Перикарден излив (невъзпалителен) МКБ I31.3

Перикарден излив ("течност около сърцето") е ненормално натрупване на течност в перикардната кухина. Поради ограниченото количество пространство в перикардната кухина, натрупването на течност води до повишено интраперикардиално налягане, което може да повлияе негативно на работата на сърцето. Перикарден излив с достатъчно налягане, за да повлияе неблагоприятно на сърдечната функция, се нарича сърдечна тампонада. Перикардният излив обикновено е резултат от нарушено равновесие между производството и повторното усвояване на перикардната течност или от структурна аномалия, която позволява на течността да навлезе в перикардната кухина.

Нормалните нива на перикардна течност са от 15 до 50 милилитра.

Перикардният излив може да бъде остър или хроничен, а времевият ход на развитието има голямо влияние върху симптомите на пациента. Лечението варира и е насочено към отстраняване на перикардната течност и облекчаване на основната причина, което обикновено се определя чрез комбинация от анализ на течности и корелация с коморбидни заболявания.

Епидемиология

Малко големи изследвания характеризират епидемиологията на перикарден излив (невъзпалителен). Обаче наличните данни последователно показват, че перикардният излив е по-разпространен, отколкото е клинично очевидно. По-високата честота на него е свързана с определени заболявания.

Малките перикардни изливи често са асимптоматични, а перикардният излив е открит при 3,4% от пациентите в общи изследвания за аутопсия. Когато е свързан с придобита от общността пневмония, малкият перидакарден излив е независим предиктор на нежелани събития, включително по-дълъг и по-сложен болничен престой, както и повишена смъртност.

Голямото разнообразие от злокачествени новообразувания и хематологични злокачествени заболявания може да доведе до перикарден излив. Данните за разпространението варират, като някои проучвания показват наличието на перикарден излив до 21% при такива пациенти. Голямо проучване показва сърдечни метастази (9.1%) и перикардни метастази (6.3%) в случаи на смърт от всички причини при индивиди с основен карцином при аутопсия. Както беше споменато по-горе, злокачествените заболявания с най-голямо разпространение на перикарден излив включват белодробни (37% от злокачествени изливи) и гръдни злокачествени заболявания (22%), както и левкемия/лимфом (17%).

Установено е също, че пациентите с ХИВ, със или без синдром на придобита имунодефицитност (СПИН) имат повишено разпространение на перикарден излив. Проучванията показват, че разпространението на перикарден излив при тези пациенти варира от 5-43%, в зависимост от критериите за включване, като 13% имат умерен до тежък излив. Честотата на перикарден излив при пациенти, заразени с ХИВ, е оценена на 11%. Изглежда обаче, че силно активната антиретровирусна терапия може да намали честотата на свързаните с ХИВ изливи.

Перикарден излив се наблюдава при всички възрастови групи. Средната поява е през четвъртото или петото десетилетие.

Етиология

Причината за ненормално производство на течности зависи от основната етиология, но тя обикновено е вторична за нараняване или увреда на перикарда. Трансудативните течности са резултат от запушване на оттичане на течности, което протича по лимфните канали. Ексудативните течности възникват вторично при инфекциозни, злокачествени или автоимунни процеси в перикарда.

В до 60% от случаите перикардният излив е свързан с известен или предполагаем основен процес. Следователно диагностичният подход трябва да отчита сериозно съществуващите медицински състояния.

Идиопатична

В много случаи основната причина не е идентифицирана. Това обаче често се свързва с липсата на обширна диагностична оценка.

Инфекциозна

Инфекцията с човешки имунодефицитен вирус може да доведе до перикарден излив чрез няколко механизма, включително следното:

• Вторична бактериална инфекция
• Опортюнистична инфекция
• Злокачествено заболяване (сарком на Капоши, лимфом)
• Синдром на "капилярно изтичане", който е свързан с изливания в други кухини на тялото

Най-честата причина за инфекциозен перикардит и миокардит е вирусна. Общите етиологични организми включват коксакивируси А и В и вируси на хепатит. Другите форми на инфекциозен перикардит включват следното:

• Пиогенни - пневмококи, стрептококи, стафилококи, Neisseria, Legionella видове
• Туберкулозен
• Гъбични - хистоплазмоза, кокцидиоидомикоза, кандида
• Сифилистичен
• Протозойни
• Паразитен

