Лечение при аспергилоза

Пациентите с понижен имунитет поради различни състояния и заболявания (вроден имунен дефицит или придобит в резултат от хронични заболявания, тумори, продължителна и агресивна химиотерапия, лечение с кортикостероиди и други) са предразположени към различни, срещани по-рядко в клиничната практика инфекциозни заболявания.

Така например при имунокомпрометирани пациенти се наблюдава висок риск от заразяване с гъбичките от род Aspergillus. Проникването на патогените в организма се осъществява по въздушно-капков път, като продължителността на инкубационния период показва големи вариации.

В зависимост от първичното огнище на заболяването (различните отдели на респираторния тракт, стомашно-чревния тракт, миокарда и други) се различават различни форми на болестта, всяка от които показва характерно протичане и отговаря на различна терапевтична схема.

Заболяването е известно като аспергилоза и макар и рядко срещано изисква сериозно внимание, тъй като терапевтичните възможности са ограничени и може да доведе до сериозни дългосрочни усложнения и летален изход.

Полезна и подробна информация за болестта, отделните клинични форми, особеностите в протичането и методите за поставяне на диагнозата може да откриете в раздел Заболявания:

• Аспергилоза

Своевременното лечение при аспергилоза е от ключово значение за ранно и агресивно повлияване състоянието на пациента, преди дисеминиране на инфекцията и засягане на редица органи и системи.

Рядко се засягат пациенти без подлежащ имунен дефицит, като при тях терапевтичните възможности като цяло са по-широки и по-добри.

При лицата с имунен дефицит основните рискове са във връзка с наличието на друго или други подлежащи увреждания, необходимостта от съобразяване на терапията с тях (риск от влошаване или неблагоприятно повлияване) и по-високия риск от агресивно протичане на инфекцията, разпространение и полиорганни увреждания.

Терапията при аспергилоза се определя в зависимост от локализацията на инфекциозното огнище, общото здравословно състояние на пациента, редица индивидуални особености и много други фактори.

Като цяло лечебните възможности биват медикаментозна терапия и хирургично лечение, с индивидуален подход при всеки пациент и комплексни общи мерки за подобряване на състоянието на болните.

Лечение при аспергилоза: подходяща лекарствена терапия

При някои форми на болестта не се налага терапия, като обикновено това са безсимптомни пациенти, при които болестта е открива случайно и не причинява дискомфорт, не повлиява здравословното състояние и не крие рискове за пациента. В тези случаи се препоръчва активно наблюдение и проследяване, като при първи признаци на активна инфекция се назначава подходяща медикаментозна или хирургична терапия.

Лечението при аспергилоза често е предизвикателство за медицинските специалисти поради ниската честота на инфекцията и по-малък опит с лечението на болестта от една страна и липсата на ефективни етиологични лекарства от друга.

Лекарствената терапия се назначава при определени форми на инфекцията, като най-често прилагани препарати са от групата на противогъбичните лекарства (по-известни още като антимикотици) и кортикостероидите.

При някои пациенти се назначава комбинация от двете групи с или без допълнително лечение (така например при пациенти с подлежаща астма или муковисцидоза терапията е комплексна и изисква внимателно мониториране на дозите от една страна на лекарствата за лечение на подлежащото заболяване и от друга на аспергилозата).

Медикаментозната терапия се съобразява при всеки пациент, като дозите варират във връзка с рисковете от поява на странични ефекти. Някои от представителите на лекарствата крият по-висок риск от поява на странични ефекти, което следва да се има предвид.

Най-често прилаганите препарати за лечение при аспергилоза включват:

