Остър перикардит, неуточнен МКБ I30.9

Острият перикардит е остро възпаление на париеталния и висцерален лист на перикарда, с продължителност по-малко от 6 седмици. Той може да бъде независимо заболяване или проява на системни заболявания.

Епидемиология

Острият перикардит е често срещано разстройство в няколко клинични условия, при което може да е първата проява на системно заболяване или може да представлява изолиран процес. Въпреки че епидемиологичните проучвания са ограничени, се регистрира честотата на това разстройство между 0,1 и 0,2 процента от хоспитализирани пациенти и пет процента от пациентите, приети в спешното отделение с неисхемична болка в гърдите. Въпреки факта, че това е често срещано заболяване с високо разпространение и е силно проучено, липсват данни за разпространението, проявите, преработките и управлението на населението в Афро-Америка. В клиниката рядко се диагностицира остър перикардит, неуточнен - в 0,1% от случаите честотата му според аутопсия е 3-6%. Мъжете се разболяват 1,5 пъти по-често от жените.

Етиология

Остър перикардит, неуточнен най-често се проявява като проява или усложнение на често срещано инфекциозно заболяване, пневмония, коронарна болест на сърцето, не-коронарогенни сърдечни заболявания, системни заболявания на съединителната тъкан, алергична реакция, тумор или автоимунен процес.

Етиологичните фактори на остър перикардит, неуточнен могат да бъдат:

• инфекция
• вируси (30–50%): Coxsackie, ECHO-вируси, вирус на Epstein-Barr, вирус на паротит, вирус на варицела, вирус на рубеола, ХИВ, цитомегаловирус, парвовирус В19
• бактерии (5-10%): пневмококи, стафилококи, менингококи, трепонема, борелии, хламидии, туберкулозен бактерий
• гъби: кандида, хистоплазма
• паразити: амеба, ехинокок
• остър миокарден инфаркт
• миокардит (30%)
• метаболитни нарушения: уремия, бъбречна недостатъчност, микседем (30%), холестеролен перикардит
• неоплазми
• наранявания: с пряко или косвено увреждане на перикарда
• системни автоимунни заболявания: остра ревматична треска (20–50%); колагенози: ревматоиден артрит (30%), склеродермия (50%), системен лупус еритематодес (30%)
• автоимунни процеси (увреждане): синдром на Dressler (1–5%), постперикарден синдром (10–14 дни след операцията), перфорация на катетър
• идиопатични (вирусна етиология не е установена) (3-50%)

Фамилната средиземноморска треска и свързан с TNF рецептор периодичен синдром са редки наследствени автоимунни заболявания, способни да причинят повтарящи се епизоди на остър перикардит.

Клинична картина

Главното оплакване на болните с остър перикардит е наличието на гръдна болка с вариабилна характеристика по качество и локализация. Болката често се локализира ретростернално, в лявата парастернална област, и често ирадиира към гребена на трапецовидния мускул и врата. Понякога болката се локализира в епигастриума и имитира "остър корем" или има тъп, притискащ (опресивен) характер с ирадиация към лявата ръка подобно на исхемичната и миокардна инфарктна болка. Понякога перикардната болка е много силна, прогресивно нарастваща и продължава часове.

Тази механична болка е типично постурална и се усилва при лежащо гръбно положение и отслабва при седнало положение с навеждане напред. Тя често има плеврална компонента и се усилва при кашляне, дълбоко вдишване и гълтане. Освен към врата болката по-рядко може да ирадиира към ръцете и гърба, с което различаването от коронарната исхемична болка става по-трудно. Понякога болката се усилва при всеки сърдечен удар. Болката при перикардит произлиза от възпаление на перикарда и съседната плевра, поради което често е с плеврална характеристика. Перикардната болка може също да се дължи и на разтягане на перикардната торбичка (сак) поради наличието и бързото събиране на интраперикардна течност (ексудат). Инспираторното и постурално усилване на перикардната болка може да бъде погрешно прието като гръдна болка причинена от остър белодробен емболизъм. Важно е да се знае, че остър перикардит може да се появи при около 4% от пациентите няколко дни след остър белодробен емболизъм.

Острият перикардит може да причини задух. Той може да бъде отчасти резултат от рефлекторното ограничаване на дълбочината на дишането, за да се избегне перикардно-плевралната гръдна болка. Задухът, който притиска съседните бронхи и белодробен паренхим. Диспнеята може да се усили при наличието на висок фебрилитет.

