Съдова деменция МКБ F01

Съдовата деменция е втората най-често срещана форма на деменция след болестта на Алцхаймер. Тя не е самостоятелно заболяване, а група от синдроми, свързани с различни съдови увреждания. Деменцията е състояние, при което се губи вече придобит интелект. Пациентите, които са прекарали инсулт, са с повишен риск от съдова деменция. През 1974 г. Hachinski наложи терминът "мултиинфарктна деменция". По-късно, заедно с Bowler, въвеждат нов термин — съдова когнитивна недостатъчност. Все по-голям брой специалисти предпочитат термина "съдово когнитивно увреждане (VCI)" пред "съдова деменция", защото смятат, че по-добре изразява концепцията, че промените в мисленето могат да варират от леко до тежко.

В Европа васкуларната (съдова) деменция и смесената деменция представляват приблизително 20% и 40% от случаите. Честотата на разпространение на деменция е 9 пъти по-висока при пациенти, които са прекарали инсулт, отколкото при здравите. Една година след инсулта, 25% от пациентите развиват деменция. В рамките на 4 години след инсулт относителният риск от деменция е 5,5%. Преобладаването на съдовата деменция е по-често при мъжете, отколкото при жените. Приема на прекомерни количества алкохол е най-силният рисков фактор за деменция, според анализ, включващ 30 милиона души във Франция. Данните от проучването показват, че рискът е трикратно повишен и повече от половината хора с ранна деменция имат история на алкохолни злоупотреби. От 57 000 пациенти, които са развили деменция под 65-годишна възраст, 57% са имали анамнеза за употреба на алкохол (66% от мъжете и 37% от жените).

Недостатъчният кръвен поток може да увреди и в крайна сметка да убие клетките в тялото. Мозъкът има една от най-богатите мрежи от кръвоносни съдове и е особено уязвим. При васкуларната деменция, промените в мисловната дейност понякога се появяват внезапно след инсулти, които блокират главните мозъчни кръвоносни съдове. При пациентите с деменция, които са прекарали инсулт, увеличаването на смъртността е значително. Петгодишната честота на преживяемост е 39% за пациентите с васкуларна деменция в сравнение със 75% за тази, отговарящи на възрастта.

Няколко скорошни проучвания предполагат, че рискът от развитие на болестта на Алцхаймер се увеличава, когато пациентът е изложен на съдови рискови фактори като хипертония, захарен диабет и тютюнопушене, които обикновено са свързани и с цереброваскуларно заболяване и съдова деменция. Последните данни показват, че съдовите процеси и при двете заболявания могат взаимно да се предизвикат. Аполипопротеин Е играе роля при болестта на Алцхаймер и съдовата деменция.

Съдовата деменция основно се дели на кортикална (корова) и субкортикална (подкорова). Неврокогнитивните разстройства биват леки и тежки, в зависимост на това дали пречат или не на самостоятелността в ежедневните дейности. Те биват:

• леко разстройство на когнитивността
• мултиинфарктна деменция
• васкуларна деменция, дължаща се на един инфаркт
• васкуларна деменция, причинена от лакунарна (кухинна) лезия
• васкуларна деменция, поради хеморагична (от кръвоизлив) лезия
• болест на Binswanger
• субкортикална (подкорова) съдова деменция
• смесена (комбинация от Алцхаймер и съдова деменция)

Съдовите заболявания предизвикват фокални (огнищни) или дифузни (разширени) поражения върху мозъка и когнитивните функции. Фокалните се наблюдават вторично при тромботични или емболични васкуларни оклузии (непроходимост на съдовете). Областите на мозъка, свързани с когнитивния спад, са бялото мозъчно вещество на полукълбата и в дълбочина — ядрата. Хипертонията е основната причина за дифузно засягане. Също така при много пациенти се наблюдават едновременно фокални и дифузни. Трите най-често срещани механизми на васкуларна деменция са множество кортикални инфаркти, голям единичен инфаркт и болест на малките съдове. Повече за анатомия на мозъка може да се прочете в статията:

• главен мозък (encephalus)

Симптомите на съдовата деменция могат да варират в широки граници, в зависимост от тежестта на увреждането на кръвоносните съдове и засегнатата част от мозъка. Загубата на паметта може да бъде или да не бъде водещ симптом, в зависимост от конкретните области на мозъка, където кръвният поток е намален. Симптомите може да са силно изразени, когато се случват скоро след сериозен инсулт. Внезапните промени в мисленето и възприемането след инсулт включват:

1. Объркване.
2. Дезориентация.
3. Проблем с говоренето или разбирането на речта.
4. Понякога човек с васкуларна деменция силно вярва в неща, които не са истина (заблуди) или по-рядко в такива, които всъщност не съществуват (халюцинации).

Тези промени могат да се проявят едновременно с познатите симптоми на инсулт, като внезапно главоболие, затруднено ходене или изтръпване, парализа на едната страна на лицето или тялото. Когато причината са микроинсулти, то нарушението на мисловния процес се случва постепенно, защото се получава натрупване. Сред симптомите се включват още затруднено планиране и преценка, неконтролируем смях и плач, намаляване способността за съсредоточаване на вниманието, затруднено участие в социални ситуации и трудност при намирането на правилните думи.

