Остър тонзилит, предизвикан от други уточнени причинители МКБ J03.8

Тонзилитът представлява остро настъпващо възпаление на небцовите сливици. Самите тонзили представляват две лимфни структури, разположени между двете дъги на мекото небце (arcus palatoglossus, arcus palatopharyngeus). Те са първата защитна линия на организма срещу вредни агенти и инфекции. Заболяването протича с характерни симптоми (възпалено гърло, подути сливици и треска), които го отличават от другите възпалителни заболявания на горните дихателни пътища.

Заболяването е заразно и инфектираните хора са силно контагиозни за останалите през първите няколко дни от появата на симптомите. Заразяването става по въздушно-капков механизъм или чрез замърсени ръце и предмети.

Острият тонзилит се диагностицира лесно и при правилно проведено лечение симптомите отшумяват в рамките на 10 дни.

Заболяването се среща най-често при деца, като рядко се проявява при деца под 2 години. Когато се говори за стрептококова инфекция най-често са засегнати деца на възраст между 5 и 15 години.

Остър тонзилит, предизвикан от други уточнени причинители много често се съпътства с инфекция на фаринкса (остър фарингит). Около 10% от децата се определят като бактериални стрептококови носители, при които инвазията протича безсимптомно.

Установени са сезонни и възрастово обусловени вариации за заболяването. По-често се среща при мъже, отколкото при жени, а когато става въпрос за стрептококова инфекция по-често се проявява през зимните месеци.

Като етиологични причинители на това заболяване се посочват редица микроорганизми:

1. Вируси

• Вирус на Епщайн-Бар (EBV) - инфекция с този вирусен причинител е доста често срещана в детска възраст. Този вирус се свързва със заболяването инфекциозна мононуклеоза, което обикновено протича с инфекциозно възпаление на сливиците и фаринкса. Симптомите на заболяването са леки и самоограничаващи се, но вирусът продължава да съществува в организма за цял живот. Здравите заразоносители обикновено разпространяват вируса чрез целувка или чрез храната, затова заболяването е известно като "болест на целувката". В-лимфоцитите са основната мишена на вируса на Епщайн-Бар. Най-характерните симптоми на инфекциозната мононуклеоза са ангина (остър тонзилит), генерализирана лимфонодулопатия и хепатоспленомегалия (уголемяване на черния дроб и слезката).
• Цитомегаловирус - този вирусен причинител на остър тонзилит принадлежи към семейството на херпесните вируси като много от хората са негови здрави носители, които нямат никакви симптоми. Рисково е носителството при жени, при което вирусът може да причини усложнение по време на бременност или при отслабване на имунитета на заразоносителя. Предаването на инфекцията изисква пряк контакт с телесни течности (слюнка, урина, кръв, сперма, кърма) от заразено лице. Заразената майка предава инфекцията на новороденото при раждането по вертикален механизъм. Острата цитомегалия може да имитира инфекциозната мононуклеоза по симптоматика. Начин за отдиференцирането на причинителя на инфекцията е кръвен тест, при който се търсят конкретни антитела срещу определения причинител.
• Аденовируси - те причиняват остри инфекциозни заболявания, които протичат с поражения на дихателната система, конюнктивата, лимфната тъкан и тънкото черво. Често тези вируси се култивират от фаринкса и изпражненията на асимптоматични деца, което ги прави потенциални носители на инфекция с този вирус. Патогенезата на тези причинители е свързана с образуването на налепи по лигавицата на фаринкса и тонзилите, и увреждането на съдовия ендотел. Едно от възможните усложнения на инфекцията с аденовируси е пневмония. Създадена е ваксина с живи атенюирани вируси срещу най-често срещаните серотипове, а самото лечение на инфекцията е симптоматично (антивирусни лекарства и НСПВЛ).
• Риновируси - те са РНК-вируси и са най-честите причинители на хрема, която може да се разпространи със засягане на сливиците от инфекциозния процес. Инфекцията с тези вируси се предава по въздушно-капков механизъм и единствените източници са хората. По-често причинява инфекция през зимните месеци като засяга в най-голям процент малки деца. Вирусът навлиза през горните дихателни пътища като репликацията му е ограничена до повърхностния епител на назалната лигавица. Предизвиква локални промени в лигавицата като хиперемия и зачервяване. Самите промени довеждат до изтичане на секрет от носа, назална конгестия, кихане и дразнене в гърлото.

