Автовъзпалителни заболявания

› Въведение

› Какво представляват автовъзпалителните заболявания?

› Каква е разликата между автовъзпалителни и автоимунни заболявания?

› Причини и рискови фактори

› Видове автовъзпалителни заболявания

› Симптоми и усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Автовъзпалителните заболявания представляват група редки, хронично протичащи състояния, при които вродената имунна система реагира прекомерно и неконтролирано, без наличие на инфекция или автоантитела. Основният механизъм включва свръхактивация на възпалителни структури повишено освобождаване на провъзпалителни цитокини, най-вече интерлевкин-1. Заболяванията често започват в детска възраст и протичат с периодични пристъпи на висока температура, болки в ставите и мускулите, кожни обриви и серозит. Към тях принадлежат семейна средиземноморска треска, TRAPS, CAPS, PFAPA, болест на Still и редки синдроми, засягащи кожа и кости. Диагнозата изисква комплексен подход с клинична оценка, лабораторни изследвания, генетично потвърждение. Ранното разпознаване и индивидуализиран терапевтичен подход е от съществено значение.

Какво представляват автовъзпалителните заболявания?

Автовъзпалителните заболявания представляват по същество група редки, хронични състояния, при които е налице нарушен контрол върху вродената имунна система. В резултат на това организмът развива рецидивиращи (повтарящи се) пристъпи на възпаление без участие на инфекциозни причинители и без наличие на автоантитела. Основният патофизиологичен механизъм на този вид заболявания включва свръхактивиране на инфламаторните медиатори и свързаното с тях прекомерно освобождаване на провъзпалителни цитокини, главно интерлевкин-1 (IL-1).

Характерни за автовъзпалителните заболявания са епизоди, протичащи с повишена температура, артралгии (болки в ставите), кожни промени, серозит, които могат да стартират още от ранна детска възраст. Макар този тип заболявания да се считат за редки, ранното им разпознаване има ключово значение за предотвратяване на усложнения, включително развитие на амилоидоза и трайни органни увреждания.

Каква е разликата между автовъзпалителни и автоимунни заболявания?

Въпреки че и автовъзпалителните и автоимунните заболявания се свързват с патологична активност на имунната система, те се различават по засегнатата част от имунния отговор и по механизмите на увреждане.

При автовъзпалителните заболявания се касае за дефект в регулацията на възпалителния отговор, като възпалението е предимно неспецифично, липсват автоантитела и състоянието стартира често в ранна възраст.

При автовъзпалителните болести възпалението се задейства спонтанно или след минимални стимули, без специфично имунологично насочване срещу собствените тъкани. Това ги отличава от автоимунните процеси, при които тялото разпознава свои молекули като чужди и ги атакува.

При автоимунните заболявания е налице образуване на автоантитела и специфични Т-клетки, като прицелните структури са специфични, конкретни антигени и тъкани. Характерно е установяването на специфични автоантитела, а заболяването може да стартира във всяка възраст и по-често се диагностицира в зряла възраст. Типични примери за автоимунни заболявания са ревматоиден артрит, болести на щитовидната жлеза, системен лупус еритематодес и други.

Автоимунните заболявания имат значително по-висока честота и се срещат многократно по-често в клиничната практика в сравнение с автовъзпалителните заболявания.

Причини и рискови фактори

Автовъзпалителните заболявания се определят като заболявания с генетично детерминирана дисрегулация на вродения имунен отговор. Най-често причините включват различни генетични мутации.

Идентифицирани са дефекти в гени, регулиращи активността на инфламаторните, апоптозата и възпалителните сигнали. Мутациите водят до повишено и неконтролирано освобождаване на интерлевкини, тумор-некрозис фактор алфа и други провъзпалителни медиатори.

Голям процент от автoвъзпалителните синдроми се унаследяват автозомно-доминантно или автозомно-рецесивно. Наличието на болен родител или близък родственик значително повишава риска за развитие на заболяването.

Редица фактори могат да играят ролята на тригери при предразположени индивиди, като такива например са някои агресивни инфекциозни агенти, излагане на физически и емоционален стрес, излагане на големи температурни промени, хормонални влияния, тежки травми и хирургични интервенции.

При някои пациенти генетична мутация не се установява въпреки типичната клинична картина. Това предполага участие на допълнителни, все още неизяснени механизми на имунната регулация и взаимодействие с фактори на околната среда, като в тези случаи се говори за идиопатични автовъзпалителни състояния.

Видове автовъзпалителни заболявания

Автовъзпалителните заболявания обхващат хетерогенна група състояния, които се класифицират според клиничните характеристики, генетичната причина и засегнатите органи. Най-често те се групират по следния начин:

• периодични фебрилни синдроми: характеризират се с повтарящи се епизоди на висока температура, серозит, артралгии и кожни лезии. Тук се включват семейната средиземноморска треска (FMF), представляваща най-честото моногенно автoвъзпалително заболяване. Тук се включва и TRAPS (TNF receptor-associated periodic syndrome), FCAS или фамилна студово-асоциирана уртикария, Muckle-Wells синдром и други редки състояния
• системни автовъзпалителни заболявания: тук се включва болестта на Still при деца и възрастни, синдром на Sweet и други системни неутрофилни дерматози
• болести на съединителната тъкан: тук се включва синдромът на Behcet, както и някои периодични артрити без автоантитела при определени моногенни дефекти. Макар тези състояния да се припокриват с други ревматични болести, механизмите на увреждане са предимно свързани с вродения имунитет
• автовъзпалителни заболявания на кожа и кости: характерни са костни лезии, остеит и неутрофилни кожни изменения, като тук се включват PAPA синдром, SAPHO синдром, DIRA (дефицит на IL-1 рецепторен антагонист) и други

С напредването на геномните технологии се разкриват и допълнителни състояния и се разкриват нови патогенетични механизми. Ранното разпознаване на симптомите има ключов момент с цел ранно стартиране на лечението и превенция на усложненията.

