Нетоксична полинодозна гуша МКБ E04.2

Състоянието, при което е налице увеличение на обема и размерите на щитовидната жлеза, се означава като гуша или струма.

В зависимост от морфологичните характеристики и особености се различават дифузна гуша, при която размерите на жлезата нарастват симетрично и равномерно, както и нодозна гуша, при която е налице фокално или частично увеличение на един или множество възли в жлезата.

Според наличието или липсата на промени във функционалната активност на жлезата се различават токсична (хиперфункция на жлезата, хипертиреоидна жлеза) и нетоксична гуша (липсват промени във функционалната активност на тиреоидеята, еутиреоидна жлеза).

Нетоксична полинодозна гуша представлява заболяване, което се характеризира с наличие на няколко възловидни формации в щитовидната жлеза, несиметрично нарастване обема на жлезата и липса на промяна в нейната функционална активност. Нарича се още кистозна гуша или полинодозна кистозна гуша.

Причини и рискови фактори за развитие

При възможност за изясняване на причините и рисковите фактори, довели до развитието на болестта, в диагностичния процес се назначават съответните изследвания с цел оптимизация на последващата терапия.

При някои пациенти не може да бъде установена конкретна причина, довела до промените в щитовидната жлеза, а при други (което се описва в масовия случай) е налице полифакторно въздействие и влияние на комбинация от рискови фактори.

Различни въздействия играят роля при развитието на болестта, като с най-високо значение са следните:

• генетична предразположеност: наследственост (наличие на близък родственик със заболяване на тиреоидеята)
• ендемичен район: главно планинските и полупланинските области се характеризират с бедна на йод почва, в резултат от което отглежданата земеделска продукция и животински продукти също са с ниско съдържание на йод
• непълноценно хранене: човек си набавя до 90 процента от микроелемента йод с храната (риба, морски дарове, водорасли, мляко, яйца, ядки, някои зърнени култури). При понижена консумация на богати на йод храни, както и при повишена консумация на храни, влошаващи продукцията на щитовидни хормони (броколи, карфиол, ряпа, зеле) е възможно развитие на гуша
• автоимунни заболявания: една от най-честите причини за развитие на гуша е автоимунният тиреоидит на Хашимото, като повишен риск е налице и при наличие на подлежащи заболявания с автоимунна генеза (лупус, ревматоиден артрит)
• интервенции в областта на шията: облъчване или хирургична интервенция в областта на шията
• бременност: бременността, раждането и периодът след това създават по-висок риск от възникване на хормонален дисбаланс и засягане на тиреоидеята
• вредни навици: повишен риск е налице при тютюнопушене, прием на наркотични средства

Честотата на кистозната гуша е висока, като често конкретната етиологична причина, довела до нейното развитие, остава неясна. Многократно по-често се засягат представителите на женския пол, като провокиращи моменти са навлизането в пубертета, бременността и напредналата възраст.

Симптоми при нетоксична полинодозна гуша

Тежестта на клиничните прояви варира при отделните пациенти в зависимост от давността на процеса, степента на увеличение на жлезата, наличието на подлежащи заболявания, прием на медикаменти, индивидуалните особености на пациента.

Клинично при полинодозната (кистозна) гуша се наблюдава уголемяване размерите на щитовидната жлеза, както и наличие на възловидни формации в жлезата.

Леките степени на увеличение протичат често напълно безсимптомно, с едва видимо увеличение на обема на жлезата при изпъване на шията назад.

При част от пациентите се наблюдават изразени в лека степен прояви на хипофункция на жлезата (хипотиреоидизъм), а именно запек, повишена раздразнителност, депресия, изразена сънливост, косопад, лек когнитивен спад (трудно концентриране, намалена памет).

При полинодозна кистозна гуша, дължаща се на йоден недоимък, са възможни прояви, свързани с дефицита на йод в организма, включващи когнитивен спад, репродуктивни нарушения, спонтанни аборти и други.

