Лечение с кетоконазол

Гъбичните заболявания (микози) са често срещан проблем в клиничната практика, за чието съществуване много хора дори не подозират (например наличието на пърхот често се дължи на гъбички по скалпа и е необходима насочена терапия за неговото отстраняване, а не използване на комерсиални средства).

За изявата на микозите значение имат редица фактори като състояние на имунната система (ниският имунитет е предразполагащ фактор), хигиенни навици (двете крайности в това направление повишават риска), наличие на подлежащи заболявания (особено ендокринни, метаболитни, кожни), посещение на тропически страни и екзотични дестинации, в които някои от гъбичните заболявания показват висока честота.

Най-общо гъбичните заболявания се разделят на две големи групи в зависимост от локализацията на инфекциозния процес, а именно повърхностни (засягат кожата, космите, ноктите, видимите лигавици) и дълбоки (засягат дълбоките подкожни слоеве, вътрешните органи).

За лечение на микозите се използват противогъбични лекарства или антимикотици, които сами по себе си представляват относително голяма фармакологична група, съдържаща множество представители с различна структура и фармакологични особености, всеки от които е показан и ефективен срещу определен набор от патогени.

Лечение с кетоконазол се назначава най-общо при наличие на кандидоза с различна локализация (с причинител представителите на семейство Candida), както и инфекции, предизвикани от някои други видове микотични агенти, като например Malassezia furfur, Histoplasma и други.

Какво представлява кетоконазол?

Кетоконазол принадлежи към противогъбичните лекарства и по-конкретно към агентите, нарушаващи пропускливостта на клетъчната мембрана (отделните представители на антимикотиците се подразделят на няколко групи в зависимост от своя механизъм на действие).

Кетоконазолът спада към синтетичните антимикотици и се включва в групата на азолите, заедно с флуконазол, вориконазол, итраконазол.

Азолите от своя страна се подразделят на две големи групи в зависимост от някои структурни особености, а именно имидазоли и триазоли (съдържат петчленен азолен пръстен, който се свързва с останалата част от молекулата чрез азовръзка, като според броя атоми азот в азоловия пръстен азолите се подразделят на имидазоли, съдържащи два азотни атома и триазоли, съдържащи три азотни атома).

Всички азоли блокират биосинтеза на ергостерол в клетъчната мембрана на гъбичките и улеснява фагоцитирането им, притежават изразен фунгистатичен ефект (фунгицидните препарати убиват гъбичките, а фунгистатичните потискат тяхното размножаване) и сравнително широк спектър (повлияват голям кръг от представители на гъбичките).

Кетоконазол като основен представител на имидазолите се използва предимно при повърхностни микози и по-рядко при дълбоки поради особености във фармакокинетиката (по-слабо усвояване и резорбция на пероралните форми, особености в метаболизма, по-висок риск от нежелани лекарствени взаимодействия).

Съществува в различни лекарствени форми както за локална, така и за перорална употреба. Прилага се предимно локално под формата на шампоан, лосион, крем и по-рядко (в някои страни не е наличен за перорална употреба) перорално под формата на таблетки.

Синтезиран за първи път през 1977 година, кетоконазол е един от първите перорално активни азоли, като в последствие употребата му е заменена от въвеждането в практиката на триазолите, които показват по-добър профил на безопасност при перорален прием.

Повлиява дерматофитони (микроспоруми, трихофитони, епидермофитони), дрождеподобни гъбички (кандида, торулопсис, криптококи), диморфни гъбички, хистоплазма. По-широк спектър показва при приложение през устата (Candida, Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces), докато при локално приложение се използва главно за повлияване на инфекции, предизвикани от Malassezia furfur и някои други представители.

Използван под формата на таблетки се прилага в различни дози (дозовият режим се определя индивидуално в зависимост от вида на инфекцията, тежестта, наличието на подлежащи заболявания и някои други фактори) най-често в рамките на 200 до 400 милиграма дневно за лица над 18 години. Лечението може да продължи с месеци (до половин година).

