Ентероколит, предизвикан от Clostridium difficile МКБ A04.7

Ентероколитът предизвикан от Clostridium difficile е остро инфекциозно диарийно заболяване, което възниква след продължително антибиотично лечение. Заболяването е познато още като антибиотико-асоцииран колит и се характеризира с развитието на възпаление на лигавицата на колона и протича с кърваво-слузна диария, бързо развитие на дехидратация, хиповолемия, ацидоза и хипопротеинемия.

Причини

Причинителят на заболяването е Clostridium difficile - Грам-положителна пръчица, облигатен, спорообразуващ анаероб. Бактериалните спори са изключително устойчиви спрямо влиянието на факторите на околната среда и могат да запазят своята жизнеспособност в продължение на месеци. Вегетативните форми са умерено устойчиви в оконата среда, от особено значение е способността им да се запазват във фецес до 10 дни. Клостридиум дефициле отделя два екзотоксина - ентеротоксин и цитотоксин, познати още като А и В. Ентеротоксинът предизвиква повишена чревна секреция и е основна причина за диарията. Цитотоксинът предизвиква некроза на чревния епител и хеморагични прояви. Способността да образува високо устойчиви спори, както и пагубните ефекти на ентеро- и цитотоксинът превръщат C.difficile в опасен чревен патоген.

Разпространение

Clostridium difficile е широко разпространен във външната среда, но се среща и като нормален представител на чревната микрофлора при 15% от възрастните и 70% от новородените. Механизмът на предаване на инфекцията е фекално-орален, чрез контаминирани хранителни продукти, повърхности и замърсени ръце. Наблюдават се спорадични случаи или малки епидемии в болнични заведения. Голям брой антибиотици са отговорни за развитие на заболяването, особено клиндамицин и ампицилин.

Рискови фактори

• Продължителен прием на антибиотици - C.difficile колитът се асоциира най-често с употребата на флуорохинолони, цефалоспорини и клиндамицин без предварителна консултация с медицински специалист и за продължителен период от време. C.difficile може да колонизира стомашно-чревния тракт единствено на фона на нарушен баланс на нормалната чревна флора.
• Здравна среда - Счита се, че риска за придобиване на C.difficile ентероколит е 13% при пациенти с болничен престой до две седмици и 50% с престой по-дълъг от четири седмици.
• Употребата на лекарства за потискане на производството на стомашна киселина - Н2-рецепторните антагонисти увеличават риска 1,5 пъти, а инхибиторите на протонната помпа с 1,7 при употреба веднъж дневно и с 2,4 при употреба повече от веднъж дневно.
• Ниски нива на серумен албумин - Защитните ефекти на серумния албумин се свързват със способността на този протеин да свързва токсин А и токсин В, като по този начин нарушава инвазията на ентероцитите.

Патогенеза

Входна врата на инфекцията е стомашно-чревния тракт, но може да се касае и за ендогенна инфекция, причинена от увреждане на нормалната чревна флора. В червата, най-вече в колона, патогените се размножават и отделят екзотоксини А и В, които увреждат ентероцитите. Действието на токсин А е основната причина за появата на диарийни изхождания, а токсин В предизвиква некроза на дебелочревните епителни клетки. Патогенните токсини предизвикват некротични, хеморагични и възпалителни промени в дебелочревната лигавица. Характерно бива образуването на жълтеникави плаки или псевдомембрани на фона на зачервена и оточна лигавица. Често се развива тежък псевдомембранозен, хеморагичен или деструктивен колит, понякога с перфорация на черво или обилни ректорагии. Бактериите не достигат до регионалните лимфни възли и не се развива бактериемия, но билните диарични изхождания предизвикват бърза дехидратация, метаболитна ацидоза и хиповолемичен шок.

Симптоми

Инкубационният период е неопределен. Заболяването може да започне 3-4 дни след началото на антибиотичната терапия, но може да се развие и няклоко седмици след прекратяване на лечението.

Клиничната картина започва внезапно и се характеризира с:

• втрисане и бързо повишаване на температурата;
• гадене;
• повръщане;
• коремна болка, особено по хода на дебелото черво;
• диария - 15-20 и повече изхождания за 24 часа. Изпражненията са течни, с примеси от слуз и кръв.

Понякога изхожданията са предимно кървави, като кървава вода или вода от мито месо. Диарията трудно се поддава на лечение и персистира за дълго време - средно 8 седмици, често с периоди на подобрение и влошаване.

Според тежестта на заболяването се различавт лека, средно тежка и тежка клинична форма.

Тежките клинични форми протичат с многобройни диарийни изхождания, чиито вид е оприличаван на "отделяне на кървава вода". Персистиращия диариен синдром довежда до тежка дехиратация на организма, хиполектролитемия, хиповолемичен шок и остра бъбречна недостатъчност.

Изследвания

За поставяне н правилната диагноза е необходимо провеждането на пълно физикално изследване на пациента, подбробно снета анамнеза, особено в случаи на възрастен пациент с диариен синдром и анамнеза за прилагане на антибактериална терапия. За конкретно уточняване на характера на заболяването също се назначават лаборатрони, микробиологични и при нужда серологични изследвания.

Лабораторни изследвания

• Пълна кръвна картина;
• Левкоцити.

Лабораторните изследвания установяват левкоцитоза изразена неутрофилия, повишени СУЕ и хематокрит.

Микробиологични изследвания

Задължително е изолирането на причинителя от фекална култура и провеждането на фекален тест.

Серологични изследвания

Доказване на токсини чрез Елайза или PCR.

Най-надежден диагностичен метод остава събирането на ендоскопски биопсичен материал от съмнителните плаки, певдомембрани или други лезии в колона.

Диференциална диагноза

Съмнение за диагнозата се поражда, когато в хода на антибиотично лечение или до три месеца след провеждането му се появи тежка диария с висока температура и токсични прояви, дехидратация и особено, когато бактериологичните резултати са отрицателни, а диарията трудно се поддава на лечение. Диференциална диагноза се прави с:

• Доброкачествено протичаща диария след антибиотично лечение;
• Бактериална чревна инфекция, неуточнена;
• Ентерохеморагична инфекция, причинена от Ешерихия коли.

Диагнозата се потвърждава при изолиране на Clostridium difficile чрез фекален тест или доказване на токсините му в копрофилтрат чрез ELIZA.

Лечение

Лечението на ентероколит, предизвикан от Clostridium difficile може да бъде значително затруднено, както поради високото ниво на антибиотична резистентност, така и поради защитния ефект на псевдомембраните. Лечението се състои в незабавно спиране на антибиотичната терапия. Назначават се почивка на легло и диета, както при другите чревни инфекции с диариен синдром. Етиологичното лечение се провежда с метронидазол и ванкомицин. Патогенетичното лечение се състои в рехидратация и възстановяване на нарушенията в алкално-киселинното равновесие.

Прогнозата е сериозна. Общият леталитет достига 10%. Прогнозата се влошава особено, ако не се спрат веднага антибиотиците и не се проведе адекватно лечение.