Субклиничен хипотиреоидизъм, причинен от йоден недоимък МКБ E02

Щитовидната жлеза и синтезираните от нея хормони тироксин и трийодтиронин (означавани често като Т4 и Т3 съответно) изпълнява изключително важни за нормалното функциониране на редица процеси функции. Отговаря за енергийния метаболизъм, терморегулацията, репродуктивното здраве, има отношение към сърдечната дейност, редица неврологични процеси и когнитивните способности.

Различни фактори при продължително въздействие могат да предизвикат състояние, протичащо без ясни клинични прояви, но с характерни лабораторни изменения, представляващо предвестник на хипотиреоидизма (състояние на понижена функция на щитовидната жлеза).

Субклиничен хипотиреоидизъм, причинен от йоден недоимък, представлява хипофункция на щитовидната жлеза, състояние при което се произвеждат недостатъчно количество щитовидни хормони. Своевременното откриване на състоянието намалява риска от преминаването му към истински, клинично изявен хипотиреоидизъм и характерните за него промени.

Най-честите причини и фактори, водещи до развитието на субклиничен хипотиреоидизъм, включват:

• автоимунни заболявания: в масовия случай причината е автоимунен тиреоидит на Хашимото
• лечение на хипертиреоидизъм: медикаментозната и хирургичната терапия, както и лечението с радиоактивен йод при хипертиреоидизъм според различни източници водят до развитие на субклиничен хипотиреоидизъм при пет до 25 процента от пациентите
• интервенции в областта на шията: облъчване, лъчетерапия или хирургични манипулации в областта на шията могат да доведат до засягане на щитовидната жлеза и нейната функционална активност
• прием на медикаменти: продължителният прием на литий (използван за лечение при депресия) и амиодарон (използван при аритмия) могат да доведат до увреждане на тиреоидеята
• непълноценно хранене: човек си набавя основните количества йод с храната и питейната вода, като при нездравословен режим, при пребиваване в ендемичен район (с бедна на йод почва и съответно бедни на йод стопански култури) или при повишена консумация на храни, нарушаващи усвояването на йод (карфиол, ряпа, броколи) за продължителен период от време може да се развие субклиничен хипотиреоидизъм

Заболяването засяга по-често представителите на женския пол, като провокиращи моменти са навлизането пубертета, бременността, кърменето, хранителните навици, пребиваването в ендемичен район (планинските и полупланинските зони). С напредване на възрастта нараства рискът от развитие на увреждане на тиреоидеята.

Изключително важно е проследяването състоянието на бременните жени, особено през първи и втори триместър, тъй като йодният дефицит се асоциира с възможни увреждания в развитието на плода, спонтанен аборт, синдром на вроден йоден недоимък и други.

Йодът е необходим за пълноценното развитие на тиреоидеята на плода и синтезата на щитовидни хормони, растежа, развитието, както физическото, така и умственото. Ранната профилактика и скрининг намалява рисковете от неблагоприятни последици в дългосрочен план.

Симптоми при субклиничен хипотиреоидизъм, причинен от йоден недоимък

Заболяването често протича безсимптомно или с прояви, наподобяващи много други заболявания. Често симптомите се тълкуват погрешно като признаци на стареенето, като част от нормалното протичане на бременността или като прояви на сезонна умора.

Като цяло при субклиничния хипотиреоидизъм симптомите се слабо проявени (за разлика от същинската хипофункция на щитовидната жлеза). Възможни са някои от следните прояви:

• констипация (запек)
• гадене, обикновено без повръщане
• наддаване на тегло при липса на промяна в хранителните навици и физическа активност
• повишена чувствителност към студ (зиморничавост)
• повишена раздразнителност, апатия, депресивни епизоди
• лесна уморяемост, отпадналост, мускулна слабост
• изразена сънливост, летаргия
• промени в косата (изразен косопад), кожата (суха, лющеща се) и ноктите (тънки, чупливи)
• спад в когнитивните възможности (отслабена памет, затруднена концентрация)
• оток в областта на клепачите, лицето, ръцете
• възможни са промени във вкуса и обонянието
• възможно е леко увеличение на размерите на щитовидната жлеза (гуша)

При голям процент от пациентите се наблюдават характерни лабораторни изменения, характеризиращи се с повишение на общия холестерол и така наречения лош холестерол (фракцията LDL).

С течение на времето проявите се задълбочават, като при липса на лечение водят до развитие на същински хипотиреоидизъм.

Със задълбочаване на симптомите са възможни различни по тежест увреждания, ангажиращи сърдечно-съдовата система.

Проявите при субклиничен хипотиреоидизъм наподобяват редица други заболявания с различна етиология (автоимунни, неопластични, възпалителни), което затруднява поставянето на диагнозата, но лабораторната констелация (липса на промени в нивата на щитовидните хормони на фона на повишен тиреостимулиращ хормон) насочват към болестта.

