Астма МКБ J45

Астмата се дефинира като дългосрочно неспецифично, възпалително заболяване на респираторния тракт. Характеризира се с променливи и повтарящи се симптоми, обратима обструкция на въздушния поток и лесно настъпващи спазми на бронхиалната гладка мускулатура. Сред най-характерните симптоми при остър епизод на астма са хрипове, кашлица, стягане в гърдите и задух. В зависимост от тежестта на заболяването, те могат да се появяват няколко пъти на ден или няколко пъти седмично. В зависимост от самия индивид, симптомите на астма могат да се влошат през нощта или при физическо усилие.

Смята се, че астмата се причинява от комбинация от генетични и екологични фактори. Екологичните фактори включват излагане на замърсен въздух и различни алергени. Други потенциални причинители включват лекарства като аспирин и бета-блокери. Диагнозата обикновено се основава на характерните симптоми за заболяването, отговора на терапията с течение на времето и функционално изследване на белите дробове (спирометрия). Астма се класифицира на няколко основни видове основно според честотата на самите симптоми и стойността на форсирания експираторен обем (ФЕО1). Международната класификация на астма включва:

• Лека периодична - симптомите се наблюдават до 2 дни в седмицата и до 2 нощи в месеца
• Лека персистираща - симптомите се наблюдават повече от 2 пъти седмично, но не повече от веднъж в един и същи ден
• Умерена персистираща - симптомите се наблюдават веднъж на ден и повече от една нощ седмично
• Тежка персистираща - симптомите се наблюдават през деня, в повечето дни и често през нощта

Освен това, астмата може да разгледана и като неатопична и атопична, където атопията се отнася до предразположение към развитие на реакция от тип 1 свръхчувствителност. Няма точно конкретно лечение за астмата. При пациентите изборът на подходящо лечение е строго индивидуален и зависи от множество фактори. Общоприето е прилагането на различни лекарствени средства, които имат за цел предотвратяване на обостряне на състоянието. Също така, симптомите могат да бъдат предотвратени чрез избягване на тригерните фактори, като алергени и различни дразнители от заобикалящата среда.

Честота

Астма е едно от най-широко разпространените възпалителни респираторни заболявания, като засяга около 5-10% от световното население или 23,4 души годишно, включително 7 милиона деца. Общият процент на разпространение на бронхоспазъм, предизвикан от физическо натоварване, е 3-10% от общото население, ако се изключат лица, които нямат астма или алергия, но процентът се увеличава драстично, ако пациентите с астма са включени в статистиката. Общо, астмата засяга около 300 милиона души в световен мащаб, което го прави сред водещите по разпространение респираторни заболявания.

В САЩ разпространението на астмата, особено заболеваемостта и смъртността, са много по-високи при чернокожи, отколкото при белите. Това се свързва с факта, че за появата на заболяването основна роля играят различни генетични фактори, които предразполагат към астма. Но заедно с тях, от голямо значение са и факторите на околната среда.

Астмата е заболяване, характерно повече за развитите страни, отколкото за развиващите се, вероятно поради повечето фактори на околната среда. Тенденциите предполагат увеличаване както на разпространението, така и на заболеваемостта от астма, особено при деца на възраст под 6 години. Заболяването обикновено се диагностицира още в детска възраст, като съотношението спрямо момчета и момичета е 2:1. Въпреки това, момчетата са по-склонни да "израснат" самото състояние и симптоми в края на юношеството.

Причини

Етиологията на астмата в повечето случаи е комплексна и в нея са включени комбинации от различни екологични и генетични взаимодействия. Те влияят както върху неговата тежест, така и върху склонността към повлияване от лечението. Смята се, че напоследък повишените нива на астма се дължат на променящата се епигенетика (наследствени фактори, различни от свързаните с ДНК последователността) и променящата се среда на живот. Астмата, която се проявява още в детска възраст, е по-вероятна да бъде причинена от различни генетични влияния, докато появата след 12-годишна възраст основно се дължи на екологичните фактори.

Фактори на околната среда

Много фактори на околната са свързани както с развитието, така и с обострянето на астмата, включително алергени, замърсяване на въздуха и други химични вещества от заобикалящата среда. Пушенето по време на бременност и след раждането е свързано с по-голям риск от симптоми, подобни на астма. Силно замърсеният въздух, високите нива на озон в атмосферата, замърсяването от трафика, са също свързани с развитието на астмата. Над половината от случаите на астма в САЩ са именно диагностицирани в райони с високо ниво на замърсяване на въздуха.

Излагането на летливи органични съединения на закрито също може да причини астма, както и експозицията на формалдехид. Излагането на пестициди също може да се свърже с астма, но все още не е установена причинно-следствена връзка.

Астмата също е свързана и с излагане на вътрешни алергени (в дома). Към тях се отнасят прахови акари, хлебарки, пърхот от животни и плесен. Установено е, че усилията за намаляване на праховите акари са неефективни по отношение на симптомите при чувствителни субекти.

