Астматичен статус [status asthmaticus] МКБ J46

Астмата представлява хронично възпалително респираторно заболяване, което най-често засяга бронхиалното дърво. Тя може да се прояви с различна тежест, като острото обостряне на състоянието, характеризиращо се с бързо настъпил бронхоспазъм, се нарича астматичен статус [status asthmaticus]. Самият астматичен статус също може да варира като тежест, в зависимост от множество фактори. Силният бронхоспазъм най-често води до разнообразни симптоми като затруднено дишане, задръжка на секрети в бронхиалното дърво и признаци на респираторна недостатъчност.

Заболяването се проявява най-често със стягане в гърдите, бързо прогресиращ задух, суха кашлица и хрипове. Обикновено пациентите се представят няколко дни след началото на вирусно респираторно заболяване, след излагане на алергени или след тежка тренировка в студена среда. Направено проучване през 2004 г. отбелязва, че броят на пациентите с остра тежка астма е сравнително намалял през последното десетилетие. Това говори евентуално за по-добрият контрол върху самото състояние. Въпреки тези данни, дялът на диагностицираните случаи на пациенти с бронхиална астма се е увеличил значително през последното десетилетие.

Целите на лечението на астматичния статус са да се повлияе на обструкцията на дихателните пътища чрез прием на различни лекарствени средства с бронходилататорно действие и ранна употреба на кортикостероиди, корекция на хипоксемията чрез мониторинг и прилагане на кислород, и превенция на настъпващите усложнения като пневмоторакс и дихателна недостатъчност.

Честота

Астмата е сред водещите по честота хронични респираторни заболявания. Според направени епидемиологични проучвания засяга около 10% от населението на САЩ. Разпространението се е увеличило с 60% във всички възрасти през последните две десетилетия. Заедно с повишената честота на астмата се наблюдава ръст на хоспитализацията и смъртността от самото заболяване.
Астматичен статус обикновено е по-често сред хората в ниско социално-икономически групи, независимо от расата, тъй като те имат по-малък достъп до редовна специализирана медицинска помощ. Хората, които живеят сами, са особено засегнати от остра тежка астма.

Разпространението на астмата в световен мащаб не е точно изяснено поради множество пациенти, които не търсят медицинска помощ, но се оценява на около 20 милиона случая. Увеличението на диагностицираните случаи особено на алергична астма се дължи именно на замърсяването на околната среда и индустриализацията. В повечето случаи астмата е заболяване, което се среща при деца и при повечето от тях започва именно с астматичен пристъп.

Причини

Прогресията на астмата и тежестта на обструкцията на дихателните пътища водят до различни патофизиологични механизма. При едни пациенти се наблюдава влошаване на пиковия дебит на издишване в продължение на дни, известно като "изостряне на астма с бавно начало". Тази подгрупа пациенти обикновено има присъщи фактори за предразположение, индуцирани от пациента, включително несъответствие между режима на инхалатор и изискващата доза за повлияване на състоянието, както и психологически стрес. Другата група пациенти са от фенотип, известен като "обостряне на астма с внезапно начало", се проявява със сериозно влошаване в рамките на часове. Те често корелират с внезапно масивно излагане на външни тригери (алергени), хранителни продукти, сулфити и др. Важно е да се отбележи, че 85% от смъртните случаи на астма са в подгрупата на бавно настъпващо обостряне на астмата, може би отразяващо неадекватен контрол на заболяването с течение на времето. За разлика от внезапната поява на фенотип на обостряне, който се проявява най-вече с бистри дихателни пътища, пациентите с бавно начало на обостряне имат широко възпаление на дихателните пътища и запушване на слуз. Сред най-честите причини за астматичен статус и астма са:

• Алергени като полени, мухъл, пърхот от домашни любимци и акари
• Дразнители като силни миризми от парфюми или почистващи разтвори
• Замърсяване на въздуха
• Химически изпарения
• Тютюнев дим
• Тежко физическо натоварване
• Студен въздух или резки климатични промени
• Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)
• Различни медикаменти като аспирин и бета-блокери
• Силен психоемоционален стрес, тревожност

Патофизиология

На физиологично ниво преждевременното затваряне на дихателните пътища по време на издишване води до увеличаване на функционалния остатъчен капацитет на белите дробове. Всичките индуцирани локални патологични промени водят до несъответствие между вентилация и перфузия, а те от своя страна до хипоксемия, предизвикваща анаеробен метаболизъм и лактатна ацидоза. Първоначално се компенсира от респираторна алкалоза и става смесена, след като настъпи дихателна умора и респираторна ацидоза.

Физиологично астматичен статус [status asthmaticus] се разделя на две фази. Ранната бронхоспастична фаза се наблюдава в рамките на минути след излагане на алергена с дегранулация на мастоцитите и освобождаване на възпалителни медиатори като хистамин, простагландини, левкотриени и др. В по-късната възпалителна фаза, причиняваща подуване и оток на дихателните пътища поради еозинофили, които отделят еозинофилни катионни протеини (ECP).