2. Бактерии - бактериите причиняват 15-30% от случаите на фаринготонзилит. Анаеробните бактерии играят важна роля в патогенезата на тонзилита.

• Streptococcus pyogenes - повечето случаи на бактериален тонзилит се причинява от бета-хемолитичните стрептококи от група А. Те са грам-положителни бактерии, които не образуват спори и не притежават ресни, което ги прави неподвижни. При развитието си в кръвен агар причиняват пълна хемолиза на еритроцитите в агара, откъдето идва и тяхното име. Притежават много фактори на патогенност като капсула от хиалуронова киселина, М-протеин и секрецията на множество ензими и токсини, които имат вредно въздействие върху клетките на организма-гостоприемник. Някои от тези ензими и токсини са: стрептолизини, еритрогенен токсин, стрептокиназа, дезоксирибонуклеаза и други. Колонизиращи щамове на стрептококи от група А се срещат най-често в орофаринкса и по кожата. Инфекции се причиняват от наскоро придобити щамове, срещу които не е развит имунитет. Човек е на 100% възприемчив към стрептококова инфекция, особено в детска възраст. Въпреки това съществува индивидуална устойчивост на хората поради широкото разпространение на стрептококи сред населението. За повече информация относно стрептококовата инфекция на тонзилите-в статията стрептококов тонзилит.
• Staphylococcus aureus - рядко, но се среща тонзилит причинен от стафикокова инфекция. Те представляват грам-положителни, сферични микроорганизми, които произвеждат златист каротеноиден пигмент, откъдето произхожда и името им. Също както стерптококите, стафилококите са известни със своите множество фактори на патогенност и вирулентност - протеин А, стафилокиназа, хемолизини, ексфолиатин, хиалуронидаза и др. Те са едни от най-устойчивите неспорообразуващи микроорганизми. Те могат да причиняват инфекция на кожа, носа, очите и дихателните пътища. Тежестта на инфекцията варира от малка кожна инфекция до тежка животозастрашаваща такава. За доказване на стафилококова инфекция се вземат материали от пациента (кръв, урина или гной), като се прави посявка на хранителна среда, която благоприятства бактериалния растеж.
• Streptococcus pneumoniae - в редки случаи отново причиняват възпаление на тонзилите. Те са грам-положителни бактерии. Важно за патогенността на пневмококите е отделяният от тях протеин адхезин, който им позволява да се прикрепят за лигавицата на респираторния тракт и при отслабване на имунитета да индуцират инфекция. Продуцираният от тях водороден пероксид задълбочава тъканната деструкция, но водещ фактор на патогенност е тяхната капсула, която ги предпазва от фагоцитоза.
• Mycoplasma pneumoniae - микоплазмите са изключително малки по размер бактерии, които са факултативни анаероби (задължителен анаероб от рода им е M.pneumoniae). Това, че са анаероби означава, че не се нуждаят от кислород при техния растеж. За развитието им изискват оптимална температура и pH на средата. Интересното за този специфичен причинител на остър тонзилит е, че притежава гликопротеинови мембранни рецептори, които му помагат прилепването към лигавицата на дихателните пътища. Инфекцията с този микроорганизъм е доста разпространена в световен мащаб като главно са засегнати деца на възраст от 5 до 9 години. Разпространява се по въздушно-капков път и има дълъг инкубационен период. За доказване на инфекция с този микроорганизъм се използват секрети, които се подлагат на микробиологично изследване, както и серологичен тест, който доказва наличието на специфични антитела срещу този бактериален причинител.

Остър тонзилит, предизвикан от други уточнени причинители е възпаление на фарингеалните сливици и симптомите на заболяването са свързани с локалните промени в самите тонзили и около тях. Най-честите симптоми на заболяването са:

• Треска - един от задължителните симптоми при възпалителен процес. Стойностите на повишената телесна температура варират, но най-често не превишава 39 градуса. Ако фебрилитетът не се повлиява от антипиретици и се задържа висока около 39 градуса е нужно да се потърси лекарска помощ.
• Възпалено гърло - както вече споменахме много често възпалението на небцовите сливици протича с възпаление на фарингеалната лигавица, която се намира в съседство до тонзилите. Това състояние е известно като фаринготонзилит. Острото възпалено гърло протича с оплаквания като затруднение (дисфагия) и болка при преглъщане (одинофагия).
• Подути шийни лимфни възли - този симптом говори, че организма се опитва да се пребори с инфекцията. Често тези лимфни възли индуцират локално зачервяване на кожата в тяхната проекция. При палпация те са лесни за палпация. Възпалението на сливиците може да протече без подуване на шийните лимфни възли. Това не е задължителен симптом на заболяването, а по-скоро може да насочи лекаря към вида на причинителя.
• Обструкция на дихателните пътища - при подуването на лигавицата на фаринкса и тонзилите могат да се проявят оплаквания като дишане през устата, хъркане по време на сън, нарушение на съня. При много напреднал стадий на заболяването дори може да доведе до сънна апнея.

