Други хипогликемии МКБ E16.1

Панкреасът е жлеза със смесена секреция - както ендокринна, така и екзокринна. Тя играе важна роля в храносмилането и метаболизма. Въпреки че е предимно екзокринна жлеза, отделяща различни храносмилателни ензими, панкреасът има и ендокринна функция, изпълняваща се от клетките на Лангврхансовите острови. Те отделят глюкагон, инсулин, соматостатин и панкреатичен полипептид.

• α-клетките произвеждат хормона глюкагон и съставляват около 20% от всеки остров. Глюкагонът регулира нивата на кръвната захар. Ниските нива на кръвната захар стимулират освобождаването му.
• β-клетките произвеждат инсулин и съставляват около 75% от всеки остров. Високите нива на кръвната захар стимулират отделянето на инсулин.
• δ-клетката представлява четири процента от клетките на островчетата и секретира пептидния хормон соматостатин.
• F-клетките представляват около 1% от Лангерхансовите острови и секретират панкреатичен полипептид. Смята се, че той има отношение в регулацията на апетита, както и във функцията на панкреаса.

Глюкозата е необходима за енергия на всички клетки в тялото на човек. Тялото извлича глюкоза от разграждането на съдържащите въглехидрати храни и напитки, които консумираме. Глюкозата, която не се поема от клетките за гориво, се съхранява под формата на гликоген в черния дроб и мускулите, или да се превръща в триглицериди и да се складира под формата на мастната тъкан.
Хипогликемията е клиничен и биологичен синдром, причиняващ множество диагностични и терапевтични проблеми.

Хипогликемията се характеризира с намаляване на плазмената концентрация на глюкозата под 3.9 mmol/l при болни с диабет и под 3.6 mmol/l при недиабетици. Най-честата причина за хипогликемия при пациенти с диабет е инжектиране на повече единици инсулин, пропускане на хранене, прекомерна физическа активност.
Хипогликемията, която се среща при хора без диабет е по-рядко срещана. Тя може да бъде медикаментозна хипогликемия без кома, да се прояви в хода на някои критични заболявания, които нарушават функцията на бъбреците и черния дроб, свръхпроизводство на инсулин, някои нарушения на жлезите на надбъбрека и хипофизата също могат да доведат до хипогликемия и други.

Основните клинични симптоми при хипогликемия се разделят на:

• адренергични - треперене, тревожност, сърцебиене
• холинергични - гадене, обилно потене, чувство за глад, парестезии
• неврогликопенични - обърканост, слабост, зрителни смущения, трудно концентриране, главоболие, замаяност, загуба на съзнание, кома, в тежки случаи летален изход.

Към други хипогликемии спадат следните състояния:

• Функционална нехиперинсулинемична хипогликемия
• Хиперинсулинизъм

            -БДУ (без допълнителни уточнения)
            -Функционален

• Хиперплазия на островите на β-клетките на панкреаса БДУ (без допълнителни уточнения)
• Енцефалопатия след хипогликемична кома

1.Функционална нехиперинсулинемична хипогликемия - идиопатичната реактивна хипогликемия е състояние, при което рецидивиращи епизоди на симптоматична хипогликемия се случват един до четири часа след хранене, обикновено след богати на въглехидрати храни. Разпространението на състоянието не е напълно изяснено.
Няма данни, че инсулиновата секреция е повишена, но се съобщава за повишена клетъчна чувствителност към инсулин. Недостатъчната секреция на глюкагон, включително компенсаторното усилване на епинефроновата секреция също може да бъде обяснение.
Високопротеиновата диета, честото хранене (6 пъти дневно) и избягването на прости захари повлияват добре пациенти с реактивна хипогликемия. Признаците и симптомите на хипогликемия са глад, слабост, треперене, сънливост, изпотяване, замаяност, и тревожност. Възможно е наличието на симптоми, наподобяващи реактивна хипогликемия без всъщност кръвнозахарните нива да са ниски.

2.Хиперинсулинизъм - представлява състояние, което се характеризира с наличие на инсулин над нормалното ниво в кръвта на човек. Нормално секрецията на инсулин е тясно свързана с нивото на глюкоза в кръвта. Хиперинсулинизъм може да се дължи на намаляване на чувствителността към инсулин и високи нива на кръвната захар (хипергликемия) и прекомерната секреция на инсулин и ниски нива на глюкоза (хипогликемия), инсулином, който представлява тумор на панкреаса. Хиперинсулинизмът е рисков фактор за неинсулинозависим захарен диабет, също така вследствие на инсулинова резистентност може да повиши кръвното налягане и да допринесе за хипертония с директно действие върху съдовите ендотелни клетки. Клинично заболяването се характеризира със спонтанна хипогликемия при гладуване. Симптомите, които се наблюдават при хипогликемия са тахикардия, изпотяване, тремор, неспокойствие, прималяване, чувство на глад, главоболие, притъмняване пред очите, нарушение на съзнанието, гърчови пристъпи и кома.

