Клинична патология при захарен диабет

Захарният диабет (Diabetes mellitus), представлява хронично заболяване, проявено като комплексно нарушение на въглехидратната, мастната и белтъчната обмяна вследствие на абсолютна или относителна инсулинова недостатъчност.

Най-често заболяването засяга лица на възраст между 40-60 години, като се засягат еднакво и двата пола. В около 90% от болните захарният диабет е наследствен, генетично обусловен. Генетичните фактори са свързани с някои антигени от системата на главния комплекс на тъканната съвместимост, които са локализирани в шеста хромозома.

Захарният диабет се класифицира в четири широки категории: тип 1, тип 2, гестационен диабет и други специфични видове. Другите специфични видове са колекция от няколко десетки отделни причини. Диабетът е по-променлива болест, отколкото някога е смятала, и хората могат да имат комбинации от форми. Терминът "диабет", без квалификация, обикновено се отнася до захарен диабет.

Вторичният или придобит диабет е свързан с хронично обструктивен панкреатит, тумори, хемохроматоза, заболявания на други жлези с вътрешна секреция.

Съществуват два основни типа захарен диабет тип 1 и тип 2 с тяхната клинична значимост, а друг тип диабет е гестационен захарен диабет:

• Тип 1 е резултат от неспособността на панкреаса да произвежда достатъчно инсулин. Тази форма е била преди известна като "инсулинозависим захарен диабет" или "младежки диабет". Причината е неизвестна.
• Тип 2 започва с инсулинова резистентност, състояние, при което клетките не реагират правилно на инсулина. Тъй като болестта прогресира, може да се развие и липса на инсулин. Тази форма е била наричана по-рано като "неинсулинозависим захарен диабет" или "диабет при възрастни". Най-честата причина е прекомерното телесно тегло и недостатъчното физическо натоварване.
• Гестационният диабет е третата основна форма и се проявява, когато бременни жени без предишна диагноза развиват високи нива на кръвната захар.

Инсулинът е основният хормон, който регулира поглъщането на глюкоза от кръвта в повечето клетки на тялото, особено черния дроб, мастната тъкан и мускулите, с изключение на гладкия мускул, при който инсулинът действа чрез IGF-1. Следователно, дефицитът на инсулин или нечувствителността на неговите рецептори играят централна роля в патогенезата на всички форми на захарен диабет.

Тялото получава глюкоза от три основни източника:

• чревната абсорбция на храната
• разграждането на гликоген, формата за съхранение на глюкоза, открита в черния дроб
• глюконеогенезата, генерирането на глюкоза от не-въглехидратни субстрати в организма

Инсулинът играе ключова роля при балансирането на нивата на глюкозата в организма. Инсулинът може да инхибира разграждането на гликоген или процеса на глюконеогенеза, може да стимулира транспортирането на глюкоза в мастните и мускулните клетки и може да стимулира съхранението на глюкоза под формата на гликоген.

Инсулинът се освобождава в кръвта от бета-клетки, намиращи се в островите на Лангерханс в панкреаса, в отговор на покачващите се нива на кръвната захар, обикновено след хранене. Инсулинът се използва от около две трети от клетките на организма, за да абсорбира глюкозата от кръвта за използване като гориво, за превръщане в други необходими молекули или за съхранение. По-ниските нива на глюкозата водят до понижено освобождаване на инсулин от бета-клетките и в разграждането на гликоген до глюкоза. Този процес се контролира предимно от хормона глюкагон, който действа обратно на инсулин.

Ако количеството на наличния инсулин е недостатъчно или ако клетките реагират слабо на ефектите на инсулина (инсулинова чувствителност или инсулинова резистентност) или ако самият инсулин е дефектен, тогава глюкозата няма да се абсорбира правилно от клетките на тялото, които го изискват, и няма да се съхранява по подходящ начин в черния дроб и мускулите. Нетният ефект е постоянно високи нива на кръвна захар, слаб протеинов синтез и други метаболитни разстройства, като ацидоза.