Хигиенна хипотеза

Хигиенната хипотеза се опитва да обясни повишените нива на астма в световен мащаб като пряк и неволен резултат от намалената експозиция по време на детството на непатогенни бактерии и вируси. Предполага се, че намаленото излагане на инфекциозни микроорганизми се дължи отчасти на повишената чистота и намаленият размер на семействата в съвременните общества.

Генетична хипотеза

Като основен рисков фактор за астма се приема фамилната анамнеза за близки и роднини с диагностицирана астма. В генетичната хипотеза се включват множество гени, чрез които може да бъде доказана и обяснена. До края на 2005 г. са доказани 25 гена, които имат пряка връзка с развитието на астма, включително IL10, SPINK5, LTC4S, ADAM33 и др. Много от тези гени са свързани с имунната система и модулирането на възпалителен отговор. Някои от тези гени могат да причинят астма само, когато са комбинирани със специфични експозиции на околната среда. Пример за това е CD14, който може да доведе до астма единствено в присъствието на ендотоксин, който се секретира от бактериални микроорганизми.

Медицинско състояние

Триада от атопична екзема, алергичен ринит и астма, се нарича атопия. Това е може би най-сигурният белег за развитието на астма, а именно анамнеза за атопични заболявания. Заедно с това, астмата се среда много често като придружаващо състояние на някои от следните заболявания:

• Синдром на Чърч-Щраус - еозинофилна грануломатоза с полиангиит
• Уртикария
• Употреба на различни медикаменти - поради наличие на други състояние, приемането на определени лекарствени средства могат да доведат до появата на астма. Сред някои от тези медикаменти са:

1. Бета-блокери
2. НСПВС (Нестероидни противовъзпалителни средства)
3. ACE-инхибитори

Патофизиология

Астмата е резултат от хронично възпаление на проводящата зона на респираторния тракт (най-вече бронхите и бронхиолите). Това възпаление води до частична или пълна, обратима обструкция на дихателните пътища и ограничава въздушния поток, постъпващ в белите дробове. Настъпилата обструкция е с различна продължителност и обикновено е обратима със или без прилагане, на каквото и да е лечение. Понякога настъпилата обструкция може да доведе до структурни и клетъчни промени в бронхиалното дърво.

Характерните за астмата промени са силно повишаване на еозинофилните гранулоцити и удебеляване на ламина ретикуларис (слой от стената на бронхите). Освен еозинофили, във възпалителния процес могат да участват и други компоненти на имунната система, сред които са цитокини, хемокини, хистамин, левкотриени и др.

Симптоми

Протичането на астма е различно при пациентите, като няма точно конкретни симптоми, които са характерни само за това състояние. При голяма част от пациентите първата индикация за астма, може да не е остър епизод. Протичането дори може да бъде дискретно с различни неспецифични симптоми. Самото клинично протичане на астмата основно зависи от самия и вид. Най-често срещаният тип е бронхиалната астма, засягаща бронхиалното дърво и водеща до неспецифично възпаление и бронхоконстрикция (свиване на гладката мускулатура на бронхите). Сред най-честите симптоми на астма са:

• Хрипове - представляват свистящ звук, произведен от турбуленцията на въздушната струя. В най-леките форми на астма, хриповете се чуват само и единствено на края на издишването. При по-тежък астматичен епизод, хриповете обхващат, както и инспираторната и експираторната фаза на дишането. По време на най-тежкия епизод хриповете могат да отсъстват поради сериозното ограничение на въздушния поток, свързано със стесняване на дихателните пътища и умората на дихателната мускулатура. Астмата може да възникне без хрипове, когато запушването обхваща предимно малките дихателни пътища. В този случаи хриповете не са задължителна находка за диагностициране на заболяването.
• Кашлица - кашлицата може да бъде единствен симптом на астма, особено когато е предизвикана от някаква физическа дейност. Обикновено кашлицата е непродуктивна и непароксизмална. При голяма част от пациентите, кашлицата се проявява особено нощно време. Децата с нощна астма са склонни да кашлят след полунощ и в ранните сутрешни часове.
• Болка и стягане в гърдите
• Задух
• Тревожност и паника
• Умора
• Трудност при говорене

Диагноза

Според СЗО (Световна здравна организация) астма се определя като хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, в което играят роля множество клетъчни елементи. Хроничното възпаление в свързано със свръхчувствителност на дихателните пътища, което води до повтарящи се епизоди на хрипове, задух, стягане в гърдите, особено през нощта или рано сутрин. Тези епизоди обикновено са свързани с широко разпространена, но променлива обструкция на въздушния поток, която е обратима.

Понастоящем няма точен тест за диагностициране на астма, като основно се разчита на проявените симптоми и клиничното протичане. Астма може да се подозира при повтарящи се епизоди на хрипове и кашлица, придружени със затруднено дишане. Тези симптоми обикновено се влошават при физическо усилие, вирусни инфекции, алергени или замърсяване на въздуха. За потвърждаване на диагнозата се използва спирометрия.

