Смесена корова и подкорова съдова деменция МКБ F01.3

Деменцията се определя като състояние със загуба на придобит във времето интелект, изразен със спад във функциите мисъл, памет, реч, личност или емоционално състояние, с или без известна причина. Засяга обикновено възрастни над 60 години, но е възможно да се прояви и по-рано. Вероятността да бъде диагностицирана до 70 години е 12:1000, до 80 години е 55:1000. Най-честата проява е невъзможност за запомняне на скорошни събития, например забравяне на имена или разговори. Деменцията се отличава от други разстройства, като например умствена изостаналост, делириум, афазия и амнезия. Продължителността на деменцията я отличава от остри състояния на объркване или делириум, в които обикновено е кратка - няколко часа или дни.

Лица с данни за мозъчно-съдова патология имат девет пъти по висок риск за развитие на деменция, отколкото останалите. Ролята на артериалната хипертония е значителна. Други рискови фактори за развитието на съдова деменция са напреднала възраст, хиперхолестеролемия, захарен диабет, сърдечно-съдови заболявания и други.

Съдовата деменция всъщност представлява обединяващо понятие, което включва група деменции с общ патогенетичен момент - мозъчно увреждане от съдов произход. При съдовата деменция може да бъде засегната както мозъчната кора, така и подкорието. През 1983 г. Benson и Cummings описват отличителните характеристики на смесена корова и подкорова съдова деменция:

• Корова — афазия с нормална скорост на речта, трудно запомняне на нова информация, акалкулия (затруднение при елементарни математически сметки), лоша преценка и нарушено абстрактно мислене, незаинтересованост, движенията са запазени до късната фаза на развитие. Такива болести са Алцхаймер и болестта на Пик.
• Подкорова — липсват нарушения като афазия, но скоростта на изказ е забавена, разсеяни са, когнитивните функции са забавени, в депресивни състояния, мускулатурата е ригидна (стегната), с тремор на крайниците, забавени движения. Подкоровата съдова деменция е представена в деменцията на СПИН комплекс, болест на Хънтингтън, Паркинсон и Уилсън.

Корова съдова деменция

Болест на Alzheimer
Това заболяване е най-честата причина за сериозен когнитивен спад при възрастните. Честотата на поява на болестта на Алцхаймер обикновено се увеличава с възрастта, най-рано обикновено е след 40-годишна възраст, това е т.нар. ранно начало. Клиничната прогресия на тежестта е различна, както и симптоматиката. Някои пациенти поддържат леко дементно състояние в продължение на години. В даден момент се влошават, това е необратимо състояние. Засяга се все по-голяма част от кортикалната област. Протича в три основни фази:

1. Фаза на забравяне — трудност при запомняне на имена, лекарства, объркване при отговор, леко увреждане на когнитивните функции (изчисления), самоинициативата намаля, отказват да се социализират.
2. Фаза на объркване — интелектуалните функции продължават да намаляват, способността да разбират речта започва да се нарушава, както краткосрочната, в допълнение и дългосрочната памет, така и ориентация за време и място.
3. Фаза на деменция — болните могат да се загубят на познато място, не поддържат лична хигиена, не разпознават близки.

Болест на Pick
Тя е вид деменция, подобна на болестта на Алцхаймер, но много по-рядко срещана. Тя засяга части от мозъка, които контролират емоциите, поведението, личността и езика. Това е вид нарушение, известно като фронтотемпорална деменция или фронтотемпорална лобарна дегенерация. Мозъкът използва транспортна система като доставя нуждите на хранителните вещества. Тази система е съставена от протеини, наричани тау протеини. При болните от болестта на Пик, тау протеините не работят така, както трябва. Наблюдава се по-голямо количество от тях в мозъка, отколкото при други хора. Симптоматично, болните са агресивни към другите, незаинтересовани от ежедневните дейности, драстични промени в настроението, нарушено усещане към топлината, взимат прибързани решения или повтарят действията си отново и отново.

Подкорова съдова деменция

Болест на Wilson
Тя е спомената за първи път през 1912 г., нейният откривател е изучавал симптоматиката на разстройство, носещо неговото име днес. Пациентите, които той изследва се разделят на две групи — първите демонстрират дълбока апатия, липса на спонтанност и детско поведение, докато вторите се характеризират по-скоро с манийни симптоми, дори на шизофренични психози. Като общо забавят говора и имат проблеми с концентрацията.

СПИН
Причинява се от HIV вирусът. Показани са неврологични доказателства, че той засяга подкоровите участъци на мозъка, причинява дегенерация и атрофия на сивото вещество. Пред 1984 г. Britton изследва невропсихологичните промени при СПИН. Той описва случай на млад мъж, който първоначално е диагностициран с остра шизофрения. Симптоматично претърпява промяна на личността, губи работата си, изолира се от социалния живот, с параноични виждания. След като е бил хоспитализиран, за шест седмици се поставя диагноза СПИН. По онова време не е било доказано, че вирусът засяга личността по такъв начин. Понякога дементните симптоми могат да бъдат най-ранната проява на това заболяване. За забавяне на дементния процес се прилага Zidovudine. Той в известна степен спира репликацията на вируса, по този начин увеличава продължителността на живота, подобрява неврологичнито и невропсихологичното функциониране. Тъй като преминава кръвно-мозъчната бариера, при някои пациенти може да предотврати деменцията на СПИН. До този извод стигат Britton, Miller и Jubelt през 1989 г.

