поставяне на диагнозата при жлъчнокаменна болест

Диагнозата при жлъчнокаменна болест включва комплексен подход с цел установяване на наличните конкременти, определяне на техните особености, локализация, риск от усложнения и други.

Обикновено диагнозата се изгражда въз основа на данните, получени от следните диагностични методи:

• анамнеза (разпит на пациента): събира се информация за общото здравословно състояние на пациента, хранителни навици, подлежащи заболявания, налични оплаквания, давност на симптомите, приемани медикаменти, скорошна бременност и раждане, хормонални нарушения и други. Трудно само чрез данните от анамнезата специалистите могат да се ориентират за жлъчнокаменна болест без усложнения и без налична жлъчна колика. Обикновено анамнезата има насочващ характер и допринася, в съчетание с другите диагностични методи, за цялостния поглед над състоянието на пациента
• физикални находки: промени при физикалното изследване се регистрират само по време на криза. Такива промени са палпаторна болка в десен горен квадрант и мускулна защита (без данни за перитонит). Засилване на болката по време на дълбоко вдишване при палпация на черния дроб е белег за холецистит (симптом на Murphy). Жълтеница присъства само при запушване на общия жлъчен канал
• лабораторни изследвания: повишени стойности на холестерола, билирубина, белите кръвни клетки, чернодробните ензими и някои други показатели са налице обикновено при наличие на усложнения (холецистит, холангит, панкреатит, жълтеница), като липсата на изменения в тези показатели не изключва възможността за холелитиаза
• образни и инструментални методи на изследване: ехография (ултразвуково изследване на коремни органи), ендоскопска ехография, рентгенография (нативна или с контрастни вещества), КАТ, холесцинтиграфия, ЕРХП (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография) са сред основните методи за визуализиране на конкрементите. Нативната рентгенография може да спомогне само в 10-15% от случаите с конкременти, съдържащи достатъчно калций. Като метод на избор за уточняване на диагнозата е абдоминалната ехография, която е чувствителен и точен метод за доказване на всички форми на жлъчнокаменна болест с размери над 3 милиметра. При наличие на иктер и съмнение за механична обструкция е показана ЕРХП

При диагностициране на холелитиазата е необходимо определяне на нейната тежест, налични усложнения, риск от развитие на усложнения и насочване на пациента за предприемане на необходимите мерки.

Лечение при жлъчнокаменна болест (холелитиаза)

Успешното лечение при жлъчнокаменна болест изисква ранно откриване на болестта и комплексни мерки, съобразени с конкретното състояние при отделния пациент.

Обикновено при случайно откриване и безсимптомно протичане на холелитиазата се предприемат само някои промени в начина на живот и ограничение на някои вредни навици.

При много от симптоматичните форми освен така нареченото лайфстайл лечение се прилагат и подходящи лекарства, а при рискови пациенти (риск от усложнения или развили се вече усложнения) може да се наложи и хирургично лечение.

Лайфстайл лечение и алтернативни методи при холелитиаза

Лайфстайл лечението включва въвеждането на определени промени в начина на живот, които имат за цел забавяне прогресията на болестта и при възможност отстраняване на конкрементите по естествен път (това е възможно само при конкременти с много малки размери и безсимптомно протичане).

Често този тип терапия се комбинира с методики от алтернативната медицина, като води до задоволителен ефект при много от пациентите, но се изисква дисциплина и воля за промяна на вкоренени вредни навици.

Препоръчва се:

• промяна в хранителния режим: за постигане на желаните ефекти е необходимо ограничаване на редица от любимите на много храни (сладкарските изкушения, пици, бургери и други представители на фаст фууд), тлъсти меса, мазни храни, субпродукти, храни, приготвени чрез пържене, спиртни напитки, газирани и енергийни напитки. Препоръчва се увеличаване на консумацията на богати на влакнини и витамини храни, като такива например са сезонните плодове и зеленчуци, някои пълнозърнести храни и други. Препоръчва се приготвяне на продуктите на пара, чрез варене или печене при минимално добавяне на мазнина
• плавна редукция на теглото (при нужда): в случай, че сте с наднормено тегло или затлъстяване, вашият лекар най-вероятно ще ви посъветва при възможност да редуцирате част от излишното тегло. Необходимо е бавно, плавно и постепенно разделяне с килограмите, тъй като рязката им загуба крие риск от жлъчна колика и развитие на някои от усложненията, характерни за холелитиаза. Поддържането на нормално тегло представлява своеобразна профилактика срещу редица заболявания със социално значим характер и си струва усилията
• повишаване на физическата активност: адекватната, ежедневна, съобразена с нуждите и състоянието на пациентите двигателна активност води до подобряване на метаболитните процеси, улесняване дейността на целия гастроинтестинален тракт (и не само) и подобряване на самочувствието на пациентите
• билколечение: редица билки и лечебни растения намират приложение в комплексното лечение при определени форми на холелитиаза, като се препоръчва задължителна предварителна консултация с лекуващия лекар и прием само при неговото изрично одобрение. Често се прилагат артишок, глухарче, магарешки бодил, магданоз, женско биле, корен от джинджифил и други
• рефлекостерапия: стимулацията на определени рефлексогенни точки може да окаже благоприятен ефект за насърчаване на жлъчния поток и улесняване изпразването на жлъчния мехур. Полезна информация може да намерите в раздел Алтернативна медицина (Профилактика и лечение на камъни в жлъчката с алтернативни методи)