Спирометрия

Представлява функционално изследване на белите дробове, чрез което може да се докаже астмата като заболяване. Това е най-подходящото изследване за диагностициране на астма, макар че не може да приложи при деца под 6-годишна възраст. За основна оценка се използва форсираният експираторен обем (ФЕО1). Неговите стойности се измерват в проценти, като с него също може да се определи и тежестта на самото заболяване. За диагностицирането основно се гледа ФЕО1 при пациенти, на които е приложен салбутамол (бета2-агонист, бронходилататор). При пациенти с астма, след прилагане на бронходилататор, значително се увеличава процента на стойността на ФЕО1.

Измерването на ВК (витален капацитет) на белите дробове, обикновено служи за разграничаване на ХОББ (хронична обструктивна белодробна болест) и бронхиална астма. Спирометрията е добре да се прилага на всеки една или две години, за да се проследи контрола върху самото състояние.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на астма е широка и обхваща множество заболявания, сред които са:

• Бронхиектазна болест
• ХОББ
• Кистозна фиброза (Муковисцидоза)
• Аспирация на чуждо тяло
• Пневмония
• Трахеомалация
• Дисфункция на гласните струни

Лечение

Засега няма точно конкретно лечение за астма. То се определя от няколко основни фактора, сред които са:

• общо състояние на пациент
• тежест на астмата
• първи или пореден пристъп
• повлияване от определени медикаменти

Сред най-ефективните мерки, които могат да се предприемат за астмата, е определянето и конкретизирането на свръхчувствителността на пациента и кои са тригерните фактори, като например цигарен дим, домашни любимци и др. Ако избягването на ежедневните фактори, определени като тригерни не дава никакъв ефект, то тогава се препоръчват определени групи лекарствени средства, които имат за цел по-благоприятното протичане на заболяването.

Промяна в начина на живот

Както вече споменахме, избягването на тригерните фактори е ключов компонент за подобряване на контрола на астмата и предотвратяване на последващи обостряния. Сред тези фактори, най-често срещани са цигарен дим, аспирин, замърсен въздух, домашни любимци, бета-блокери, различни храни и др. Също така, е известно, че цигареният дим води до намаляване на ефективността на кортикостероидите. Ограничаването на тютюнопушенето значително води до намаляване на броя на хората, хоспитализирани за астма. Различни упражнения и физическа активност също могат да бъдат от ползва при пациенти с астма.

Медикаментозно лечение

Лекарствените средства, които най-често се използват при пациенти с астма се разделят на две основни групи.

Бързодействащи лекарствени средства

Като първо средство на избор при пациенти с астма са бързодействащите бета2-агонисти (SABA). Те се препоръчват при пациенти с по-леко протичаща астма и обостряне на тяхното състояние, най-вече при физическо усилие.
Друга група често прилагани медикаменти са антихолинергичните бронходилататори, които в комбинация със SABA, се използват за контролиране на по-тежки случаи на астма и предотвратяват хоспитализации.

Лекарства за дългосрочен контрол

За дългосрочно лечение се използват лекарствени средства, известни като кортикостероиди. Те обикновено се прилагат в инхалаторна форма, като схемите за тяхното приложение се правят строго индивидуално от лекар-пулмолог. При деца се избягва тяхното приложение, защото могат да доведат до различни странични ефекти. Други медикаменти от тази група са бавнодействащите бета2-агонисти (LABA).

Антилевкотриените също са група лекарства, средство на избор за дългосрочен контрол на астма, като могат да се прилагат и при юноши. Друга алтернатива са стабилизаторите на мастните клетки, които не се прилагат толкова често.

Превенция

Доказателствата за ефективността на мерките за предотвратяване на развитието на астма са слаби. СЗО (Световната здравна организация) препоръчва намаляване на рисковите фактори като тютюнев дим, замърсяване на въздуха, химически дразнители, включително парфюми, и броя на инфекциите на долните дихателни пътища. Ранното излагане на домашни любимци според доста литературни източници има благоприятен ефект върху имунната система на децата и може да служи като превантивен метод за развитието на астма.

Прогноза

Прогнозата на астма обикновено е добра, особено за деца с леко протичаща астма. Според данните смъртността значително е намаляла през последните десетилетия, което вероятно се дължи на факта, че все повече пациенти се подлагат на постоянен контрол и адекватно лечение. Някои епидемиологични данни сочат, че половината от децата, диагностицирани като по-малки с бронхиална астма, след десетилетие един вид "израстват" самото състояние и не се наблюдават каквито и да е клинични данни за заболяването. Ранното лечение с кортикостероиди предотвратява прогресивната загуба на белодробна функция, въпреки че при тях се установяват много странични ефекти.

» Още информация по темата можете да намерите в: Астма

Изображения: freepik.com