Могат да се наблюдават симптоми дължащи се на компресия на анатомичните структури от уголемената жлеза. Структурите, които са подложени на притискане са трахеята, хранопровода, ларингеални нерви, кръвоносни съдове, лимфни съдове, като най-често пациентите се оплакват от следните прояви:

• пулмонални прояви: инспираторен задух (задух при вдишване), при наличие на притискане на трахеята
• нарушения в храненето: дисфагия (затруднено преглъщане) при притискане на хранопровода
• засягане на лимфните възли и структури: увеличение на лимфните възли (лимфаденомегалия)
• прояви на компресия: синкоп (припадък) при притискане на кръвоносни съдове, синдром на Horner с характерните за него птоза, миоза и енофталм, синдром на горна куха вена

Възможни са неспецифични прояви като главоболие, промяна в гласа (дрезгав глас), кашлица, дискомфорт в областта на шията, чувство за тежест.

При част от пациентите е възможно в резултат от дългото безсимптомно протичане и липсата на лечение развитие на неопластичен процес. Малигнените новообразувания на щитовидната жлеза в ендемичните райони с висока честота на хипотиреоидизъм в резултат от дефицит на йод са по-често срещани, като се характеризират с агресивно протичане и неблагоприятна прогноза.

Поставяне на диагнозата при нетоксична полинодозна гуша

Диагностицирането на състоянието често става при случаен профилактичен преглед във връзка с липсата на симптоми дълго време. Като цяло откриването на заболяването се осъществява с помощта на разнообразните и многобройни методи на изследване, използвани рутинно в ендокринологията (и не само):

• анамнестични данни: анамнезата (разпит на пациента) включва събиране на информация относно хранителните навици на болния (възможен дефицит на йод), фамилна анамнеза (наличие на близък родственик със заболяване на щитовидната жлеза), прием на медикаменти, влошаващи синтезата на щитовидните хормони, наличието на подлежащи заболявания, прекарани наскоро инфекции, травми или облъчване в областта, бременност
• клинични находки: клиничният преглед на болния включва оглед и палпация (опипване с пръсти в анатомичното място на тиреоидеята) на щитовидната жлеза, като се описват подробно наличните промени в размерите, симетричността, консистенцията, плътността, наличието на болезненост в определени участъци. Клиничният преглед не е достатъчен за определяне и диагностициране на заболяването, поради което са необходими и лабораторни и образни изследвания
• лабораторни изследвания: с високо информативно значение са данните, получени при изследването на нивата на щитовидните хормони (тироксин и трийодтиронин) и тиреостимулиращия хормон (TSH). При съмнения за автоимунен процес е необходимо изследване и на антитиреоидните антитела. Допълнително се проследяват нивата на холестерола, чернодробните ензими, еритроцитите и хемоглобина, тъй като при наличие на промени във функционалната активност на жлезата е възможна промяна в техните нормални стойности
• образни и инструментални изследвания: визуализирането на промените в структурата на жлезата, наличието на кисти, неоплазми, атрофични изменения, се осъществява с помощта на многобройните образни методики на изследване. Рутинно се извършва ехография на жлезата (ултразвуково изследване), при необходимост и скенер (КТ на жлезата), ЯМР на тиреоидеята, радиоизотопно изследване. При полинодозна (кистозна) гуша и съмнения за неопластичен процес се препоръчва при част от пациентите и извършване на тънкоиглена биопсия на жлезата, с последващо морфологично и хистологично определяне на получения материал

Световната Здравна Организация (СЗО) е въвела клинична скала, улесняваща специалистите, като включва следните групи въз основа на физикалните находки:

• щитовидна жлеза нулева степен: липсват видими промени в обема на жлезата, не се палпира увеличение на размерите
• увеличена щитовидна жлеза първа степен: подразделя се на две подгрупи, а именно първа А степен, при която щитовидната жлеза се палпира, но не се вижда при екстензия на шията назад, докато при първа Б степен увеличената жлеза е видима при изпъване на шията назад
• увеличена щитовидна жлеза втора степен: размерите на жлезата са увеличени до такава степен, че жлезата се палпира и вижда при нормалната, обичайна позиция на шията
• увеличена щитовидна жлеза трета степен: значимо увеличение на жлезата я прави видима дори от разстояние

Диференциалната диагноза при кистозна гуша е широка и налага разграничаване от различните болести на тиреоидеята с автоимунен, възпалителен или неопластичен характер, както и от болести на щитовидната жлеза, свързани с йоден недоимък, и сродни състояния, други видове нетоксична гуша.

