Други уточнени видове нетоксична гуша МКБ E04.8

Редица фактори оказват определено въздействие върху размерите и функционалната активност на щитовидната жлеза и продуцираните от нея тироксин и трийодтиронин, наричани често накратко щитовидни хормони.

Нарастването на размерите и обемът на жлезата се означава още като струма или гуша, като в зависимост от структурните и морфологични особености се различават нодозна и дифузна гуша.

Нодозната гуша се характеризира с нарастване неравномерно и несиметрично на размерите на жлезата в резултат от увеличението на един или множество възли, докато при дифузната струма се наблюдава равномерно увеличение размерите на жлезата, симетрично.

Най-често гушата се дължи на дефицит на йод, като състоянието е особено характерно за планинските и полупланинските райони, означавани като ендемични (почвата се отличава с ниско съдържание на йод, като заболяването засяга над десет процента от населението).

Съществуват много други уточнени видове нетоксична гуша, като причините за нейното развитие варират.

Състоянието се дължи най-често на комплексното въздействие на редица фактори, по-важните от които са:

• наследственост: генетична предразположеност при наличие на родственик със заболяване на щитовидната жлеза с автоимунен или неопластичен характер
• автоимунни заболявания: една от най-честите причини за гуша е автоимунният тиреоидит на Хашимото, но повишен риск е налице и при наличие на системни подлежащи заболявания с автоимунен характер, като например лупус, ревматоиден артрит, заболявания на стомашно-чревния тракт и други
• прием на медикаменти: продължителната употреба на определени лекарства се асоциира с повишен риск от развитие на гуша, като такива са например литий (предписван при депресия, психични разстройства), амиодарон (използван в комплексната терапия при аритмия), йодни препарати и други
• интервенции в областта на шията: облъчване, травми или хирургични манипулации в областта на шията, в съседство на анатомичното място на жлезата може да предизвика различни по тежест увреждания и промени в нейната нормална структура и активност
• хормонални изменения: чести провокатори за развитието на гуша са хормоналните промени, настъпващи в женския организъм при навлизането в пубертета, по време на бременността, както и при настъпването на менопаузата
• непълноценен хранителен режим: ниският прием на храни, богати на йод (морски дарове, водорасли, ядки), както и повишената консумация на храни, повлияващи синтезата на щитовидни хормони (броколи, ряпа, зеле) може да доведе до развитието на гуша

Честотата на състоянието е различна в различните географски области, като се различават ендемична (в районите с бедна на йод почва) и спорадична гуша (в райони без доказан дефицит на йод в почвата, наблюдава се инцидентна заболеваемост).

Симптоми при други уточнени видове нетоксична гуша

Характерно за нетоксичната гуша е липсата на промяна във функционалната активност на жлезата, налице е еутиреоидна струма.

Клиничната картина (видът и тежестта на проявите) се определят до голяма степен от индивидуалните особености на болния, етиологичните причини, довели до развитието на гуша, наличието на подлежащи заболявания, приема на лекарства и други.

Често единственият признак на болестта е видимото увеличение на размерите на щитовидната жлеза.

Дълго време състоянието може да протича напълно безсимптомно, тъй като жлезата бавно, постепенно увеличава своя обем.

При известен процент от пациентите се наблюдават леки, едва долови прояви, характерни за хипотиреоидизма (хипофункция на жлезата), а именно запек, наддаване на тегло, сънливост, зиморничавост.

При значително нарастване размерите на жлезата са възможни прояви на компресия или притискане на разположените в съседство кръвоносни и лимфни съдове, нерви, органи, като най-често се описват някои от следните увреждания:

• промяна в гласа (става дрезгав, дълбок, груб), поради притискане на гласните връзки
• задух, особено изразен при вдишване (инспираторен задух) при компресия на трахеята
• трудности при преглъщане (при прием на медикаменти, консумация на храна) поради притискане от увеличената щитовидна жлеза на хранопровода
• главоболие, замаяност, световъртеж при притискане на нерви и кръвоносни съдове
• засягане на лимфните възли (увеличение на размерите на единични възли, разположени в съседство)
• при част от пациентите са възможни припадъци
• синдром на Horner и свързаните с него енофталм, птоза, миоза
• синдром на горна куха вена
• неспецифични оплаквания: лека кашлица, дискомфорт и тежест в областта на шията

Продължителното неглижиране на проявите води до задълбочаване на проблема, като се съобщава за риск от преминаване в неопластичен процес при определен процент от засегнатите лица. В ендемичните райони с висока заболеваемост от гуша се съобщава за по-висока честота на новообразуванията, засягащи жлезата, като се отличават с по-тежко и агресивно протичане.

Необходимо е проследяване състоянието на бременните жени при увеличение обема на щитовидната жлеза, като след консултация със специалист (с лекуващия лекар, наблюдаващия бременността и ендокринолог) се назначава своевременно лечение с хормонална заместителна терапия. При промени във функционалната активност на жлезата са възможни увреждания в нормалното протичане на бременността и нормалното развитие на плода.

