Кръвоизлив от ануса и ректума МКБ K62.5

В рубриката други болести на ануса и ректума се включва и развитието на ректална хеморагия, ректално кървене или означавано още като кръвоизлив от ануса и ректума. Състоянието се описва сравнително често в клиничната практика, като е необходимо изясняване на етиологията и особеностите на кръвоизлива с цел оптимизация на последващото лечение и намаляване на риска от развитие на различни по вид и тежест усложнения.

Кръвоизлив от ануса и ректума: етиология, особености, симптоми

Кръвоизливите от храносмилателния тракт се изявяват клинично като повръщане на кръв (хематемеза), изхождане на тъмна кръв (мелена), ректорагия (хематохезия) и под формата на окултно кървене. При кръвоизлив от ануса и ректума обикновено се касае за състояние с кървене от долната част на храносмилателния тракт, но в зависимост от цвета на кръвта може причината да се крие в проблем от страна на горния интестинален тракт. Кръвоизливите от долната част на гастроинтестиналния тракт се изявяват само като мелена или ректорагия без хематемеза.

Като ректорагия (хематохезия) се означава изхождането на червена кръв и коагулуми заедно с изпражненията. По правило източникът на кървене е разположен дистално от flexura lienalis. При много тежко кървене от стомаха и дуоденума или при наличие на гастроколична или дуоденоколична фистула кръвоизлив от горната част на храносмилателния тракт може да се изяви като хематохезия.

Примесената към изпражненията или отложената върху тях кръв, най-често под форма на ленти, се установява при хемороиди, анална фисура (цепнатина) или анален пролапс (изпадане). Карциномът на дебелото черво е причина за над две трети от кръвоизливите от долната част на храносмилателния тракт.

Честотата на останалите причини зависи от възрастта, като в по-млада възраст кръвоизливите се дължат на полипи и възпалителни промени на чревната лигавица. При по-възрастните пациенти най-честите други причини за кръвоизливи от дебелото черво са дивертикулите и съдовите аномалии.

Упоритата констипация (запек) също може да причини кървене във всяка възраст, като се явява честа причина за развитие на състоянието и в много от случаите е свързана с друго подлежащо заболяване на гастроинтестиналния тракт. Кръвоизлив от ануса и ректума, макар и в по-редки случаи, може да настъпи при тежка инфекция на стомашно-чревния тракт, като резултат от алергична реакция към храни и лекарства, както и в хода на някои болести на коагулацията.

Клиничното протичане обикновено е характерно, като в зависимост от причините, довели до развитието на кръвоизлив се наблюдават различни допълнителни симптоми.

Основният клиничен белег е кървенето, което може да бъде във вид на мелена, ясна кръв или тъмно оцветена кръв. Според тежестта на кръвоизлива болният може да бъде в съхранено състояние или при масивен кръвоизлив да изпадне в хеморагичен шок. В зависимост от основното заболяване, довело до кървенето, болният може да съобщи за коремна болка, гадене, повръщане, запек или диарични изхождания, болки в аноректалната област, а в зависимост от тежестта на кръвозагубата може да са налице оплаквания като замайване, слабост, умора, обърканост, синкоп и други.

Макар рядко състоянието да изисква спешна медицинска намеса, се препоръчва своевременна консултация със специалист за изясняване на причините, довели до кървенето и изготвяне на подходящ индивидуален лечебен план за намаляване риска от развитие на усложнения (тежко кървене, анемия, инфекция и други).

Поставяне на диагнозата при кръвоизлив от ануса и ректума

Поставянето на диагнозата при ректално кървене изисква обикновено комплексен подход за установяване на източника на кървене, наличните подлежащи причини и рискови фактори, провокирали кръвоизлива и оптимизиране на последващата терапия.

Чрез анамнезата лекарят трябва да се ориентира за тежестта на кръвоизлива и причините за него. При ректално изхождане на ясна кръв пациентите трябва много внимателно да се разпитат дали тя е отложена върху изпражненията под форма на ленти или петна или е примесена с изпражненията. Интимно примесената към изпражненията кръв е най-сигурният симптом за карцином на дебелото черво.

При преглед на пациентите с тежък кръвоизлив лекарят трябва първо да се ориентира за честотата на пулса, кръвното налягане и клиничните симптоми на шок като сомнолентност (сънливост), олигурия (намалено количество на отделена урина), риск от развитие на кома.