• вроден хиперинсулинизъм - важна причина за неонатална хипогликемия, която продължава след първите няколко часа от живота. Това е най-честата причина за неонатална хипогликемия. Среща се с честота 1:50 000 живородени. Клиничната картина варира в зависимост от възрастта на детето. Новородените могат да имат цианоза, респираторен дистрес, апнея, летаргия, изпотяване, хипотермия, раздразнителност, намален апетит, тахикардия, повръщане, гърчове. При по-големите деца може да се появи с главоболие, промени в поведението и психичното състояние, глад, повишен апетит, тахикардия, намалена концентрация, гърчове. Ранната диагностика и лечение са от съществено значение за предотвратяване на хипогликемичните епизоди. Около 60% от бебетата с хиперинсулинизъм развиват хипогликемия през първия месец от живота си.
• хиперинсулинизъм при възрастни - Инсулиновата резистентност е призната като предиктор за развитието на захарен диабет тип 2 и водещ елемент в диагнозата метаболитен синдром. Нивата на инсулин при това състояние са по-високи спрямо очакваните. Така инсулиновата резистентност по дефиниция е свързана с хиперинсулинемията.
  
  По-редки причини за хиперинсулинизъм са инсулинома и несидобластозата. При β-клетъчен аденом на панкреаса хипогликемията се дължи на ендогенна свръхпродукция на инсулин, при екстрапанкреасни тумори - инсулиноподобна активност.

Често хиперинсулинемията при възрастни в началните етапи остава незабелязана. Въпреки това следните симптоми могат да ни насочат към диагнозата:
- необичайно наддаване на тегло
- глад предимно за храни, богати на въглехидрати
- проблеми с концентрацията, тревожност
- отпадналост и умора
- хипогликемия

3.Хиперплазия на островите на β-клетките на панкреаса - Панкреатичните β-клетки са единствения източник на инсулин - хормонът, който понижава нивата на кръвната захар чрез увеличаване на приема глюкоза и намаляване на хепатитния глюкозен продукт. При хиперплазията на панкреаса клетките обикновено са със запазена структура, но са много на брой.
Физиологичната хиперплазия на β-клетките обикновено се наблюдава при пациенти с инсулинова резистентност и ранен стадий на захарен диабет тип 2. Освен постпрандиална хипогликемия, не се съобщава за други синдроми, причинени от физиологичната хиперплазия на β-клетките.
Терминът несидобластоза означава промени в дукталния епител на Лангерхансовите острови на панкреаса. Клинично се изявява с хиперинсулинемична хипогликемия.

4.Енцефалопатия след хипогликемична кома - състоянието спада към други хипогликемии. За разлика от други тъкани в човешкия организъм, мозъкът изисква непрекъснато подаване на глюкоза. Има много ограничени запаси на гликоген и не се синтезира ендогенна глюкоза. Мозъкът заема около 2% от телесното тегло на човек, а използва за нуждите си приблизително 25% от глюкозата в организма.
Хипогликемичната енцефалопатия представлява тежко състояние, което възниква при абнормно понижаване стойностите на глюкозата в кръвта, което води до намалена синтеза на някои невротрансмитери. Основните от тях са ацетилхолин, гамааминомаслена киселина и глутамат. Клинично при хипогликемичната енцефалопатия болните стават неспокойни, възбудени, разтревожени. Понякога болните са отпуснати и сънливи. Наблюдават се също делирозни състояния, инконтиненция, мускулни съкращения, неволеви движения и други. Неврологични изследвания показват, че мозъчната кора, хипокампусът и базалните ганглии са най-често засегнатите структури при тежка хипогликемия.

Хипогликемичната кома се среща предимно при диабетици, лекувани с инсулин. Често комата се предшества от изпотяване, главоболие, чувство за страх, зрителни и говорни смущения, хиперкинезии, гърчове.

Диагнозата други хипогликемии се поставя на базата на анамнеза, клиничните прояви и лабораторните данни:
Изследват се стойности на кръвна захар, проинсулин и инсулин, гликиран хемоглобин, C-пептид, провежда се орален глюкозотолерантен тест. Провежда се и уринен анализ, като най-често се търсят глюкоза, албумин и кетони в урината. При съмнение за инсулином, хиперплазия на β-клетките на панкреаса, при енцефалопатия след хипогликемична кома са необходими и образни изследвания като: ехография на корем, компютърна томография, ЯМР.

Лечението на други хипогликемии се състои в екзогенен внос на глюкоза. При по-леки състояния глюкозата се приема перорално, а при тежки състояния, протичащи със загуба на съзнание - се прилагат парентерално глюкозни разтвори.