При пациенти в старческа възраст може да се наблюдава слабо нарушение на когнитивността. Тя се свързва със спад, който е по-лош от очакваното за възрастовото и интелектуално ниво на болния, но резултатите не отговарят на критериите за деменция. Тези хора имат явни прояви на проблеми с паметта, но техните ежедневни функционални умения за живот са в нормални граници. При мултиинфарктната деменция комбинираните ефекти на различните поразени места, също предизвикват когнитивен спад.

При съдова деменция с единичен инфаркт, различни области в мозъка могат да бъдат засегнати, което води до значително увреждане на познанието. Това може да се наблюдава при случаи на предходен инфаркт на мозъчната артерия (a. cerebri), инфаркт на париеталния дял (теменен), таламичен инфаркт (структура в междинния мозък) и инфаркт на мозъчната извивка (girus precentralis).

Малката болест на съдовете засяга всички малки съдове на мозъка, при което се развиват два основни синдрома — болест на Binswanger и лакунарен инсулт. Малката болест на съдовете води до промени в артериалната стена, разширяване на пространствата на Virchow-Robin и глиоза (увреждане на глиални клетки — астроцити, олигодендроцити, микроглиоцити, швантови клетки, сателитни клетки, епендимоцити).

Лакунарната болест се дължи на оклузии на малки кръвоносни съдове и води до лезии в мозъчния паренхим вследствие на запушване на артериални клончета. Те се срещат по-често във вътрешната капсула (capsula interna), дълбоко сивите ядра и бялото вещество.

Болестта на Binswanger (известна също като подкорова левкоенцефалопатия) е прогресивно неврологично заболяване, причинено от атеросклероза и тромбоемболизъм (образуване на кръвни съсиреци), запушващи кръвоносните съдове, които кръвоснабдяват бялата материя и дълбоките структури на мозъка. При болестта на Binswanger се наблюдават промени в малките артерии и некроза на по-големите съдове в мозъка. Повечето пациенти получават прогресивна загуба на памет и интелектуални способности (деменция), необичайно бавен, нестабилен тип на ходене. Поради съдовата си етиология симптомите и физическите находки, свързани с болестта на Binswanger, могат внезапно да се влошат поради инсулт, да се стабилизират и след това да се подобрят за кратко време, но цялостното състояние на пациента не се променя, тъй като засягането на кръвоносните съдове все повече се увеличава.

Смесена деменция се диагностицира лесно, когато пациентите имат данни за Алцхаймерова деменция и цереброваскуларно заболяване, или клинично, или на базата на неврохимично доказателство за исхемични (от обезкървяване) увреждания. Нарастващите данни показват, че съдовата деменция и деменцията от Алцхаймер често съществуват съвместно, особено при по-възрастни пациенти с деменция. Проучванията, в резултат на аутопсия, показват връзка между болестта на Алцхаймер и съдовата непроходимост.

Прави се скрининг с кратки тестове за оценка на паметта, мисленето и разсъжденията, на хора, изложени на висок риск за заболяването, включен е неврологичен преглед в офиса, оценяващ функцията на нервите и рефлексите, движение, координация, баланс и сетива. Изследват се още:

• оценка на симптомите — например дали са типични или не за съдова деменция;
• пълна медицинска история — анамнеза за инсулт, травма, високо кръвно налягане;
• оценка на умствените способности — включва редица задачи и въпроси;
• електроенцефалограма (ЕЕГ) — изследването измерва електрическата активност в мозъка;
• сканиране на мозъка — ядрено-магнитен резонанс (ЯМР),компютърна томография (КТ), а за отдиференциране на Алцхаймер и съдовата деменция, много показателна е томографията с фотонни емисии (SPECT).

Изследването на причините за смърт при пациенти с деменция, показва, че заболяванията на кръвоносната система (напр. исхемична болест на сърцето) са най-честата причина за смърт при васкуларна деменция, последвана от заболявания на дихателната система (например пневмония).
Медицинските грижи към съдова деменция са в предотвратяването на нов инсулт. Това включва контролиране на главните съдови рискови фактори. Установено е, че аспиринът забавя прогресията на съдовата деменция. Цели се също така предотвратяване на по-нататъшно влошаване на съдовата деменция чрез лечение на основното заболяване като хипертония (високо кръвно налягане), хиперлипидемия и захарен диабет. Увеличават се доказателствата за участието на холинергичната система в съдовата деменция, подобно на Алцхаймерова деменция. Въпреки това, досега не са одобрени холинестеразни инхибитори за лечение на съдова деменция, въпреки положителните резултати при клинични проучвания с това лекарство.

В диетата се препоръчва избягването на прием на мазни меса, докато рибата е препоръчителна. Ниските нива на фолат, виамин В6 и витамин В12 са свързани с повишени нива на хомоцистеин, който е рисков фактор за инсулт. Болните с васкуларна деменция, стават по-зависими от членовете на семейството за помощ при ежедневни дейности поради физически и поведенчески промени към деградиране. Практически стратегии за управление на симптомите на съдова деменция включват:

• За проблеми с паметта — създаване на списъци, записки и бележки;
• За когнитивни симптоми — работа с логопед, игри с карти, пъзели и кръстословици;
• Съществуват и компютърни програми, които изострят мозъчната функция.

Съдова деменция е заболяване, което протича със стъпаловидна прогресия. Въпреки многобройните опити за лечение, обикновено се стига до изразен личностен упадък, който нарушава нормалното професионално и социално функциониране на болния. В някои случаи заболяването прогресира изключително бавно и без силно изразени симптоми. В тези случаи заболелите дълго време водят пълноценен начин на живот.