Острият тонзилит е преди всичко клинична диагноза, която може да бъде подкрепена от кръвни тестове и потвърдена чрез микробиологично изследване.

За по-лесното диагностициране на заболяването са въведени критерии на Сентор (Centor), които значително подобряват диференцирането на вирусна от бактериална инфекция. При позитивиране на някои от критериите се повишават точки, които се сумират. Колкото по-висок брой точки има според критериите даден пациент, толкова по-вероятно е да се касае за стрептококова инфекция.

Критерии:

• Липса на кашлица (1 точка)
• Цервикална лимфаденопатия (1 точка)
• Треска (1 точка)
• Подуване на тонзилите (1 точка)

Подход според точките:

• Оценка ≤ 1: не се препоръчва по-нататъшно диагностично изследване или лечение с антибиотици
• Оценка = 2 или 3: бърза антигенна детекция или изследване на гърлен секрет
• Оценка ≥ 4: преминаване към антибиотична терапия без изчакване на резултатите от изследванията за доказване на бактериален причинител

Това е важно за практиката на лекуващите лекари, тъй като острото възпаление на тонзилите и възпаленото гърло са най-честата причина за предписване на антибиотично лечение в световен мащаб като в около 70% от случаите се касае за вирусен причинител на заболяването. Това от своя страна повишава резистентността на бактериите към различните видове антибиотици, които са приложени за лечение.

За поставянето на диагнозата лекарят прави обстоен преглед като най-напред изслушва оплакванията на пациента, които го насочват към заболяване обхващащо горните дихателни пътища. Той от своя страна чрез физикален преглед може да види локалните промени като прегледа устната кухина. При прегледа също така се взима гърлен секрет с памучен тампон, който се използва за микробиологично изследване и доказване на бактериална инфекция, ако има такава.

Културелното изследване е тест с висока точност, но за позитивирането му са нужни 24-48 часа. Затова в практиката са въведени бързи диагностични тестове, които се позитивират в рамките на 30 минути. Именно те са:

• Тест за бърза антигенна детекция
• Потенциално повишаване на титъра на антистрептолизин - позитивирането на този тест е единствено след прекарана бактериална инфекция. Това означава, че не може да се използва за доказване на инфекция, а единствено преминала такава.

От кръвните изследвания се наблюдава повишение на възпалителните маркери:

• Ц-реактивен протеин (CRP)
• СУЕ - скорост на утаяване на еритроцитите
• Левкоцитоза - увеличение на броя на левкоцитите в периферната кръв

Остър тонзилит, предизвикан от други уточнени причинители е самоограничаващо се възпалително заболяване и в повечето случаи симптомите изчезват в рамките на 3-4 дни без лечение. Въпреки това, ако се касае за бактериална инфекция е нужно антибиотично лечение. Прилагат се широкоспектърни антибиотици като пеницилини, макролиди (азитромицин, еритромицин, кларитромицин) и цефалоспорини.

За облекчаване на симптомите се използват лекарствени средства като:

• антипиретици
• аналгетици
• спрей за гърло
• таблетки за смучене при остро възпалено гърло
• НСПВС

Понякога острият тонзилит не се повлиява от наложеното лечение и се пристъпва към хирургичното отстраняване на сливиците. Показания за операция са:

• Рецидивиращ или хроничен тонзилит
• Хипертрофия на сливиците
• Тонзилит, който не се повлиява от антибиотичното лечение
• Анамнеза за перитонзиларен абсцес

Като цяло това заболяване е с благоприятна прогноза и усложненията са рядкост. Някои от усложненията, които могат да настъпят са:

• Перитонзиларен абсцес
• Парафарангеален абсцес
• Среден отит
• Синузит
• Ревматична треска
• Постстрептококов гломерулонефрит

Острият тонзилит е силно заразно заболяване. За да се намали рискът от заразяване избягвайте пряк контакт с лица, които може би имат активна инфекция, измивайте често ръцете си, не споделяйте прибори с потенциален заразоносител.