Лобарна пневмония, неуточнена МКБ J18.1

Пневмонията и другите инфекции на долните дихателни пътища са сред водещите причини за тежко протичащи заболявания и леталитет в световен мащаб. Тъй като, пневмонията е често срещана и е свързана със значителна заболеваемост и смъртност, правилното диагностициране и подходящото лечение са важни.

Възникналият възпалителен процес в белите дробове може да бъде фокално усложнение на съседен или системен инфекциозен процес. Различните патологични промени водят до нарушение на алвеоларната вентилация и перфузия.

Съществуват множество видове и класификации на пневмония, които се различават по петогенетичните механизми на белодробна увреда и вида на причинителя. Именно една от често срещаните видове е лобарна пневмония, известна още като несегментарна или фокална несегментарна пневмония. При този вид пневмония при рентгеново изследване се визуализира хомогенна консолидация на един или повече белодробни лобове, в отговор на бактериални агенти. Най-честият причинител на лобарна пневмония, неуточнена е S. pneumoniae..

Честота

Пневмонията е една от най-разпространените заболявания в повечето страни. Тя също е една от водещите причини за смърт в развитите страни. Годишното разпространение на заболяването е около 150 милиона нови диагностицирани случаи, от които около 11-20 милиона са тежко протичащи и нуждаещи се от хоспитализация.

Разпространението на лобарната пневмония основно зависи от честотата на бактериалните агенти, които в повечето случаи могат да причинят пневмония. Студеният климат благоприятства разпространението на инфекцията, като чести епидемии се проявяват от началото пролетно-зимния период. Именно бактериалната пневмония е най-честото усложнение на първичните инфекциозни заболявания на горните дихателни пътища.

С напредване на възрастта се увеличава честотата на бактериалните пневмонии. Коморбидността и намаленият имунен отговор също значително увеличават риска. За хора над 65-годишна възраст пневмонията е шестата водеща причина за смърт. Децата на възраст между 5 и 15 години също страдат от чести инфекции на горните дихателни пътища, причинени от стрептококи. Разпространението на инфекцията към белите дробове, води също до лобарна пневмония.

Причина

Както вече споменахме, лобарната пневмония се причинява от бактериални агенти. Сред тях най-разпространените са:

• Streptococcus pneumoniae - стрептококите са грам-положителни, сферични, овални наредени във верижки бактерии. Те не образуват спори и не притежават ресни, което ги прави неподвижни. Обикновено са взискателни към средата, върху която се развиват. Характерен белег на техния растеж върху кръвен агар е пълната (бета) хемолиза на еритроцитите. Чрез пълната хемолиза стрептококите се различават от множество други бактерии.

Стрептококите се силно устойчиви микроорганизми и могат да се съхранят до няколко месеца в гной или храчки. Дезинфекционни препарати убиват бактериите за няколко минути.

Обикновено стрептококите от група А са колонизиращи щамове, срещащи се най-често в орофаринкса и по кожата. Хората са силно възприемчиви към развитието на стрептококова инфекция, особено в детска възраст. Някои хора са асимптоматични заразоносители, при което няма проявени симптоми, но в същото време са силни заразни за околните. Днес пневмококите остават най-честите бактериални причинители на пневмония, придобита в обществото. Според някои епидемиологични проучвания в повечето случаи се касае за вторична бактериална инфекция, настъпила като усложнение, след първична вирусна.

• Kliebsiella pneumoniae
• Haemophilus influenze
• Mycobacterium tuberculosis

Патогенеза

Лобарната пневмония, неуточнена, наречена още крупозна пневмония е остро инфекциозно заболяване на белия дроб, обхващащо цял един лоб. Лобарната пневмония обикновено има бавна прогресия. Класически, заболяването се състои от четири етапа:

• Първият етап обикновено продължава 24 часа. Този етап се характеризира хистологично с разширяване на кръвоносните съдове, натрупване на ексудат в алвеолите и възпалителен оток. Понижава се броят на неутрофилите. Белият дроб е оточен и хиперемиран.
• Червена хепатизация: характеризира се с екстравазация на червени кръвни клетки в алвеоларните пространства, както и увеличаване на броя на неутрофилите и фибрина. Алвеолите са изпълнени с ексудат. Белодробният паренхим е уплътнен и хиперемиран и макроскопски наподобява черен дроб, откъдето идва и определението "хепатизация". Този етап продължава 2 - 3 дни.
• Сива хепатизация: червените кръвни клетки се разпадат и се натрупват неутрофили и фибрин. На срезна повърхност, белият дроб изглежда блед и по-малко оточен. Този етап обикновено продължава 2 дни.
• Резорбция (пълно възстановяване): ексудатът се резорбира помощта на ензими, макрофаги или чрез кашлицата.