Показатели за активен кръвоизлив са спадането на хемоглобина, увеличаването на пулсовата честота, спадането на систолното налягане и ускоряване на пулса.

Понятието "тежък кръвоизлив" не е дефинирано много добре, обикновено като тежък се определя кръвоизливът, при който са налице симптоми на шок, значително спадане на стойностите на хемоглобина и хематокрита и е наложително извършване на кръвопреливане. При преценката на тежестта на кръвоизлива трябва да се имат предвид и възрастта на болния и съпътстващите заболявания.

Лабораторните изследвания ориентират за тежестта на кръвоизлива, неговите причини и прогноза.
При тежък кръвоизлив от ануса и ректума първо се тушира ректумът и се извършва ректоскопия. Ако няма диагностичен резултат, се налага сондиране и се извършва гастродуоденоскопия. Ако не се докаже източникът на кървене, болният се подготвя и се извършва колоноскопия. При неясни резултати се извършват сцинтиграфия и ангиография. Ако кръвоизливът е много тежък, болният трябва да се лапаротомира след масивно кръвопреливане, като се търси източникът на кървене визуално или с интраоперативна колоскопия.

Сега е утвърдено мнението, че ендоскопското изследване по спешност води до подобряване на диагностиката при кръвоизливите от храносмилателния тракт, без да променя съществено смъртността при кръвоизливите. Обяснението на този факт е, че въпреки подобрението на диагностиката, смъртоносните кръвоизливи от ануса и ректума настъпват обикновено при болни в напреднала възраст или при такива с тежки хронични заболявания, които не са лекувани ефективно до кръвоизлива. Ендоскопското изследване при кръвоизлив от ануса и ректума, освен пряко диагностично има и прогностично, но също и терапевтично значение.

Диференциалната диагноза при кръвоизлив от ануса и ректума е широка и включва хемороиди, анална фисура, неоплазми в областта, автоимунни, възпалителни и инфекциозни заболявания с различна локализация по хода на стомашно-чревния тракт.

Лечение при кръвоизлив от ануса и ректума

Терапевтичният подход при наличие на кръвоизлив от ануса и ректума се определя строго индивидуално в зависимост от редица фактори, като тежест на хеморагията, давност на проявите, наличие на подлежащи заболявания, диагностични находки и редица индивидуални особености.

Лечението при ректален кръвоизлив най-общо е консервативно и оперативно. Консервативната терапия се изразява в средства за спиране на кървенето, предотвратяване на последваща хеморагия, лечение на наличните усложнения. Често се назначава прилагане на хемостатични средства и коагуланти, кръвопреливане и лечебна ендоскопия с тампонада.

При данни за подлежащ инфекциозен процес е уместно назначаването на подходящи антибиотични средства. При наличие на упорита констипация се предприемат мерки за нейното лечение (промени в диетата, прием на много течности, прием на подходящи лаксативи, лечебна физкултура и други).

При наличие на хронични кръвозагуби или остра, но сериозна хеморагия може да се наложи провеждане на заместително лечение (желязо, витамин В12 и други).

При установяване на причината, довела до кръвоизлива, се предприемат необходимите мерки за нейното отстраняване (или лечение на подлежащото заболяване), като това може да включва специфично лечение на хемороиди, анална фисура и други.

Основният метод на лечение на масивно и остро кървене в зависимост от основното заболяване е оперативният. Изборът на конкретна хирургична техника и методика се определя индивидуално в зависимост от особеностите в болестния процес и по преценка на опериращия специалист. Може да се наложи извършване на резекция на колона, колостомия и други.

За оптимизация на оперативното лечение се препоръчва подходяща предоперативна подготовка на болния и оптимални грижи и наблюдение на състоянието в следоперативния период. Често се налага парентерално хранене и лечебна диета за определен период, профилактичен прием на антибиотици, включване на обезболяващи и противовъзпалителни средства към лечението.

Липсва специфична профилактика на заболяването, обикновено се назначават мерки за предпазване от поява на констипация, лечение и контрол на подлежащите заболявания и редовни профилактични изследвания.

Прогнозата при кръвоизлив от ануса и ректума се определя индивидуално в зависимост от тежестта на хеморагията, наличието на усложнения, подлежащите увреждания и своевременната медицинска намеса.

Заглавно изображение: freepik.com