Симптоми и усложнения

Автовъзпалителните заболявания се характеризират с пристъпно или персистиращо възпаление, което може да засегне различни органи и системи:

• начални оплаквания: епизоди на висока температура, втрисане, отпадналост, слабост, болки в корема и гърдите, умора, нарушения на съня и апетита
• кожни промени: еритема, възловидни лезии, обрив, наподобяващ уртикария, специфични изменения по кожата при някои от синдромите, характерен обрив при болестта на Still
• очни промени: най-често се проявяват под формата на увеит, конюнктивит, еписклерит с риск за развитие на перманентни зрителни нарушения
• засягане на кости и стави: болки в костите и ставите, възможни са и подуване, зачервяване, затопляне, нарушения в подвижността, което може да затрудни диагнозата
• други оплаквания: засягане на лимфните възли под формата на лимфаденопатия, засягане на черния дроб и слезката под формата на хепатоспленомегалия, неврологични промени при тежко протичащите форми, различни стомашно-чревни увреждания и други
• усложнения: най-сериозното усложнение е развитието на амилоидоза с риск от допълнителни бъбречни увреждания. При деца е налице риск от забавяне на растежа и развитието, психосоциални проблеми, хронични органни увреждания

При навременна диагноза и адекватна таргетна терапия усложненията могат в значителна степен да бъдат предотвратени, а качеството на живот запазено.

Диагноза и изследвания

Диагностицирането на автовъзпалителните заболявания е предизвикателство, тъй като липсват специфични лабораторни маркери и клиничните прояви често имитират инфекции, автоимунни и онкологични процеси. Подходът включва комплексна оценка на симптоми, биомаркери, образна диагностика и генетичен анализ:

• разпит и преглед: необходима е подробна анамнеза и информация за начало на симптомите, честота и продължителност на пристъпите, фамилна обремененост, провокиращи фактори. При физикалния преглед се прави клинична оценка за обриви, лимфаденопатия, артрити, серозит, неврологични и очни симптоми. Важно е клиничното изключване на инфекциозна и автоимунна етиология при възможност
• лабораторни изследвания: назначават се разширени лабораторни изследвания, като се следят показателите за активност на възпалението, включително С-реактивен протеин (CRP), серумен амилоид А (SAA), данни за левкоцитоза, повишени неутрофили. Важно е проследяването на чернодробните ензими и маркерите за бъбречната функция (урея, креатинин, пикочна киселина, белтък и други). Липсата на автоантитела (ANA, RF) подпомага диференцирането от автоимунни заболявания
• образни и инструментални изследвания: в зависимост от конкретния случай може да се наложи назначаване на ехография, компютърна томография, рентгеново изследване, ядрено-магнитен резонанс, сцинтиграфия и други
• генетично изследване: това е основен метод за дефинитивно потвърждаване на моногенните автовъзпалителни синдроми. При отрицателен резултат диагнозата не се изключва, особено при типична клинична картина и добър терапевтичен отговор на таргетно лечение

Диференциалната диагноза е много широка и налага различаване от редица идентично протичащи инфекциозни, автоимунно, онкологични и с друга етиология заболявания.

Лечение

Терапевтичният подход при автовъзпалителните заболявания цели контрол на възпалителната активност, редуциране на честотата и тежестта на пристъпите и превенция на усложнения. Изборът на терапия зависи от конкретната диагноза, генетичната основа и органното засягане, като най-често се прилага подходяща, строго индивидуализирана комбинация:

• биологична терапия: представлява съвременен и ефективен подход при много от моногенните автовъзпалителни синдроми. Използват се инхибитори на IL-1 (анакинра, канакинумаб, рилонацепт и други) с цел контрол на основния механизъм на възпаление. TNF-инхибитори, JAK-инхибитори и други средства също намират приложение, като ранното започване на таргетна терапия предотвратява органно увреждане и подобрява дългосрочната прогноза
• симптоматични средства: симптоматичната терапия има предимно поддържащ характер и не повлиява хода и прогресията на болестта. Използват се нестероидни противовъзпалителни средства за овладяване на температурата и болките, краткосрочен прием на кортикостероиди при тежки пристъпи или системни обостряния, колхицин при FMF като стандартен препарат за профилактика на пристъпите и за предотвратяване на амилоидоза и други
• общи мерки и проследяване: необходими са регулярни контролни прегледи при ревматолог, мониториране на възпалителни маркери, оценка на органните функции, регулярен скрининг за усложнения, включително нефропатия и амилоидоза, оказване на необходимата психологическа и социална подкрепа, избягване на индивидуално установени тригери, ако са известни

Изключително важна роля има индивидуализираният подход с адаптиране на терапията към възрастта на пациентите, генетичния терен, активността и тежестта на заболяването, наличието на други подлежащи заболявания.

Прогноза

Прогнозата при автовъзпалителните заболявания зависи от съответния вид на увреждането, тежестта на пристъпите и навременното започване на лечение. При редовен контрол и съвременна таргетна терапия повечето пациенти постигат добър контрол на симптомите и могат да водят пълноценен живот.

Забавената диагноза и недобре лекуваното хронично възпаление увеличава риска от сериозни усложнения, включително амилоидоза и органни увреждания.

Изображения: freepik.com