Наличието на перикардно триене е патогномоничен физикален белег за остър перикардит, но неговата липса не изключва съществуването на перикардит. Перикардното триене е шум "насам-натам" със стържещ характер, с време, съответстващо на сърдечния цикъл. Оприличава се на шума, който се получава при триене на кожа с кожа или на шум, който се образува при "стържене на кожата на ново седло под ездача". Различават се три типа шумове, причинени от триене:

• плеврално триене - спира, когато пациентът престане да диша
• плевроперикардно триене - съчетание на перикардит с левостранен плеврит
• перикардно триене - липсват изменения на шума по време на дихателната пауза

Важен белег на перикардното триене е това, че то често е преходно и може да се променя по качество от едно изследване към следващото. Силата на триенето се увеличава при аускултация във фазата на вдишване и след пълно издишване при пациент в седящо положение и навеждане напред. Понякога триенето може да се чуе при пациент в лежащо гръбно положение с издигнати и изпънати ръце над главата през време на вдишване или при спиране на дишането.

Диагноза

Диагностичният алгоритъм на остър перикардит, неуточнен включва пълна анамнеза, физикално изследване, ЕКГ с чести регистрации, торакална рентгенография, ехокардиография (при необходимост трансезофагеална ехокардиография), пълно лабораторно изследване на кръвта. В зависимост от клиничната насоченост се включват кожни проби с туберкулин, ревматоиден фактори и антинуклеарни антитела, вирусологично изследване на фарингеална и фекална намазка. При комплексни случаи със симптоматика и прогреденция над 1 седмица от началото на перикардното заболяване, при клинични данни за тампонада или пурулентен перикардит се изследват храчки и стомашен аспират за туберкулозни бактерии и се вземат хемокултури. Прави се перикардиоцентеза при клинични данни за перикардна тампонада, пурулентен перикардит, висока суспекция за тумор или перикардна болест с прогресиращ ход, траещи над 1 седмица от началната клинична изява.

ЕКГ-патология се установява при 90% от случаите с остър перикардит. Серията от електрокардиограми, направени в динамика, е изключително полезна за потвърждаване на диагнозата остър перикардит, неуточнен. ЕКГ промени могат да настъпят няколко часа или дни след началото на перикардната болка. ЕКГ диагноза на острия перикардит се поставя чрез установяване на серийна поява на патологични промени на ST-сегмент и Т-вълни. Промените протичат в 4 стадия:

• Стадий 1 - елевация на ST-сегмент, която има конкавитет (вдлъбване) нагоре и обикновено се намира във всички отвеждания, с изключение на aVR и V1. Вълните Т обикновено са положителни в отвежданията със ST-елевация.
• Стадий 2 - настъпва няколко дни по-късно и представлява връщането на ST-сегментите към основната линия, придружени от плоски Т вълни. Тези промени на ST-сегмента обикновено настъпват, преди да се появи негативиране на Т вълната.
• Стадий 3 - характеризира се с негативиране на Т-вълната, така че векторът на вълната Т става директно противоположен на вектора на ST-сегмент.
• Стадий 4 - характеризира се с връщането на отрицателните Т-вълни към нормата, което може да стане за седмици, или месеци по-късно.

Ехокардиографията понастоящем е най-сензитивният и точен метод за откриване и количествена оценка на перикардна течност. Перикарден излив може да се появи като отговор на увреждане на париеталния перикард при почти всички случаи на остър перикардит, неуточнен. Липсата на абнормално количество (над 50-60 милилитра) перикардна течност при ехокардиография изследване не изключва наличието на перикардит. Острият перикардит обикновено протича с леко до умерено повишена течност (над 100 милилитра, респективно 200-300 милилитра) в перикардното пространство.

Торакална рентгенография има относително малка диагностична стойност при неусложнен остър перикардит. Наличието на кардиомегалия може да се установи при малка част от случаите с перикардит само когато има голям перикарден излив.

Компютърната томография и сърдечен магнитен резонанс имат добра чувствителност за откриване на перикарден излив, оценка на дебелината на перикарда и увреждане на миокарда. Най-чувствителният метод за откриване на остър перикардит е забавено усилване с помощта на ядрено-магнитен резонанс. При този образен изпит перикардът обикновено изглежда черен поради ниското си водно съдържание. Все пак при пациенти с перикардит усвояването на гадолиний във възпаления перикард се забавя и изглежда ярко на изображението.