Неопластична

Неопластичната болест може да обхване перикарда чрез следните механизми:

• Директно разширение от медиастинални структури или сърдечната камера
• Ретроградно разширение от лимфната система
• Хематологично засяване

Злокачествените заболявания с най-голямо разпространение на перикарден излив включват белодробни (37% от злокачествени изливи) и гръдни (22%) злокачествени заболявания, както и левкемия/лимфом (17%). Въпреки това пациентите със злокачествен меланом или мезотелиом също имат високо разпространение на свързаните перикардни изливи.

Следоперативна

Перикардните изливи са често срещани след сърдечна операция. При 122 последователни пациенти, изследвани серийно преди и след сърдечна хирургия, изливи са налице при 103 пациенти. Повечето се появяват във втори следоперативен ден, достигат максималния си размер до 10-ия постоперативен ден и обикновено се решават без последствия в първия следоперативен месец.

При ретроспективно проучване на повече от 4500 следоперативни пациенти, само 48 са установили умерен или голям излив чрез ехокардиография. От тях 36 отговарят на критериите за диагностика на тампонада. Използването на предоперативни антикоагуланти, клапна хирургия и женски пол са били свързани с по-голямо разпространение на тампонада.

Симптомите и физическите находки на значителни следоперативни перикардни изливи често са неспецифични, а ехокардиографското откриване и перикардиоцентеза под ехографски контрол, когато е необходимо, са безопасни и ефективни. Продължителното оттичане на катетъра намалява честотата на рецидивите.

Друга причина

По-рядко срещаните причини за перикарден излив включват следните:

• уремия
• микседем
• тежка белодробна хипертония
• лъчетерапия
• остър миокарден инфаркт - включително усложнението на разкъсването на свободната стена
• аортна дисекция - водеща до хеморагичен излив от изтичане в перикарден сак
• травма
• хиперлипедимията
• семейна средиземноморска треска
• болест на Уипъл
• свръхчувствителност или свързана с автоимунно заболяване - системен лупус еритематодес, ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, ревматична треска, склеродермия, саркоидоза, грануломатоза на Вегенер
• свързани с лекарствата - например, прокаинамид, хидралазин, изониазид, миноксидил, фенитоин, антикоагуланти, метисергид

Патогенеза

Перикардният излив се дължи на натрупването на течност в перикардния сак. Тази течност може да бъде трансудативна, ексудативна или гнойна и може да съдържа инфекциозни организми или злокачествени клетки. Това може да се дължи на инфекция или директно запълване на перикардната торбичка с кръв от дефект на миокарда (ятрогенно или травматично нараняване или разкъсване на сърдечната стена) или запълване от възходяща аортна дисекция, която се дисектира в перикарда. Може да се натрупа достатъчно течност, която да причини сърдечна тампонада чрез нарушено връщане на венозна кръв и намален обем на удара. В острата обстановка са необходими само 100 до 150 милилитра течност, за да се предизвика сърдечна тампонада. В хроничната обстановка перикардният излив може да стане с размер от един до два литра, преди да причини сърдечна тампонада, стига натрупването да е постепенно и париеталният перикард да има достатъчно време да се разтегне и да се настани увеличения обем.

Разбирането на свойствата на перикарда може да помогне за прогнозиране на промените в сърцето при физиологичен стрес.

Перикардът играе значителна роля във физиологичната концепция за вентрикуларна взаимозависимост, при което промените в налягането, обема и функцията в едната камера казват влияние върху функцията на другия.

Перикардът играе основна роля при сърдечните промени по време на вдишване. Обикновено, докато дясното предсърдие и камера се запълнят по време на вдишването, перикардът ограничава способността на лявостранните камери да се разширяват. Това допринася за изместване на предсърдната и камерната преграда вляво, което намалява обемите на запълване на лявата камера и води до спад на сърдечния дебит. С нарастването на интраперикардиалното налягане, както се случва при развитието на перикарден излив, този ефект става изразен, което може да доведе до клинично значимо падане на обем на сърдечния удар и в крайна сметка да доведе до развитието на перикардна тампонада.