Симптоми

Обикновено началото на лобарната пневмония.неуточнена е остро, с бърза прогресия и увреждане на общото състояние на пациентите. Често се наблюдават предхождащи вирусни или бактериални инфекции на горните дихателни пътища, при деца особено стрептококов фарингит. Най-характерните симптоми за заболяването са:

• Отпадналост
• Фебрилитет
• Втрисане
• Кашлица - в началото тя в суха, като в следващите няколко дни тя става влажна, съпроводена с отделянето на ръждиво-кафяви храчки.
• Задух - недостиг на въздух обикновено се появява при физическо усилие, като с напредване на заболяването, той може да се прояви дори и в покой.
• Болки в гърдите - болката обикновено е локализирана в мястото на пневмоничното огнище или засегнатият белодробен лоб.
• Повърхностно и учестено дишане
• Цианоза - посиняване на кожата на лицето, което е признак на липса на кислород за организма.
• Симптоми от страна на сърдечно-съдова система - често при заболелите от лобарна пневмония се наблюдава ускорен пулс и ниско кръвно налягане. При някои от болните дори могат да се наблюдават симптоми от гастроинтестиналния тракт като гадене и повръщане.

Изброените по-горе симптоми не са специфични за пневмонията и могат да съпровождат и други респираторни заболявания. Затова, тяхната проява не говори за пневмония, като диагнозата се поставя окончателно след образно изследване на белите дробове. Тежестта на клиничното протичане на пневмонията зависи основно от имунния статус на заразения.

Диагноза

Диагностицирането на лобарна пневмония, неуточнена се състои от физикални находки, кръвни и образни изследвания, както и доказване на конкретния причинител.

Физикален преглед

При лобарната пневмония се наблюдават някои характерни физикални находки:

• Оглед и палпация - изоставане на едната гръдна половина, от страната на засегнатия белодробен лоб, в акта на дишане.
• Перкусия - установява се притъпен перкуторен тон, който се различава от нормалния белодробен.
• Аускултация - тъй като, лобарната пневмония патофизиологично протича в четири различни стадия, се характеризира с някои характерни аускултаторни находки. Някои от тези находки са:

1. Звънливи хрипове
2. Крепитации - те са патогномонични за лобарната пневмония.

Кръвни изследвания

При изследване на кръв при всички инфекциозни заболявания се визуализира покачването на стойностите на възпалителните маркери. Левкоцитоза с олевяване е сигурен белег за протичаща инфекция в организма. Освен това, при болни с прояви на дихателна недостатъчност, се прави кръвно-газов анализ на артериална кръв, за оценка на тяхното състояние.

Образно изследване

Рентгенография

При рентгенография на бял дроб, при лобарна пневмония, се визуализират следните промени, които служат за поставяне на диагнозата:

• Рязко отграничена от нормалния белодробен паренхим сянка
• Белодробна паренхимна консолидация
• Хомогенно засенчване на цял белодробен лоб
• Увеличени хилусни сенки

Компютърна томография

Обикновено рентгенографското изследване е достатъчно за поставяне на диагнозата, но за по-добрата визуализация на промените, може да се използва КТ на бял дроб. При нея ясно се вижда плътна, хиперденсна лезия, обхващаща цял белодробен лоб.

Микробиологично изследване

Тъй като, основните причинители на лобарна пневмония са различни видове бактерии, се използва микробиологично изследване за доказване. Използва се материал, взет най-често от храчка или белодробен пунктат, който се посява в специфични хранителни среди. В рамките на няколко дни върху културелното изследване се виждат бактериални колонии. След това се използват различни биохимични проби за доказване на конкретния бактериален причинител.

Диференциална диагноза

Някои от заболяванията, които могат да имат сходно протичане с лобарна пневмония.неуточнена са:

• Вирусна пневмония
• Бронхопневмония
• Бронхиолит
• Бронхит

Лечение

Лечението на пневмонията е основно насочено към ограничаване на инфекциозния процес. Именно, средствата с най-голяма ефективност срещу бактериални инфекции са антибиотиците. Използват се различни групи антибиотици, обикновено широкоспектърни, в зависимост от вида на бактериите. Сред най-често използваните са:

• Макролиди - азитромицин, кларитромицин
• Цефалоспорини - цефтриаксон
• Хинолони - левофлоксацин, моксифлоксацин

Освен това, за ограничаване на възпалителния процес, се прилагат и различни групи лекарствени средства с противовъзпалително действие:

• Аналгетици
• Нестероидни противовъзпалителни средства
• Антипиретици

Усложнения

При неефективно лечение или при липса, на каквато и да е терапия срещу инфекциозния процес, могат да настъпят тежки, понякога животозастрашаващи усложнения:

• Белодробен абсцес
• Плеврален излив
• Гноен плеврит (емпием)
• Белодробна фиброза

Прогноза

Прогнозата в повечето случаи на пневмония е благоприятна, като след правилно проведено лечение рядко се стига до усложнения. Въпреки това, с увеличаване на възрастта, расте и шансът за по-тежко протичане на заболяването.