Когато концентрацията на глюкоза в кръвта остане висока с течение на времето, бъбреците ще достигнат прага на реабсорбция и глюкозата ще се екскретира в урината (гликозурия). Това увеличава осмотичното налягане на урината и потиска реабсорбцията на водата от бъбреците, което води до повишено производство на урина (полиурия) и повишена загуба на течност. Изгубеният кръвен обем ще бъде заменен осмотично от водата, държана в клетките на тялото и други отделения на тялото, което води до дехидратация и повишена жажда (полидипсия).

Макроскопски панкреасът може да бъде атрофичен с намален обем и маса. У възрастни починали болни често се наблюдава разрастване на мастна и съединителна тъкан в интерстициума - липоматоза и фиброза.

Микроскопски измененията на островния апарат претърпяват и известна еволюция в зависимост от продължителността на захарния диабет. Количеството на Лангерхансовите острови е редуцирано. Някои от тях са атрофични и хиалинизирани, а около други се наблюдава концетрично разраснала колагенна тъкан. Откриват се само единични, големи с увеличени размери острови в състояние на компенсаторна хипертрофия. В зависимост от продължителността на заболяването, у болни със захарен диабет тип I се наблюдава се намаляване на количеството на B клетките, докато А и D клетките са непроменено или дори увеличено количество (фигура 1). Понякога в цитоплазмата на B-клетките се отбелязват дистрофични промени със загуба на гранулациите и последваща атрофия.

На фигура 2 се вижда остров на Лангерханс, който показва розово хиалинизиране (с отлагане на амилоид) в много от островните клетки. Тази промяна е обичайна при островите на пациенти със захарен диабет тип II. Този амилоид съдържа протеинови производни на амилин или островен амилоиден полипептид. Амилин се секретира в малки количества едновременно с инсулин и забавя скоростта на повишаване на глюкозата в кръвта.

Има достатъчна функция на бета-клетките с диабет тип 2 за предотвратяване на кетоацидоза. Глюкозата в кръвта обаче може да се повиши заедно с дехидратацията, за да се получи усложнение на хиперосмоларната кома, което се установява с резултатите от урината.

Най-честите и най-тежките усложнения при продължително протичащ диабет, са локализирани в съдовата система. Развива се микро- и макроангиопатия.

Усложнения, които могат да се наблюдават при захарен диабет са атеросклероза при около 75% от болните, която се развива рано и има по-тежка еволюция. Локализира се в артерии от еластичен и еластично мускулен тип, най-вече коронарните, мозъчните артерии и артериите на долните крайници.

Диабетната микроангиопатия засяга микроциркулацията на бъбреците, ретината, нервната система и други. Наблюдава се при 50% от диабетиците. Най-голяма диагностични значение има ангиопатията в ретината. В началото се развиват разширяване и нагъване на капилярите, а във вените се проявяват микроаневризми. Често в ретината се установяват кръвоизливи.

В бъбреците микроангиопатията се развива в гломерулните капиляри и се среща различна форма: дифузна, нодуларна и смесена. Често у диабетиците се открива хроничен пиелонефрит, който понякога е съчетан с некроза на папилите. Некротичният папилит е рядка форма на пиелонефрита, характеризиращ се с исхемична некроза на бъбречните папили и тромбоза на вените, на фона на бързо протичаща инфекция.

Най-честите усложнения при захарен диабет са свързани с макро и микроангиопатиите: инфаркт на миокарда, мозъчен инсулт, гангрена на долните крайници, хронична бъбречна недостатъчност. Последната може да се дължи на гломерулосклероза, така и на пиелонефрит. Тежко усложнение е диабетната кома, която може да доведе до смърт и неправилно или несвоевременно лечение. Смърт може да настъпи и от сепсис, пневмония или друг тежък инфекциозен процес.