• противогъбични средства: използват се различни антимикотици, като някои са предпочитани като първа опция, докато други са запазени като алтернатива при неуспех от приложението на първите. Одобрени за лечение на аспергилоза и често прилагани противогъбични средства са триазоловите производни, като например вориконазол (препарат на първи избор), итраконазол (не се препоръчва при пациенти с имунен дефицит и тежки форми на болестта), позаконазол (може да се приложи превантивно при имунокомпрометирани пациенти с неутропения и висок риск от развитие на микотични заболявания) и други. Амфотерицин В и каспофунгин са опция на избор при липса на ефект от другите лекарства. Лечебните курсове с противогъбични средства често са продължителни и изискват прием в продължение на 12 и повече седмици. Продължителният прием на препаратите от тази група крие известни рискове от поява на странични ефекти и нежелани лекарствени взаимодействия при едновременна потреба с други медикаменти. Често се наблюдава засягане на чернодробната функция, обриви по кожата, главоболие, стомашно-чревни неразположения, световъртеж и други. Възможни са нежелани лекарствени взаимодействия при едновременна употреба с антикоагуланти, статини, редица лекарства, използвани в неврологията (бензодиазепини, барбитурати), сулфанилурейни препарати и други, което следва да се вземе под внимание
• перорални кортикостероиди: често се включват в терапията при така наречената алергична бронхопулмонална аспергилоза и алергичен синузит при пациенти с подлежаща бронхиална астма или муковисцидоза. Прилагат се във връзка с техния мощен противоалергичен, противовъзпалителен и имуносупресивен ефект, като най-често се приемат перорално по схема (с постепенно повишаване на прилаганите дози до достигане на пълен ефект). Често се комбинират с антимикотици с цел понижаване дозата на използваните кортикостероиди, тъй като продължителната им употреба крие сериозни рискове от поява на различни по тежест нежелани ефекти. Най-често се използват преднизон, преднизолон, метилпреднизолон, като по преценка на лекуващия лекар се назначават перорално или парентерално (инжекционно). Повлияват благоприятно някои от респираторните симптоми (задух, кашлица), но изискват проследяване на пациентите поради риск от увреждане на сърдечно-съдовата система, развитие на метаболитни усложнения, засягане на опорно-двигателния апарат, депресивни епизоди и много други. При пациенти, подложени на имуносупресивна терапия, приложението на кортикостероиди подпомага намаляване на използваните дози

Комбинираната терапия при някои пациенти дава добри резултати, подобрявайки прогнозата и намалявайки необходимостта от оперативна намеса.

При установяване на инфекцията в детска възраст се използват същите лекарствени средства, като основната разлика е в дозовия режим (при деца дозата често се изчислява въз основа на телесното тегло или телесната повърхност). При лечение на апсергилоза при деца е необходимо изключително внимателно мониториране на състоянието им и проследяване за своевременна реакция при развитие на нежелани ефекти.

Липсата на адекватно лечение или липсата на отговор спрямо приложените медикаментозни средства крие сериозни рискове от развитие на усложнения с дългосрочни последици, като най-често това са белодробно кървене, дихателна недостатъчност, обструкция на дихателните пътища, увреждане на бъбреците и други.

При някои форми на болестта, като например аспергилом, лекарствената терапия рядко е ефективна (медикаментите не могат да проникнат или не проникват в достатъчно високи концентрации), поради което се предприема хирургично лечение.

Хирургично лечение при аспергилоза

Оперативна намеса се налага при наличие на аспергилом, както и при някои усложнения, свързани с аспергилозата, като например белодробно кървене и рисковете, които то крие.

При наличие на аспергилом често опция на първи избор е хирургичното лечение и неговото отстраняване на оперативен път във връзка с риска от развитие на усложнения, като кървене и други.

При назначаване на оперативното лечение е необходимо внимателно съобразяване със състоянието на пациентите и ползите и рисковете, които носи операцията при аспергилом.

При операбилни пациенти и наличие на единичен, неусложнен аспергилом, оперативното лечение често е ефективно и достатъчно.

При много от пациентите хирургичното лечение може да не е особено добра опция, като към рисковите групи се включват пациенти с тежки подлежащи белодробни и/или сърдечно-съдови увреждания.

Различните методики, прилагани в хирургията, могат да се приложат за отстраняване на засегнати кожни участъци (за отстраняване на мъртви тъкани от засегнатите кожни и подкожни слоеве), за отстраняване на първичното огнище в определени участъци от гастроинтестиналния тракт, сърцето, синусите.

Хирургично лечение може да се назначи и при развили се усложнения, като например белодробно кървене и липса на ефект от по-слабо инвазивните методи на повлияване (например емболизация).

Емболизация на бронхиалната артерия се прилага при наличие на аспергилом и причиненото от него белодробно кървене. Този терапевтичен метод показва добър ефект при някои пациенти, който обаче е временен и кървенето е възможно да продължи. При някои пациенти емболизацията не води до желаните резултати и налага хирургично лечение.

Оперативните методи, използвани за лечение при аспергилоза, крият известни рискове, като едни от най-честите усложнения включват кървене по време на и след операцията, риск от допълнителна, вторична инфекция, увреждане на разположени в съседство структури, съдове и нерви.

За намаляване на рисковете от постоперативни усложнения е необходимо предварително обстойно изследване на пациентите за установяване на увреждания в коагулацията, уточняване на тежестта на подлежащите заболявания, установяване на точната локализация и налични увреждания в резултат от микозата.

Липсата на стандартно, ефективно, безопасно и приложимо при всички пациенти лечение при аспергилоза създава затруднения на медицинските специалисти, изправяйки ги пред предизвикателства в създаването на добър терапевтичен план при всеки конкретен пациент.