При някои пациенти за постигане на оптимални ефекти тези мерки се съчетават с подходяща медикаментозна терапия.

Лекарствена терапия

Макар с не особено задоволителни резултати при много от пациентите, медикаментозната терапия намира своето място в комплексното лечение при холелитиаза.

Най-често се прилагат препарати, съдържащи хенодеоксихолева киселина и/или урзодеоксихолева киселина.

Медикаментите обикновено се назначават при наличие на холестеролови конкременти, като е необходимо информиране на пациентите, че за постигане на търсения ефект често е необходим продължителен период от време, вариращ межди шест месеца и две години. Употребата на лекарствата не се препоръчва при наличие на жлъчна колика, калцификации, възпалителни процеси на жлъчния мехур.

По време на терапията са възможни различни по вид странични ефекти, като най-често се описват диария, уртикария, болки в корема, алергични прояви и други.

В комплексното лечение при болковите форми на жлъчнокаменна болест симптоматично се прилагат аналгетици (обезболяващи), най-често представители на групата на нестероидните противовъзпалителни средства във връзка с техния бърз ефект и сравнително нисък риск от поява на странични ефекти при по-честа употреба.

При наличие на усложнения (холецистит, холангит) при някои пациенти се прилагат и опиоидни аналгетици, подходящи широкоспектърни антибиотици при наличие на бактериална инфекция, интравенозни вливания, подходяща рехидратация и други мерки, съобразно състоянието на пациента.

Лечението на жлъчната колика се състои в прилагането на парентерални спазмолитици (папаверин, бутилскополамин, дротаверин и други) и подходящи аналгетици.

Хирургично лечение

За дефинитивно лечение на болестта е необходимо хирургично лечение и отстраняване на конкрементите (често в комбинация с отстраняване на целия жлъчен мехур).

Оперативното лечение се прилага при болковите форми на холелитиаза, наличието на усложнения, висок риск от развитие на усложнения и други особености при конкретния пациент по преценка на лекуващия лекар.

Най-често прилаганите хирургични методики за лечение на жлъчнокаменна болест включват:

• ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография: този по същество диагностичен метод при някои пациенти може да се използва и като терапевтичен. При наличието на конкременти с малки размери е възможно отстраняването им още при тяхното откриване със запазване целостта на жлъчния мехур. Процедурата е с минимално инвазивен характер, понася се добре от пациентите и изключително рядко води до усложнения и рискове (кървене, засягане на съседни структури)
• холецистектомия: интервенцията включва отстраняване на целия жлъчен мехур със съдържащите се в него конкременти Препоръчва се при наличието на камъни с по-големи размери или голям брой конкременти. Възможни са вариации в методиката в зависимост от използваната техника (перкутанна, лапароскопска, отворена холецистектомия), като използването на ендоскопските методи има щадящ характер (налице е по-нисък риск от усложнения, по-бързо възстановяване на пациентите) и е по-малко инвазивна процедура в сравнение с традиционната, класическа холецистектомия. Изборът на методика се определя от лекуващия медицински екип и особеностите в състоянието на пациента

Хирургичното лечение при жлъчнокаменна болест обикновено се отличава с много добри резултати и води до пълно отстраняване на проблема.

Често след неговото провеждане са налагат някои промени в начина на хранене. Полезна информация може да откриете в раздел Хранене: Хранене при холецистектомия (отстранена жлъчка).

Прогнозата при жлъчнокаменна болест (холелитиаза) се определя индивидуално при всеки пациент в зависимост от особеностите в протичането на заболяването, ранното откриване и назначаване на ефективни терапевтични мерки.