Симптоми

Протичането на астмата може да варира при различните пациенти, като основно се определя от няколко особености като дали се касае за първи или пореден пристъп, наличие на други придружаващи заболявания и пр. Самият астматичен пристъп е едно от спешните състояния в медицината и налага спешна медицинска помощ. Колкото повече човек изчаква тази помощ и не я търси, толкова по-голям е рискът от развитие на дихателна недостатъчност. При първите прояви на затруднение на дишането и липса на ефект от използваните инхалатори, е нужно човек да потърси лекарска помощ.

Въпреки че астматичният статус е животозастрашаващ, той е лечим, така че е от съществено значение адекватното и навременно лечение. Без лечение острият пристъп може да причини смърт поради настъпилият тежък бронхоспазъм. Сред най-характерните симптоми при пристъп са:

• Безпокойство
• Син оттенък на устните и ноктите (цианоза)
• Задух
• Изпотяване
• Хрипове
• Умора
• Учестено и повърхностно дишане

Диагноза

Диагнозата на астматичен статус обикновено не представлява трудност за лекарските специалисти поради характерните промени и физикални находки при преглед. Евентуална трудност може да бъде диагностицирането на астмата, когато пациентите са извън пристъп, тъй като тогава липсват промени в техния статус. Въпреки това, за тази цел се използват различни обременяващи спирометрични тестове, които имат голяма диагностична стойност. Стъпките за диагностицирането на астма обикновено са следните:

• Спирометрия - функционално изследване на белите дробове, при което се констатират характерни отклонения. Най-важните показатели на спирометричното изследване са витален капацитет (ВК) и форсиран експираторен обем (ФЕО1). Намаляването на стойностите с 50% от нормалните стойности за пациент със същата възраст и телесно тегло говори за наличие на астма.
• Кръвни газове - при пациенти с тежък задух и цианоза се взима артериална кръв за изследване на алкално-киселинно равновесие (АКР). При наскоро настъпил пристъп се констатира респираторна алкалоза с хипоксемия на базата на характерните промени в кръвните газове. Следователно разивието на респираторна ацидоза или повишено парциална налягане на въглероден диоксид са показатели за астматичен статус.
• Електрокардиография (ЕКГ) - обикновено няма диагностична стойност при пациенти с астма, но при пристъп се наблюдават характерни ЕКГ-промени, които са преходни и обратими. Най-вече са засегнати функциите на дясно предсърдие и дясна камера.
• Рентгеново изследване на гръден кош - важно е да се отбележи, че при пациенти извън пристъп обикновено не се наблюдават никакви рентгенологични и образни промени.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на астматичен пристъп включва множество други респираторни заболявания, които протичат по сходен начин. Сред някои от тях са:

• Бронхиолит
• Муковисцидоза (кистозна фиброза)
• Пневмония
• Чуждо тяло в дихателните пътища

Лечение

Астматичен статус [status asthmaticus] е едно от спешните състояния в медицината и като такова налага адекватна и навременна медицинска помощ. За повлияване на тежкият бронхоспазъм съществуват множество лекарствени средства, които имат бърз ефект. Лекарства от първа линия срещу астматичен пристъп са бързодействащите бета2-агонисти. Те представляват бронходилататори и имат много бързо действие. Именно поради тази причина се предпочитат пред останалите групи медикаменти при пристъп. Освен това, на пациентите с данни за дихателна недостатъчност и проявени симптоми като цианоза, задух, загуба на съзнание, се започва лечение с кислород. Кислородът може да се прилага чрез кислородна маска и назална канюла, като в случая най-важна е самата доставка на кислород за организма, а не начинът, по който ще се извършва това.

Други използвани лекарствени средства са антихолинергиците. В случая при астматичен пристъп могат да се прилагат едновременно с бета-агонистите, като по този начин се усилва техният ефект, а той е бронходилатация и улесняване на дишането. Различни инхалационни анестетици също могат да доведат до отпускане на гладката мускулатура на дихателните пътища при пристъп. При прилагане на магнезиеви препарати в големи количества също може да се индуцира бронходилатация. Друг метод на избор са кортикостероидите, но те се прилагат на по-късен етап от лечението на пристъпа, основно за справяне с възпалението.

Превенция

Хората с астматичен статус са изложени на риск от бъдещи пристъпи. Поради тази причина на тези пациенти се препоръчват допълнителни мерки, с които могат да се избегнат бъдещи обостряния на състоянието. Някои от тези мерки включват:

• Запознаване на пациентите с тяхното състояние и обучение за ранно разпознаване на предстоящ пристъп
• Уточняване на тригерите на астматичен пристъп и тяхното избягване
• Предписване на лекарства за дълготраен контрол върху астмата

Прогноза

Астматичния пристъп е едно потенциално животозастрашаващо състояние и като такова може да причини смърт при липса на адекватни мерки и лечение. Различава се от обикновената астма по това, че при пристъп не се препоръчва употребата на инхалатор в домашни условия поради липса на ефект. Вместо това, тези пациенти се хоспитализират като се нуждаят от непрекъснато лечение, за да се подобри тяхното дишане и да се намали рискът от усложнения. Колкото по-рано се потърси медицинска помощ, толкова по-вероятно е повлияването на бронхоспазъма.

Изображения: freepik.com