Острият перикардит често е свързан с неспецифични лабораторни показатели за възпаление, включващи умерена левкоцитоза с леко олевяване и ускорено СУЕ. Миокардните изоензими са обикновено нормални, но леко до умерено повишение на МВ фракция на креатин фосфокиназата може да настъпи при наличието на субепикардно възпаление на миокарда, придружаващо острия перикардит.

Лечение

Пациентите с остър перикардит, неуточнен трябва да бъдат хоспитализирани за определяне на етиологията, динамично оценяване на ефективността на лечението и изключване на сърдечна тампонада.

Намаляване на честотата на перикардит при пневмония и други инфекциозни заболявания се постига поради широкото използване на антибиотици, които са от решаващо значение за профилактиката на някои видове перикардит. Специфичният перикардит при различни инфекциозни заболявания се лекува с антибиотици след определяне на чувствителността на изолираните патогени. Ако етиологията на перикардита не е ясна, антибиотичната терапия трябва да се въздържи, предвид нарастващия брой неинфекциозни форми, дължащи се на сенсибилизация на организма.

За неспецифичен бактериален перикардит се използва бензилпеницилин или неговите полусинтетични производни, понякога комбинирани с аминогликозиди (гентамицин, канамицин, амикацин, стрептомицин). При непоносимост към пеницилин се предписват цефалоспорини.

При инфекциозен перикардит неспецифичното лечение се прибягва дори до ефективността на антибиотичната терапия, тъй като етиотропната антимикробна терапия не влияе пряко върху ексудативните и пролиферативните компоненти на възпалителния процес.

Основата за лечението на остър перикардит, неуточнен е използването на нестероидни противовъзпалителни средства няколко дни или седмици преди изчезването на перикарден излив. При пациенти в напреднала възраст индометацинът не трябва да се използва, тъй като лекарството намалява притока на кръв в коронарните артерии. Според Европейските насоки за лечение на перикардит (2004), предпочитаното лекарство е ибупрофен, който влияе благоприятно на коронарния кръвен поток и има широк спектър от терапевтични дози. Първоначалната доза е 300-800 милиграма на всеки 6-8 часа, такова лечение може да бъде предписано няколко седмици преди резорбция на перикардния излив. При необходимост се предписват гастропротективни средства за профилактика на гастропатия, свързана с нестероидни противовъзпалителни средства.

За лечение на остър перикардит и предотвратяване на неговите усложнения може да се предпише колхицин по 0,5 милиграма 2 пъти на ден (както монотерапия, така и като допълнение към лечението на нестероидни противовъзпалителни средства).

При алергични и автоимунни форми на перикардит неспецифичната противовъзпалителна терапия играе водеща роля.

Системната употреба на глюкокортикостероиди е показана само за заболявания на съединителната тъкан, автоимунни процеси или уремия. Високо ефективно интраперикардиалното им приложение, за да се избегне развитието на системни странични ефекти.

Преднизонът в ниски дози (10-15 милиграма) се използва и при перикардит на автоимунна етиология при пациенти с миокарден инфаркт или след хирургични интервенции на сърцето. Високата ефективност на терапията с глюкокортикостероиди, въпреки че предполага автоимунния характер на перикардит, не изключва неговия инфекциозен произход.

Умерената тежест на сърдечната тампонада може да се лекува консервативно в някои случаи, предписвайки диуретици с едновременна терапия на основното заболяване. Диуретиците намаляват симптомите на застой. С предсърдно мъждене се предписват антиаритмични лекарства.

Перикардиоцентезата е ефективна при повечето подостри форми на тампонада, например поради идиопатичен или вирусен остър перикардит, ревматизъм, диализа и неоплазма. Торакоскопията и торакотомията обикновено се използват при пациенти с повтаряща се сърдечна тампонада, които са подложени на първоначална перикардиоцентеза или субмускулна перикардиостомия, обикновено с тумори.

Показания за перикардиоцентеза са сърдечна тампонада, ексудат повече от 20 милиметра в диастолата според ехокардиография, подозиран туберкулозен или гноен излив. Клиничното подобрение обикновено настъпва след аспирация на 100-200 милилитра течност.

Перикардиоцентезата е противопоказана при аортна дисекция, както и в ситуации, при които диагнозата може да се постави по друг метод или изливът е малък и се разрешава след противовъзпалително лечение. Относителните противопоказания включват некоригирана коагулопатия, едновременна антикоагулантна терапия, тромбоцитопения и наличие на малък изолиран ексудат.