Болест на Huntington
Генетично заболяване, което причинява прогресивен разпад на нервните клетки в мозъка. Това влошава физическите и умствени способности на болния, до момента няма открито лечение. Всяко дете, на болен родител, има 50% вероятност да унаследи заболяването. Симптомите обикновено се появяват на възраст между 30 и 50 години. Влошават се за период от 10 — 25 г. Цялостното състояние на организма отслабва и болният се поддава на пневмонии, сърдечна недостатъчност или друг вид усложнения. Включват се личностни промени, както и в настроението, депресия, забавена и нарушена преценка, неволеви движения (хорея), неясна реч, затруднено преглъщане и значителна загуба на тегло.

Болест на Parkinson
Болестта на Паркинсон е прогресиращо нарушение на нервната система, което главно засяга движенията на болния. Симптомите започват постепенно, понякога с леко забележим тремор на едната ръка. Треморът (треперене) е често срещан, заболяването често причинява скованост или забавяне на движението. В ранните стадии на болестта на Паркинсон ръцете могат да не се движат при ходене. Речта става неясна. Симптомите на болестта на Паркинсон се влошават с напредването на състоянието с течение на времето. Въпреки че болестта на Паркинсон не може да бъде излекувана, лекарствата могат значително да подобрят симптомите.

Депресията е една от основните характеристики на подкорова деменция. Обикновено се предхожда от неврологични, токсични или метаболитни състояния.

1. При първата, ранна фаза, пациентите се оплакват от леки проблеми с паметта, забравят по-често от преди, което им прави впечатление. Трудно се концентрират, мисълта им е забавена. Невропсихологичното изследване показва леки увреждания. Пациентите изпълняват работата си добре, самостоятелността им е запазена, ходят без да се изисква помощ от друг.
2. При втората, умерена фаза, намаляването на когнитивните функции продължава, характеризира се с по-сериозни паметови нарушения, скоростта на мисълта е забавена. На този етап, невропсихологичното изследване показва умерено увреждане. Въпреки, че са в състояние да изпълняват основните ежедневни дейности, самообслужват се, те не могат да работят. Възможно е да се нуждаят от помощ или опора при някои движения.
3. При третата, тежка фаза, пациентите проявяват тежка форма на интелектуални нарушения, проявяваща се в неспособност за следене на новинарските събития, поддържане на задълбочен разговор, значително забавяне на цялостната личност. При невропсихологичните тестове, те демонстрират тежък дефицит, неспособни са да се разхождат сами, без помощ, ръцете са бавни, тромави.
4. При четвърта фаза, крайният етап, най-забележителна характеристика е тежкият, глобален когнитивен дефицит, объркване, дезориентация, понякога състояния, подобни на кома, елементарно ниво на интелектуално и социално разбиране при невропсихологичните тестове. Включват се проблеми при концентрацията, халюцинации, промени на вкуса и миризмата, грандиозни заблуди, тежък паметов дефицит. Пациентите обикновено не могат да се грижат сами за себе си, дори и задачи като хранене и обличане. В един момент са мълчаливи, след това стават разтревожени. Понякога с потрепвания на горните крайници, на този етап могат да се проявят и припадъци, уринарна и фекална инконтиненция.

Хистопатологичните доклади на пациенти с корова деменция са различни от пациентите с подкорова. За първите са показани характерни плаки и възли, открити в мозъчната кора. Cummings и Benson отбелязват, че клинично характеристиката между двата типа деменция силно контрастират. Могат да се направят следните заключения:

Пациенти с корова деменция ще получат по-малък коефициент на памет по скалата на Wechsler, отколкото тези със субкортикална. Тази скала е създадена, за да измерва различните функции на паметта. Прилага се при хора между 16 и 90 години.

Пациенти с корова деменция ще получат по-голям брой точки (отнема им повече минути за изпълняване на задачата) в тестове за пространствено мислене, последователност, гъвкавост, отколкото пациенти с подкорова деменция.

Пациенти с кортикална деменция, получават по-ниска оценка за депресивни състояния, отколкото другият вид, при които е характерна дори.

Използват се тестове, които демонстрират увреждането на паметта, като от пациента се изисква научи нов материал или да си спомни скоро научени факти. Скалата за оценка паметта на Wechsler е създадена пред 1945 г. Тя включва следните раздели:

• логическа памет — тя се оценява чрез четене на две кратки истории, веднага след това се изисква от пациента да разкаже какво си спомня от нея;
• визуална памет — представят се чрез показване на три карти, изобразяващи прости геометрични фигури, след всяка пациентът трябва да нарисува това, което си спомня;

Съществува втори тест, наречен преразглеждане по Russell. Той измерва краткосрочната памет. За него, 30 минути след като болният е преминал Wechsler, се изисква отново да повтори историите и да нарисува фигурите.

Друг вид изследване е т. нар. ТМТ. Оценява способността за визуална преценка, последователност, внимание и концентрация. Подобен е на играта за "свързване на точки". В първата му част, изследваният трябва да свърже последователно цифрите от 1 до 25, които са разпръснати на случаен принцип. Във втората - от него се изисква да свърже цифрите от 1 до 13 със съответните букви от азбуката. Например 1 - А, 2 - Б, 3 - В и т.н. Резултатът се изчислява от времето, което е отнело за извършване на теста. ТМТ е отличен скрининг за откриване на деменция.

Диагнозата на заболяването не се различава съществено от останалите видове съдова деменция. Голяма информативна стойност за диагностика на смесена корова и подкорова деменция има ядрено-магнитният резонанс.

Лечението на заболяването се състои в прилагането на медикаменти, подобряващи кръвообращението.