Лечение при нетоксична полинодозна гуша

Терапията се определя в зависимост от индивидуалните особености на отделните пациенти, наличието на подлежащи усложнения, прием на медикаменти и други.

Най-често при полинодозна (кистозна) гуша се назначава заместителна хормонална терапия с препарата левотироксин. Медикаментът представлява синтетично получен аналог на един от основните хормони, синтезирани от щитовидната жлеза, а именно тироксин.

Назначава се под формата на таблетки за перорално приложение, като се препоръчва употребата им всяка сутрин, приблизително по едно и също време.

Започва се с по-ниска доза (от порядъка на 25 до 50 микрограма) в зависимост от състоянието на болния, като постепенно се повишава през четири до осем седмици до достигане на оптималната доза, водеща до обратно развитие на увеличените размери на жлезата.

Медикаментът се отличава с висока ефективност и добър профил на безопасност, като рискът от нежелани реакции е нисък. При възрастни пациенти се наблюдава опасност от остеопоротични изменения, поради което е необходимо приложението му с повишено внимание.

Употребата му по време на бременност е необходима при наличие на промени в нивата на щитовидните хормони или TSH, тъй като понижената функция на щитовидната жлеза крие рискове от спонтанен аборт, различни по тежест увреждания на плод, синдром на вроден йоден недоимък и хипотиреоидизъм.

Заместителното лечение с левотироксин продължава цял живот, като самоцелното прекратяване на терапията води до обратно завръщане на проявите на заболяването. При много малък процент от пациентите кистозната гуша претърпява обратно развитие без необходимост от подлежаща терапия или след краткосрочен курс с левотироксин.

При част от пациентите (леко увеличение на жлезата, липса на симптоми) се препоръчва само проследяване на състоянието, като заместителна терапия се назначава при нарастване значително размерите на жлезата или при данни за промени в нейната функционалната активност.

С повишено внимание левотироксин се прилага при пациенти с подлежащи заболявания (захарен диабет, депресия, аритмия, сърдечна недостатъчност), поради възможен риск от нежелани лекарствени взаимодействия с амиодарон, бета блокери, перорални медикаменти за лечение на захарен диабет, някои антидепресанти и други.

При част от пациентите (при които кистозната гуша се дължи на йоден дефицит) се назначава терапия с витаминни добавки и препарати, съдържащи микроелемента йод. Полезна информация за неговите многобройни полезни функции може да намерите в раздел Лечения (Лечебно действие на йода).

При пациенти с увеличена щитовидна жлеза трета степен или при по-ниска степен и симптоми на компресия на разположените в съседство структури и съдове се назначава терапия с радиоактивен йод или хирургично отстраняване на цялата или части от жлезата, съответно пълна или частична тиреоидектомия. Често след това е необходима заместителна терапия с левотироксин.

Всички пациенти се проследяват до нормализиране на хормоналния баланс, а след това се назначават профилактични прегледи (клиничен преглед, изследване нивата на щитовидните хормони, ехография на жлезата) веднъж или два пъти в годината.

Основните профилактични мерки включва подобряване на хранителния режим (консумация на храни, съдържащи йод), употреба на йодирана готварска сол, редовни профилактични прегледи, особено при наличие на генетична предразположеност.

Прогнозата при нетоксична полинодозна гуша при ранно диагностициране и адекватен терапевтичен план е благоприятна. При определен процент от болните е възможно развитие на неопластичен процес с характерните за него рискове и усложнения.

Заглавно изображение: freepik.com