При деца между 2 и 17 години дозата се определя в зависимост от тежестта на заболяването и теглото на пациента, като най-често е в рамките на 3.3 до 6.6 милиграма на килограм тегло дневно. Не се препоръчва употребата на кетоконазол при деца под 2 години, поради сериозни рискове от нежелани ефекти.

При използване на локалните форми (шампоан, крем, лосион, пяна) се препоръчва стриктно да спазвате наставленията на лекуващия лекар, както и указанията на листовката, тъй като различните заболявания изискват различна честота и продължителност на приложение.

Така например при себореен дерматит се препоръчва използване на шампоан (концентрацията обикновено варира между един и два процента), съдържащ кетоконазол, два до три пъти седмично в периода на обостряне (при наличие на видими плаки, сърбеж, зачервяване) и приложение веднъж в месеца с профилактична цел в периода на ремисия (при липса на видими прояви на заболяването).

След нанасяне на шампоана за постигане на оптимален ефект се препоръчва престой около пет минути (или в съответствие с указанията в листовката от производителя) и обилно изплакване след това.

При използване на крем, съдържащ кетоконазол, се препоръчва почистване предварително на зоната, която ще се обработва и измиване на ръцете. Нанася се достатъчно количество крем, който се втрива внимателно, като се нанася не само върху засегнатия участък, но и върху съседните зони. След нанасяне се препоръчва старателно измиване на ръцете за намаляване на рисковете от разпространение на инфекцията или попадане на крема в очите при случаен контакт.

При кои заболявания и състояния се прилага лечение с кетоконазол?

Употребата на пероралните лекарствени форми на кетоконазол е сравнително ограничена, поради наличието на по-добри, с по-висока безопасност и по-нисък риск от странични ефекти и лекарствени взаимодействия противогъбични агенти.

Приложението на пероралния кетоконазол се назначава от специалист и се мониторира стриктно, тъй като са възможни изменения в някои лабораторни показатели. Локалната употреба на кетоконазол е широко застъпена в клиничната практика и се използва за повлияване на едни от най-често срещаните микози.

Показанията за приложение на различните форми на кетоконазол включват най-общо:

• Кандидозен стоматит
• Кандидоза на кожата и ноктите
• Кандидоза на вулвата и вагината
• Кандидоза с други урогенитални локализации
• Кандидоза, неуточнена
• Мицетом
• Микоза на стъпалото
• Паракокцидиоидомикоза
• Пруритус
• Себореен дерматит
• Нецикатризираща форма на опадане на косата, неуточнена
• Кожна лайшманиоза
• Разноцветен лишей
• Питириазис верзиколор

Терапия с този представител на имидазолите се прилага и при някои системни заболявания, при които е налице повишен риск от развитие на опортюнистични инфекции (например при синдром на Cushing).

Използва се и в комплексното лечение при злокачествено новообразувание на простатата, поради ефектите му върху нивата на тестостерона (води до понижаване на тестостерона и съответно подобряване на състоянието на пациентите).

Кетоконазол се прилага самостоятелно или като част от комплексните мерки, насочени към основното заболяване.

Едни от най-честите показания за приложение на този медикаментозен агент (локалните лекарствени форми) включват пърхот, себореен дерматит и разноцветен лишей.

За постигане на оптимални резултати и намаляване на рисковете от поява на странични ефекти и/или нежелани лекарствени взаимодействия винаги приемайте препарата в съответствие с наставленията на вашия лекар. Някои от локалните форми на кетоконазол са достъпни и без рецепта, но не е препоръчително да пропускате консултацията с дерматолог.

Какви рискове, нежелани ефекти и противопоказания крие лечението с кетоконазол?