Поставяне на диагнозата при други уточнени видове нетоксична гуша

Основно значение за диагнозата има клиничната картина, уголемената щитовидна жлеза, хормоналните изследвания, ехография и сцинтиграфия на щитовидната жлеза:

• разпит и физикални находки: епидемиологичната и фамилната анамнеза са от значение при наличие на йоден дефицит или родственик с подлежащ подобен проблем, докато клиничният преглед включва внимателен оглед и палпиране на жлезата с подробно описание на наличните промени в нейните размери, симетричност, плътност, данни за болезненост. Според клиничната класификация на СЗО се различават три степени на увеличение на жлезата, като при нулева степен липсват промени в жлезата, при първа степен е налице увеличение, което се палпира и вижда при екстензия на шията назад, при втора степен увеличението е видимо при обичайната позиция на шията, докато при трета степен увеличението е значимо и видимо дори от разстояние
• лабораторни изследвания: пълната кръвна картина при част от пациентите показва липса на промени, докато при част от засегнатите са възможни понижение в нивата на еритроцитите и хемоглобина (данни за анемия), възможни са промени в нивата на чернодробните ензими, холестерола. С високо информативно значение са резултатите от изследванията на нивата на щитовидните хормони (Т3 и Т4) и тиреостимулиращия хормон
• образни изследвания: за установяването на промени в структурата и размерите на жлезата е необходимо извършване на ултразвуково изследване (ехография), при необходимост и скенер (компютърна томография), ядрено-магнитен резонанс, радиоизотопно изследване на щитовидната жлеза

За изясняване на диагнозата при увеличена щитовидна жлеза при някои пациенти е необходимо извършване на тънкоиглена биопсия и хистологично определяне на получения материал с цел изключване на злокачествен процес като възможна причина за симптомите и струмата.

Диференциалната диагноза при нетоксична гуша включва разграничаване на състоянието от всички други възможни причини за увеличение размерите и обема на жлезата, включително автоимунен, неопластичен, възпалителен, инфекциозен процес, увреждане на хипоталамуса или хипофизната жлеза, системни заболявания, водещи до увреди в жлезата.

Лечение при други уточнени видове нетоксична гуша

Терапевтичният план се изготвя индивидуално при всеки отделен пациент, като се съобразява с неговите индивидуални потребности, здравословен статус, подлежащи заболявания.

Най-често се предприема заместителна хормонална терапия с медикамента левотироксин, който представлява по същество синтетично получен аналог на един от основните хормони на щитовидната жлеза, а именно тироксин или известен още като Т4.

Препоръчва се започване с по-ниска доза и постепенно повишение до достигане на оптималната за пациента и обратното развитие на проявите доза. Препаратът се отличава с изключително висока активност и ефективност, като симптомите се повлияват още в първите седмици от започване на терапията.

Левотироксин притежава добър профил на безопасност и нисък риск от нежелани прояви, като повишено внимание е необходимо при приложение едновременно с други медикаментозни средства, като например перорални медикаменти за лечение на захарен диабет, други лекарства за щитовидната жлеза, някои антидепресанти, лекарства, използвани в комплексната терапия на сърдечно-съдовите заболявания (бета блокери, амиодарон) и други.

Употребата му по време на бременност и в периода на лактация се счита за безопасна.

По преценка на лекуващия лекар е възможно включване към лечението на добавки, съдържащи микроелемента йод (при съмнения за йоден дефицит като причина за симптомите). Подробна информация за полезните ефекти на микроелемента може да намерите в раздел Лечения (Лечебно действие на йода).

При големи размери на жлезата и симптоми на компресия и увреждане на разположените в съседство структури, съдове и нерви е възможно лечение с радиоактивен йод или оперативно отстраняване на части от жлезата или цялата жлеза (съответно частична или пълна тиреоидектомия). Често след хирургичната манипулация е необходимо заместително лечение с левотироксин, което при голям процент от пациентите продължава цял живот.

Прогнозата се определя индивидуално според тежестта и давността на симптомите при отделните пациенти, своевременното откриване на болестта и адекватната терапия, отговора спрямо приложения терапевтичен план, наличието на усложнения. Като цяло при своевременно назначаване на заместителна терапия заболяването се отличава с относително благоприятна прогноза.

Липсват специфични профилактични мерки, насочени спрямо развитието на други уточнени видове нетоксична гуша, поради което специалистите препоръчват следване на общите мерки:

• замяна на обикновената с йодирана готварска сол
• консумация на храни, богати на йод
• ограничаване на консумацията на храни, представляващи гойтрогени (потискащи продукцията на щитовидни хормони)
• намаление или отказ от тютюнопушенето (има данни, че рискът от развитие на болестта при пушачи е по-висок)
• редовни профилактични изследвания