Първична яйчникова недостатъчност МКБ E28.3

› Какво представлява

› Причини

› Патогенеза

› Клинична проява

› Намалени нива на естрогени

› Преждевременна менопауза

› Резистентен овариален синдром

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение

Какво представлява?

Яйчниците функционират едновременно като репродуктивен и ендокринен орган. Нормалният менструален цикъл е белег на здрава яйчникова функция през репродуктивния период. Всеки месец под влияние на хормонални и яйчникови промени се развива и освобождава зрял ооцит, готов за оплождане. Нарушенията в този процес могат да доведат до ановулация и яйчникова недостатъчност. Напредването на възрастта се свързва с намаляване броя на яйчниковите фоликули, нарушения в менструацията, яйчников хормонален дефицит, ановулация, намален фертилитет и накрая необратимо спиране на менструацията, известно като менопауза, което се случва на средна възраст около 50 години.

Яйчниковата недостатъчност се разделя на:

• първична
• вторична
• третична

Като първична се определя яйчниковата недостатъчност, когато яйчникът спира да функционира нормално в отговор на съответна гонадотропинова стимулация от хипоталамуса и хипофизата. Вторична е яйчниковата недостатъчност, когато хипофизата престане да осъществява адекватна гонадотропинова стимулация. При третичната смущенията са в хипоталамуса или в други структури от ЦНС. Първичната яйчникова недостатъчност се характеризира с аменорея, хипоестрогения, повишени серумни нива на гонадотропин при жени на възраст под 40 години. Въпреки че се използват като синоними, първичната овариална недостатъчност и менопаузата не са еквивалентни състояния.

Първичната яйчникова недостатъчност е дефицит във функционирането на яйчника като репродуктивен и ендокринен орган и включва:

• намалени естрогени
• преждевременна менопауза
• резистентен овариален синдром

Причини

Причината за първична яйчникова недостатъчност в много от случаите остава неизвестна. Тя може да бъде:

• генетични заболявания като синдром на Turner или синдром на Чупливата Х хромозома
• малък брой овариални фоликули
• автоимунни заболявания, тиреоидити, болест на Addison
• химио- и лъчетерапия
• метаболитни нарушения
• токсини като цигарен дим, химикали и пестициди.

Патогенеза

Първичната яйчникова недостатъчност може да се раздели на индуцирана (ятрогенна) и спонтанна. Патогенезата на спонтанната първична яйчникова недостатъчност се осъществява по два механизма - изчерпване на фоликулите и фоликулна дисфункция.

• Изчерпване на фоликулите - присъствието на нормален брой фоликули в яйчниците (300 000-400 000 в началото на пубертета) е от съществено значение за нормалната периодична овулация. Различни патологични състояния, които намаляват броя на фоликулите водят до нарушения в процеса на техния растеж и овулация. Липсата на развиващи се фоликули води до намалени нива на естрадиол и инхибин и повишено серумно ниво на FSH и LH. Понякога може да се развие единичен фоликул, стимулиран от високите нива на FSH. Вместо развитието му да завърши с овулация, под влияние на високите нива LH той остава като киста. Яйчниковият резерв от фоликули може да се изчерпи преждевременно при нисък първоначален брой на фоликулите или при ускорена фоликуларна атрезия.
• Фоликуларна дисфункция - някои пациенти имат многобройни яйчникови фоликули с нормални ооцити, които не се развиват в присъствие на повишените гонадотропини. Причините могат да бъдат специфични генетични дефекти, дефицит на ензими (холестерол десмолаза, 17-алфахидроксилаза, 17-20 десмолаза), автоимунни нарушения, инфекции (варицела, шигелоза, малария).

Клинична проява

Намалени нива на естрогени

С термина хипоестрогенизъм или дефицит на естроген се означават ниските нива на естрогените в кръвта. Най-често състоянието се асоциира с хиперпролактинемия, прием на аналози на гонадотропин-рилизинг хормон. Свързва се още със сколиоза и наличие на инсулинозависим захарен диабет и се причислява към първична яйчникова недостатъчност. Ниските нива на естроген предизвикват симптоми като горещи вълни, главоболие, понижено либидо, атрофия на млечните жлези, намалена костна плътност, промяна на вагиналното pH.

Преждевременна менопауза

Представлява недостатъчност на яйчниците, настъпила преди 40-годишна възраст. Характеризира се с аменорея, повишени нива на гонадотропните хормони и естрогенен дефицит. Преждевременната менопауза може да бъде спонтанна и индуцирана. Индуцираната може да бъде резултат от медицински интервенции като химиотерапия или хирургични интервенции, например двустранна оофоректомия. Прекратяването на менструацията и развитието на климактеричните симпроми могат да се появят няколко години след менархе.

Симптомите при преждевременната менопауза често са същите като тези при жени в естествена менопауза и могат да включват:

• Горещи вълни (внезапно чувство на топлина), които се дължат на това, че яйчниците произвеждат по-малко естроген.
• Други симптоми, които могат да се наблюдават са вагиналната сухота, възпаление на пикочния мехур и влошаване на загуба на контрол на пикочния мехур (инконтиненция), емоционални промени (раздразнителност, промени в настроението, лека депресия), наличие на суха кожа, безсъние, намалено сексуално желание.

За диагнозата съществено значение имат нивата на естрадиаола. Понижените нива на естрадиол (форма на естроген), може да показват, че е налице започваща дисфункция на яйчниците.

Най-важният тест за диагностициране на преждевременна менопауза е кръвен тест, посредством който се измерва фоликуло-стимулиращ хормон (FSH). FSH предизвиква яйчниците да произвеждат естроген. Когато яйчниците забавят тяхното производство на естроген, нивата на FSH се увеличават.

Диагнозата се основава на триада аменорея, повишени нива на гонадотропини и признаци и симптоми на естрогенен дефицит. Най-често нивата на FSH са по-високи от 40 mIU/ml, а нивата на естрадиола (Е2) са по-ниски от 20 pg/ml.

Резистентен овариален синдром

Представлява рядко срещано заболяване. Известен е още с името Savage синдром. Той се дължи на функционален дефект в гонадотропин рецептори на яйчниковите фоликули и така яйчниците са устойчиви на екзогенна стимулация с гонадотропин. Най-често при пациентите синдрома се изразява в наличие на първична или вторична аменорея. Състоянието е резистентно на екзогенна стимулация с гонадотропин.

За диагнозата резистентен овариален синдром значение има клиничната картина, хормоналните изследвания, биопсията от яйчника.

Диагноза

Огромно значение за диагнозата първична яйчникова недостатъчност имат определянето на серумните нива на FSH, LH, естрадиол, изследване на кариотип, яйчникови антитела, ехография на яйчници, други изследвания - Т4, TSH, костна плътност, антинуклеарни антитела, ревматоиден фактор.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с болест на Addison, тумори на аднексите, първична аменорея, анорексия нервоза, ановулация, тревожно разстройство, апендицит, булимия, руптура на жълтото тяло, извънматочна бременност, дефицит на LH, кисти на яйчника, поликистоза на яйчниците, пролактином и др.

Лечение

Лечението на първичната яйчникова недостатъчност е насочено към заместване на яйчниковите хормони и възстановяване на фертилитета. Провежда се хормонална терапия с естрогени и прогестини, за да се намалят симптомите на естрогенов дефицит и да се поддържа костната плътност. Поради ниските серумни нива на тестостерон на тези жени се предписват и андрогени. При пациентките е възможна успешна бременност с донорска яйцеклетка.

Изображения: freepik.com