Най-честите усложнения, развиващи се в хода на заболяването, включват:

• задълбочаване на проявите и развитие на същински хипотиреоидизъм, често с гуша, чийто размери варират
• развитие на микседемна кома: представлява потенциално застрашаващо живота състояние, протичащо с хиповентилация, хиперкапния, брадикардия, хипотония, хипотермия
• различни сърдечно-съдови увреждания: високите нива на холестерол (хиперхолестероелмия) се свързват с повишен риск от развитие на атеросклероза и различни сърдечно-съдови инциденти

Поставяне на диагнозата при субклиничен хипотиреоидизъм, причинен от йоден недоимък

Ранното откриване на състоянието понижава значително възможността от развитие на различни по степен усложнения, засягащи сърдечно-съдовата система, метаболизма, репродуктивното здраве, мозъчните функции.

При диагностициране на субклиничен хипотиреоидизъм е необходимо внимателно и обстойно анализиране на информацията, получена от следните методи на изследване:

• анамнеза: разпитът на пациента често е слабо информативен, но в определени случаи (при целенасочено търсене на заболяването) епидемиологичната анамнеза подсказва наличие на йоден недоимък (пребиваване в ендемичен район, хранителни навици, прием на медикаменти, наличие на подлежащи заболявания)
• физикални находки: прегледът на болния обикновено не показва съществени отклонения, тъй като в повечето случаи размерите на жлезата са в норма, липсват изявени симптоми и промени
• лабораторни изследвания: с най-висока информативна и диагностична стойност е изследването на щитовидните хормони и тиреостимулиращия хормон (TSH), като първите най-често са в норма, а TSH е повишен, което е един от основните критерий за поставяне на диагнозата субклиничен хипотиреоидизъм. За етиологично изясняване на състоянието е необходимо определяне на титрите на антитиреоидните антитела. Характерни за болестта са и повишените нива на общия холестерол и наличието на лекостепенна анемия с характерните за нея лабораторни отклонения
• образна диагностика: визуализирането на тиреоидеята с помощта на ултразвуково изследване (ехография), компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс позволява откриването на налични промени в нейната структура и разграничаване от други заболявания на жлезата с автоимунна или неопластична етиология

Обикновено за поставяне на диагнозата са достатъчни само лабораторните изследвания, а образната диагностика и данните от разпита и прегледа подпомагат диференциалната диагноза и разграничаването от други заболявания на щитовидната жлеза или със системен характер. Подобна лабораторна констелация е възможна при възстановяване след остро заболяване, несвързано с щитовидната жлеза.

Лечение при субклиничен хипотиреоидизъм, причинен от йоден недоимък

Необходим е индивидуален подход при всеки отделен пациент, като решението за терапия и изборът на терапевтичен режим се определят в зависимост от нивата на тиреостимулиращия хормон, наличието на клинични прояви, нарушения в репродуктивното здраве или сърдечно-съдови нарушения.

На лечение подлежат всички пациенти с TSH над 10 µU/mL (микроединици на милилитър), с изява на характерните за хипотиреоидизъм прояви (наддаване на тегло, изразена сънливост, мускулна слабост, зиморничавост, запек, когнитивен спад), бременните жени и планиращите предстояща бременност.

При тези пациенти се назначава заместителна терапия с левотироксин, представляващ синтетичен аналог на произвеждания от тиреоидеята тироксин, който осигурява нормализиране хормоналните нива и функцията на жлезата.

Препоръчва се започване с по-ниска доза (от порядъка на 25 до 50 микрограма) с постепенно увеличаване с 25 микрограма на всеки четири седмици (при определени пациенти повиешнието на дозата се осъществява на всеки осем седмици).

Левотироксин се приема под формата на таблетки, като се препоръчва прием веднъж дневно, сутрин, по едно и също време (с цел постигане на оптимален хормонален баланс).

Препаратът се отличава с висока ефективност и добър профил на безопасност, като не крие рискове за употреба по време на бременност (дори в някои случаи се налага повишение на дозата). Още след първите няколко седмици след започване на лечението се наблюдава обратно развитие на много от проявите, а след няколко месеца е налице видимо подобрение състоянието на кожата, косата и ноктите, понижение на холестерола, нормализиране на настроението, подобряване на съня.

Заместителната терапия с левотироксин продължава най-често цял живот, като е необходимо редовно проследяване на болните с цел оптимизиране на дозовия режим.

Лечението се назначава от специалист (ендокринолог), като самоцелният прием на левотироксин не се препоръчва и крие определени рискове. Самоцелното прекратяване на терапията от пациентите води до обратно развитие на симптомите.

При пациентите с нива на TSH под 10 µU/mL и липса на клинични прояви се препоръчва проследяване на състоянието. Не е необходим прием на левотироксин, особено при липса на налични усложнения (репродуктивни или сърдечно-съдови нарушения).

Препоръчва се подобряване на хранителния режим и прием на храни, богати на йод (риба и морски дарове, водорасли, ядки, зърнени култури, яйца, мляко), при необходимост и след консултация със специалист се препоръчва прием на хранителни добавки, съдържащи йод.

Полезна информация може да намерите в раздел Лечения:

• Лечебно действие на йода
• Лекарства за щитовидната жлеза
• Лечение при тиреоидит на Хашимото

Прогнозата при субклиничен хипотиреоидизъм, причинен от йоден недоимък, се определя в зависимост от степента на промяна нивата на TSH, наличието на клинични симптоми и усложнения, здравословния статус на пациента, като при своевременно откриване на състоянието и подходящ терапевтичен план (заместителна терапия или проследяване) рискът от дългосрочни последици е нисък.