Наследствена нефропатия, некласифицирана другаде МКБ N07

Наследствената нефропатия, некласифицирана другаде е генетично хетерогенно разстройство, характеризиращо се с нефритен синдром (хематурия, протеинурия, хипертония, до бъбречна недостатъчност), съчестана често със сензоневрална глухота и по-рядко офталмологични симптоми.

Причини

Наследствена нефропатия, неклацифицирана другаде протича под формата на нефритен синдром, причинен от мутация в гените COL4A3, COL4A4 и COL4A5, които кодират алфа-5 веригата на колаген от тип IV и водят до променени колагенни вериги.

Механизмът, чрез който промяната на колагена причинява гломерулно разстройство е неизвестен. В повечето семейства се наблюдава удебеляване и изтъняване на гломерулните и тубулни мембрани на базата, с мултиламиниране на lamina densa във фокално или локално разпределение (модел на тъкане на кошници). Образуват се гломерулни цикатрикси (белези) и настъпва интерстициална фиброза.

Класификация

Разстройството се унаследява най-често по Х-свързан начин (унаследяване чрез половата Х-хромозома), въпреки че съществуват автозомно-рецесивни и рядко автозомно-доминиращи разновидности.

Случаите с X-свързано наследяване могат да бъдат клинично категоризирани като:

• Ювенилна форма: Бъбречната недостатъчност се развива между 20 и 30 години.
• Възрастна форма: Бъбречна недостатъчност се развива при хора> 30 години.

Симптоми

Класическо Х-свързано заболяване при мъжете и автозомно-рецесивното заболяване са клинично сходни. Пациентите развиват бъбречни симптоми и признаци, подобни на тези при остър нефритен синдром (микроскопска или макроскопска хематурия, хипертония, протеинурия) и прогресират до бъбречна недостатъчност на възраст между 20 и 30 години (ювенилни форми).

Налице е често сензорна загуба на слуха, засягаща по-високите честоти. Слуховото ангажиране може да не се забележи през ранното детство.

Офталмологични аномалии - катаракта (най-често), преден лентиконус (правилна конична издатина на предния аспект на лещата поради изтъняване на капсулата на лещата), сферофакия (сферична деформация на лещата, която може да предразположи към сублуксация на лещата), нистагъм, пигментоза на ретината, слепота, но по-рядко от загуба на слуха (глухота).

Х-свързаното заболяване се среща при хетерозиготни жени, които, тъй като имат една нормална Х хромозома, обикновено имат по-малко тежки, по-бавно прогресиращи симптоми от мъжете.

Някои мъже с Х-свързано заболяване развиват бъбречна недостатъчност след 30-годишна възраст със загуба на слуха, която настъпва късно или е лека, а автозомно-доминантното заболяване обикновено не причинява бъбречна недостатъчност до възраст ? 45 години (възрастни форми).

За разлика от наследствената нефропатия, неклацифицирана другаде при пациенти със синдром на Alport, свързан с X, сензоневралната загуба на слуха обикновено се проявява още в детска възраст, докато бъбречните заболявания често не се проявяват до зряла възраст.

Други небъбречни прояви рядко включват полиневропатия и тромбоцитопения.

Симптоми, вследствие на развилата се бъбречна недостатъчност:

• Анемия (намалена продукция на еритропоетин в бъбреците)
• Бъбречна остеодистрофия и остеопороза (намалена хидроксилация на вит Д в бъбреците) - фрактури
• Отпадналост
• Отоци, белодробен оток
• Повишени нива на калий и фосфор в кръвта, намалени на калций
• Повишен риск от атеросклероза и съответво повишен сърдечносъдов риск
• Метаболитна ацидоза

Диагноза

Към диагноза наследствена нефропатия, некласифицирана другаде се насочваме при пациенти с микроскопска хематурия при изследване на урината или повтарящи се епизоди на масивна хематурия, особено ако се наблюдава придружаваща аномалия на слуха или зрението или фамилна анамнеза за хронично бъбречно заболяване.

Анализ на урината

В допълнение към дисморфичните червени кръвни клетки, урината може да съдържа протеини, бели кръвни клетки и отливки от различни видове. Нефротичен синдром се появява рядко.

Молекулярно-генетичен анализ на гените COL4A

Често е необходима комбинация от имунооцветяване и електронна микроскопия, за да се разграничи наследственият нефрит от някои форми на заболяване на тънката базална мембрана.

Бъбречна биопсия

Прави се бъбречна биопсия с имунооцветяване за подвидовете от тип IV колаген:

• Характерна дезорганизация на lamina densa с променливо удебеляване и изтъняване на гломерулната капилярна базална мембрана, наблюдавана с помощта на електронна микроскопия.
• Наблюдават се фетални гломерули и пенести клетки в материала от увредения бъбрек.
• Добре е да се направи и кожна биопсия с имунооцветяване за подтипове колаген тип IV при пациент с положителна фамилна анамнеза.

Лечение

Лeкува се хроничната бъбречна недостатъчност, до която прогресира генетичното заболяване.

Диета

Диетата с ниско съдържание на протеини и ниско съдържание на сол може да доведе до по-бавна прогресия на ХБН и намаляване на протеинурията, както и до контролиране на симптомите на напреднала ХБН за забавяне на диализния старт.

Медикаментозно лечение

• Инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим (ACEI) или антагонистите на рецепторите на ангиотензин II (ARB) се препоръчват като агенти от първа линия, тъй като е установено, че те забавят влошаването на бъбречната функция. Също така те намаляват риска от големи сърдечно-съдови събития като инфаркт на миокарда, инсулт, сърдечна недостатъчност и смърт от сърдечно-съдови заболявания. Агресивното понижаване на кръвното налягане намалява риска от летален изход.
• За анемията се препоръчва лечение с рекомбинантен еритропоетинов препарат, като преди въвеждането му в терапията се предприема парентерално лечение с желязо.
• Калцитриолът се препоръчва при дефицит на витамин D и контрол на метаболитните костни заболявания.
• Фосфат-свързващи вещества се използват за контрол на серумните нива на фосфатите, които обикновено са повишени при напреднало хронично бъбречно заболяване.
• Инхибиторите на фосфодиестераза-5 и цинкът могат да подобрят сексуалната дисфункция при мъжете.

Хемодиализа

Хемодиализата, перитонеалната диализа и бъбречната трансплантация са трите основни лечебни начина при пациенти с терминална бъбречна недостатъчност.

Неотложните показания за започване на диализа включват уремичен перикардит, енцефалопатия и белодробен оток поради претоварване с течности.

Уремичните симптоми (гадене, повръщане или умора), ацидоза и хиперкалиемия, които не се повлияват от медицинска терапия, също индикират започване на диализа.

Пациентите с диабет обикновено са по-симптоматични при всяко ниво на бъбречна дисфункция в сравнение с пациенти без диабет и следователно обикновено започват диализа по-рано от пациентите без диабет.

Прогноза

Прогресия до терминална бъбречна недостатъчност и летален изход. Започването на навременна и адекватна терапия забавя влошаването на бъбречната функция и удължава живота на пациентите.

Снимки: freepik.com