Остър панкреатит МКБ K85

› Въведение

› Честота

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение 

› Усложнения

› Прогноза

Въведение

Заболяване на панкреаса, което се развива в резултат на самосмилане на жлезата след активиране на нейните ензими е остър панкреатит. Касае се за деструктивно - дегенеративен процес с вторична възпалителна компонента. Острият панкреатит е най-често хирургично заболяване на панкреаса. Сред остри заболявания на корема стои на третото място след остър апендицит и остър холецистит. Засяга обикновено възрастова група от 35 до 50 години. Жените боледуват по-често от мъжете.

Остър панкреатит включва няколко нозологични единици:

• Абсцес на задстомашната жлеза
• Остра некроза на задстомашната жлеза
• Инфекциозна некроза на задстомашната жлеза
• Панкреатит БДУ
• Остър (рецидивираш) панкреатит
• Хеморагичен панкреатит
• Подостър панкреатит
• Гноен панкреатит

Честота

При остър панкреатит се наблюдава нарастваща честота в световен мащаб. Трудно е да се определи дали тази тенденция е свързана с истинско увеличение на заболеваемостта или просто с повишена откриваемост. Основно за това се посочват по-добрите диагностични методи в през последното десетилетие. Счита се, че нарастването на честотата се дължи отчасти на повишена хипертриглицеридемия и метаболитен синдром сред хората.

Въпреки повишената честота, смъртността е намаляла в САЩ, като най-новите проучвания посочват средна смъртност от приблизително 2%. Пиковата възраст на остър панкреатит настъпва през петото и шестото десетилетие. Смъртността обаче нараства с възрастта. Смята се, че честотата се различава в различните географски региони и социално-икономически региони и вероятно е свързана с разликите в консумацията на алкохол и появата на жлъчни конкременти.

Причини

Острото възпаление на панкреаса - остър панкреатит се причинява от различни фактори:

• Заболявания на жлъчните пътища - поради общия изходен канал на жлъчната система на черния дроб и задстомашната жлеза.
• Алкохолизъм - причина за остър панкреатит в 20-30% от болните. Алкохолът стимулира секреторната функция на панкреаса и причинява спазъм на сфинктера, в крайна сметка налягането в панкреасния проток се увеличава и настъпва само смилане на паренхимните клетки.
• Заболявания на дуоденума - има вероятност за връщане на дуоденално съдържимо към панкреасния проток.
• Затлъстяване
• Травма на корема или като следствие при операции на жлъчните пътища
• Инфекциозни причини - вирусни инфекции, които най-често причиняват панкреатит са Coxakie virus B, Cytomegalovirus (CMV), Epstein Barr virus (EBV) и някои бактериални инфекции салмонелоза, лептоспироза.
• Диабет

Патофизиология

Основна роля в патогенезата играят два етиологични фактори:

• При обструкция и атония на папилата настъпва рефлукс на жлъчно или дуоденално съдържимо, в панкреасния проток. Съдържащите се в жлъчния сок киселини, ентерокинази и неконюгиран билирубин и повишеното налягане предизвикват активиране на проензимите в панкреаса. Тези активни ензими са причина за самосмилането на панкреасния паренхим вследствие нарушени регулаторни механизми на инхибирането. Рефлукса на дуоденалното съдържимо е свързан с възможна бактериална инвазия, водеща до утежняване на клиничното протичане.
• Втори възможен патофизиологичен процес е механизмът на вътреклетъчно активиране на панкреасните ензими. Това се случва, когато етиологични причини предизвикват промени в секреторния цикъл на ацинозните клетки с нарушение в секреторния поларитет, като резултат на което в ацинозните клетки се образуват вакуоли съдържащи смилателни ензими и лизозомни хидролази. Активирането на липлиточните и протеолитичните ензими става възможно в присъствието на катепсин Б. Активираните ензими мигрират през клетъчната мембрана на ацинарните клетки, увреждат съседния жлезист паренхим и малките съдове.

Ензимното смилане на панкреаса при остър панкреатит преминава в две фази:

• Ензимно смилане се отключва от активиране на неактивния трипсиноген в трипсин, който е катализатор за образуване нови количества от същия ензим и стимулира образуването на каликреин, химиотрипсин, еластаза, допълнително увреждащи белтъчни молекули, липаза и фосфолипаза А2. Първоначално се развива интерстициален едем, впоследствие се увреждат малките и средни кръвоносни съдове, което създава малки хеморагии. Активираната липаза уврежда мастите и води до мастна некроза, а фосфолипаза А2 разгражда фосфолипидите и води до коагулационна некроза.
• Във втората фаза се развива остра възпалителна реакция. В резултат на самосмилане се отделят биологично активни продукти - цитокини и инфламаторни медиатори. Освобождава се азотен оксид, който е активен вазодилататор, повишаваш панкреатичната секреция. Освен това се изолират простагландини, тромбоксан и левкотриени, които водят до левкоцитоза, повишават ефективността на макрофаги и фибробласти.