Клинична картина

Клиничното представяне на перикарден излив (невъзпалителен) е по спектър от клинично нерелевантна инцидентна находка до животозастрашаваща сърдечна тампонада. Тази широка промяна се дължи до голяма степен на променливата скорост на натрупване на перикардната течност. Острото натрупване може да доведе до нарушено сърдечно запълване и намалено сърдечно отделяне с по-малко от 100 милилитра течност, докато е хронично, и бавното натрупване може да доведе до значителни изливи от един до два литра, които не предизвикват значителни хемодинамични ефекти.

При пациенти с перикарден излив, дължащи се на перикардит, пациентите често присъстват с гръдна болка и задух със симптоми, които се подобряват, докато седят изправени и се влошават, докато лежат по гръб поради възпаления перикард, който контактува със съседни структури. Пациентите могат също така да имат симптоми, които не са специфични за перикарден излив, включително задух, оток и умора.

Големите перикардни изливи могат да причинят симптоми на механично притискане на околните структури, включващи:

• дисфагия (затруднено преглъщане) от компресията на хранопровода
• кашлица, резултат от притискането на бронхите и трахеята
• задух, поради компресията на белия дроб с последваща ателектаза (процес на слепване на алвеоларните мехурчета и обезвуздушаване на белия дроб)
• хълцане, поради компресията на n. phrenicus
• пресипнал дрезгав глас следствия на компресия на рекурентния ларингеален нерв
• гадене и чувство на коремна тежест може да има поради налягане върху съседни коремни органи и диафрагмата

Хепатоспленомегалия представлява гастроинтестинален симптом на перикарден излив. Находките в крайниците на пациента могат да включват отслабен периферен пулс, отоци и цианоза.

Диагноза

Диагноза на перикарден излив се поставя след добре проведена анамнеза по данни на пациента, след извършване на физикален и инструментален преглед.

Малкият перикарден излив при липса на повишено интраперикардно налягане може да протича без физикални промени, докато големият излив може да създаде редица характерни физикални белези. Сърдечните тонове могат да бъдат глухи поради наличието на перикардна течност между гръдната стена и сърдечните кухини. Притискането на основата на левия бял дроб от перикардния излив може да доведе до поява на район на отслабено дишане при аускултация под ъгъла на лявата скапула. Влажни хрипове могат да се чуят върху белодробните полета като последица от притискане на белодробния паренхим. Патологични промени на артериалния пулс, системното артериално налягане и югуларния венозен пулс не се появяват, когато големият перикарден излив протича без значимо повишение на интраперикардното налягане.

Следните лабораторни изследвания могат да бъдат проведени при пациенти със съмнение за перикарден излив:

• Електролити - за оценка на метаболитни нарушения
• Пълна кръвна картина с диференциална - левкоцитоза за доказателство за инфекция, както и цитопении, като признаци на основно хронично заболяване
• Тироид-стимулиращ хормон - щитовидни стимулиращи хормони за хипотиреоидизъм
• Ревматоиден фактор, имуноглобулинови комплекси, тест за антиядрени антитела и нива на комплемент (които биха били намалени) - при съмнения за ревматологични причини

Други маркери на възпалението, като скорост на утаяване на еритроцитите и С-реактивен протеин - Макар че те не помагат за идентифициране на специфичните особености, те могат да бъдат използвани за потенциална оценка на необходимостта от противовъзпалителни средства (кортикостероиди, колхицин, нестероидни противовъзпалителни средства), особено в обстановката на повтарящи се изливи.

Нивото на тропонин често е минимално повишено при остър перикардит, обикновено при липса на повишено общо ниво на креатин киназа. Вероятно, това се дължи на някакво участие на епикарда от възпалителния процес.

Въпреки че повишеният тропонин може да доведе до неправилна диагноза на остър перикардит като миокарден инфаркт, повечето пациенти с повишен тропонин и остър перикардит нямат находки при ангиография, съответстваща на остър коронарен синдром. Повишеното ниво на тропонин при остър перикардит обикновено се нормализира в рамките на 1-2 седмици и не е свързано с по-лоша прогноза.

Трябва да се отбележи, че рутинният биохимичен анализ на перикардна течност и броя на клетките имат нисък добив при диагностициране на причината за излива. За разлика от това, оцветяването по грам и културата могат да установят етиологията убедително.