Локалните форми на кетоконазол рядко водят до сериозни странични ефекти, като обикновено при силно чувствителни лица могат да доведат до сърбеж, парене, зачервяване, по-рядко подуване и дерматит на мястото на приложение. При подобна реакция се консултирайте с вашия лекар за необходимостта от продължаване на терапията или смяна на продукта с такъв, съдържащ по-ниска концентрация от антимикотика.

Локалните форми се използват свободно и не са известни реакции на лекарствени взаимодействия. Противопоказани са за употреба единствено от лица, при които е доказана свръхчувствителност към основната съставка.

Тъй като проникват в минимална степен и достигат в незначителни концентрации в кръвната плазма обикновено не са противопоказани за употреба по време на бременност и/или кърмене, въпреки което се препоръчва да се консултирате с вашия лекар за минимизиране на рисковете.

За разлика от локалните форми, пероралният прием на кетоконазол крие рисковете от изява на различни по тежест нежелани ефекти, както и лекарствени взаимодействия при едновременна употреба с други лекарствени средства.

Възможни нежелани ефекти, наблюдавани в хода на терапията с таблетки, съдържащи кетоконазол, включват:

• гадене и повръщане
• стомашен дискомфорт, диария, коремна болка
• жълтеница (потъмняване на урината, изсветляване на фекалните маси, пожълтяване на кожата и лигавиците)
• сънливост, замайване
• главоболие
• обрив, сърбеж по кожата
• промени в настроението (често се наблюдава депресия)
• увреждания на сърдечно-съдовата система (удължаване на QT интервала)

При малък процент от пациентите е възможно сериозно увреждане на чернодробната функция (хепатотоксичност), особено при едновременна употреба с други увреждащи черния дроб медикаменти.

При продължителен прием, особено на по-високи от препоръчаните дози, е възможно развитие на надбъбречна недостатъчност, понижение нивата на тестостерона, намаление на продукцията на сперматозоиди.

Макар и рядко е възможно развитие на тежка алергична реакция, протичаща със задух, оток на лицето, устните и езика, промени в съзнанието, обрив и други, изискваща спешна медицинска помощ.

Повишен риск от токсични прояви е налице при едновременна употреба с някои други медикаменти. По тази причина се препоръчва задължително да уведомите вашия лекар за всички лекарства, хранителни добавки, билки, хомеопатични средства и лечебни растения, които приемате.

Риск от нежелани лекарствени взаимодействия (водят до промени в ефективността на лекарствата, повишен риск от нежелани ефекти) е налице при едновременна употреба с парацетамол, рифампицин, бензодиазепини (мидазолам, триазолам), антиконвулсивни агенти (фенитоин), лекарства за понижаване на холестерола (симвастатин, ловастатин), лекарства за лечение на аритмия, антикоагуланти, блокери на калциевите канали, лекарства, използвани при еректилна дисфункция (силденафил), препарати, съдържащи жълт кантарион и други.

Лекарствата, използвани за лечение на нарушения в киселинността на стомашното съдържимо, каквито са Н2 блокерите, антиацидите и инхибиторите на протонната помпа водят до промени в стомашната среда, които обезвреждат кетоконазол. По тази причина при необходимост от едновременна употреба се препоръчва осигуряване на интервал от поне два часа между двете лекарства (прием на кетоконазол два часа преди или два часа след приема на антиацидите).

Приемът на пероралните форми кетоконазол не се препоръчва при лица със сериозни чернодробни увреждания, анамнеза за проблеми с алкохола, ниски нива на тестостерон, заболявания, протичащи с понижена функционална активност на надбъбречните жлези, ритъмни нарушения, алергия към медикамента и други.

При възрастни лица е налице по-висок риск от сърдечно-съдови увреждания. Не се препоръчва перорален прием на кетоконазол по време на бременност и в периода на лактация.

За постигане на оптимални резултати при лечение с кетоконазол се препоръчва стриктно спазване на насоките и препоръките на лекуващия лекар, като самолечението и самоцелната промяна в терапията крият рискове от нежелани ефекти, липса на ефективност и увреждане на здравословното състояние.