Патоморфологично са различават следните клинични форми в развитието на остър панкреатит:

• Едематозен остър панкреатит - отток на панкреаса.
• Хеморагичен панкреатит - с множествени кръвоизливи в жлезата.
• Панкреатит с огнищна некроза - на места има некротично променена тъкан.
• Панкреатит с дифузна некроза - по-голямата част на органа е засегната.
• Гноен панкреатит - с инфилтративно възпаление.

Симптоми

Клиничните прояви се характеризират с поява на внезапна непоносима болка в горната част на корема, която се разпространява към гърба, към лявата плешка и лявата половина на слабините. Болните повръщат неспирно, без да получат облекчение и това бързо влошава тяхното състояние. Тъй като движенията засилват болката, те лежат на страни със свити към корема крака.

Болните са неспокойни, с увеличена сърдечна и дихателна честота, имат висока температура и ниско артериално налягане, кожа покрита със студена пот, корем раздут, пожълтява кожата и видими лигавици, не са рядкост промени в съзнанието.

Клиничната картина на абсцес се характеризира със септично състояние с фебрилитет до 39 - 40 градуса, което се развива на фона на остър панкреатит.

С по-добра прогноза е едематозната форма, хеморагичната и некротичната форми прогресивно водят към по-висок леталитет (смъртност). При влошаване на клиничната картина се наблюдава картина на остър хирургичен корем. Това рязко влошава прогнозата и изисква спешна хоспитализация. Също към усложненията при остър панкреатит могат да се добавят гангрена на панкреаса, псевдокиста, хронично възпаление с последващо фиброзиране на паренхимната тъкан.

Диагноза

Диагнозата на това коварно заболяване се изгражда въз основа на следните критерии: обективно състояние на болния, лабораторни показатели и ехография. При по-сложни случаи диагностицирането се подпомага с лапароскопия. При характерна клинична картина диагнозата се поставя при трикратно покачване на серумната амилаза. Тя се покачва в първите 4 до 24 часа и се нормализира след третия ден.

От лабораторните изследвания се наблюдава и левкоцитоза, хипергликемия, повишени АСАТ и АЛАТ, алкална фосфатаза и билирубин. Основен метод в диагнозата е абдоминалната ехография, която демонстрира промените в жлезата и позволява уточняване на причините.

Диференциална диагноза

В диференциалната диагноза на остър панкреатит се включват множество заболявания, протичащи с внезапно настъпила коремна болка. Сред някои от заболяванията са:

• Язвена болест
• Холангит
• Холецистит
• Чревна перфорация
• Инфаркт на миокарда
• Бъбречна колика
• Аортна дисекация

В много от случаите единствено по-специфично изследване, което може да диагностицира острата болка е серумната липаза. При повишаване на стойностите 3 пъти над нормата, се говори за остър панкреатит.

Лечение

Много е важно навреме да се окаже лекарска помощ, понякога закъснение дори с часове може да бъде фатално. Болен се хоспитализира в хирургично отделение, където първите 3-4 денонощия се осигурява функционален покой на панкреасната жлеза с глад. Състоянието стабилизира инфузии на водно - солеви разтвори и лекарствени средства. Ако има признаци на инфекция, се назначават подходящи антибиотици. Прилагат се H2-блокери и PPI-блокери (инхибитори на протонната помпа), инхибиторни хормони и протеазни инхибитори. Против болката се прилагат аналгетици и спазмолитици.

Към оперативно лечение се минава при определени индикации: не повлияване от консервативно лечение, рязко влошаване на състоянието, шок или перитонит.

Усложнения

Усложненията при остър панкреатит са тежки, понякога животозастрашаващи. Сред някои от тях са:

• Бъбречна недостатъчност
• Некротичен панкреатит
• Сепсис
• Псевдокисти на панкреаса
• Абсцес на панкреаса

Прогноза

За определяне на тежестта на остър панкреатит съществуват няколко индекса, които включват проявените симптоми, общото състояние на пациента и кръвните изследвания. Пациентите с висок индекс имат тежко протичащо заболяване и имат голям шанс за развитие на някои от усложненията по-горе. Смъртността при панкреатит е около 1-2 %. Въпреки ниската смъртност, панкреатит е сериозно заболяване, при което настъпват тежки патологични, в повечето случаи необратими промени в панкреатичния паренхим.

Изображения: freepik.com