От инструменталните изследвания се извършва:

• Електрокардиограма (ЕКГ) - установяват се неспецифични промени като редуциране на QRS волтаж и по-плоски и ниски Т вълни, когато в перикардното пространство се събере по-голямо количество трансудат. В началото на острия перикардит ЕКГ обикновено показва дифузно повишаване на ST във връзка с PR депресия (вижте изображението по-долу). Повишението на ST обикновено присъства в повечето отвеждания, с изключение на aVR, въпреки че при перимиокарден перикардит, промените могат да бъдат по-локализирани.
• Торакална (гръдна) рентгенография - в зависимост от количеството на трансудата в перикардното пространство, сърдечната сянка може да бъде разширена, окръглена или да добие форма на шише със заглаждане контура на лявата сърдечна граница и закриване на хилусните съдове.
• Ехокардиография - това е най-точният, бърз и широко използван метод за диагностициране и уточняване количествено измерване на перикардния излив, с възможност проследяване акумулирането или разнасянето на перикардната течност в динамика и оценка на функционалния статус на сърдечните клапи и миокарда. Разпознаването на перикардния излив зависи от акустичните разлики между перикарда, сърдечния мускул и перикардната течност.
• Компютърната томография - може потенциално да определи състава на течността и може да открие само 50 милилитра течност. Тази модалност може да открие и перикардиални калцификации, което може да е показателно за констриктивен перикардит. Тя води до по-малко фалшиво-положителни находки от ехокардиографията. Въпреки това може да бъде проблематично при нестабилни пациенти, като се има предвид времето, необходимо за транспортирането им до и от скенера и за извършване на теста.
• Ядрено-магнитен резонанс - може да открие едва 30 милилитра перикардна течност. Може да е в състояние да разграничи хеморагичните и нехеморагичните течности. Нодуларността или неправилността на перикарда може да е показател за злокачествен излив.
• Перикардиоцентеза - тази процедура се използва за диагностични, както и терапевтични цели. Подкрепата за използването на ехокардиографски насоки се увеличава, освен ако не се налага спешно лечение. Показанията за перикардиоцентеза включват предстоящ хемодинамичен компромис (перикардна тампонада), подозирана инфекциозна или неопластична етиология и несигурна етиология.

Лечение

Лечението и клиничното значение на перикардния излив (невъзпалителен) зависи от два факта:

• наличието или липсата на хемодинамично нарушение, резултат от повишено интраперикардно налягане (перикардна компресия).
• наличието и естеството на подлежаща системна болест, причиняваща перикардния излив.

Малките изливи без доказателства за хемодинамичен компромис се наблюдават със серийна ехокардиография, ако се сметне за необходимо или се определи за достатъчно малък, че не е необходимо проследяване. Големите изливи могат да получат диагностична перикардиоцентеза за оценка на етиологията или дренирани, за да осигурят симптоматично облекчение, ако пациентът има свързани симптоми като задух, дискомфорт в гърдите, белодробен или оток на долните крайници или намален поносимост към упражнения. Ефузиите, които са се натрупали достатъчно бързо или са нараснали до такъв размер, че да причинят хемодинамична нестабилност или колапс, се управляват спешно, в лабораторията за сърдечна катетеризация или в операционната. Техниките за дренаж включват иглена перикардиоцентеза чрез субксифоиден или преден торакален подход със или без поставяне на перикарден дренаж за серийна евакуация, перкутанна балонна перикардиотомия, торакотомия и перикардиотомия. Избраният тип интервенция се основава на етиологията на перикардния излив, клиничния статус на пациента към момента на интервенцията и очаквания клиничен курс на пациента.

Фармакотерапията за перикарден излив може да включва използването на следните средства, в зависимост от етиологията:

• аспирин/нестероидни противовъзпалителни средства
• колхицин
• стероиди
• антибиотици

Антинеопластичната терапия (системна химиотерапия, лъчение) във връзка с перикардиоцентеза е доказана като ефективна за намаляване на рецидивите на злокачествени изливи. Кортикостероидите и нестероидни противовъзпалителни средства са полезни при пациенти с автоимунни състояния.