Лечение на лимфом

Злокачествените новообразувания, с произход от лимфната тъкан, се наричат малигнени лимфоми.

Представляват важна група онкологични заболявания от медико-социална гледна точка, тъй като много често засягат хората в млада и активна възраст и протичат с тежки системни увреждания.

Терапевтичният подход при лечение на лимфом се определя главно според вида на конкретния лимфом, стадия на болестта и общото здравословно състояние на пациента.

Етиологичните фактори, предразполагащи появата на тези новообразувания, не са напълно изяснени, но като възможни рискови фактори се обсъждат следните:

• генетичната предиспозиция
• някои вирусни инфекции, особено при инфекция с вируса на Epstein-Barr
• имунодефицитни заболявания
• при провеждане на лъчетерапия по повод на друго заболяване
• някои фактори от професионалната среда, като контакт с пестициди, бензол и други

Злокачествените новообразувания на лимфната тъкан по хистологични критерии се разделят на две основни групи, а именно Ходжкинови и неходжкинови лимфоми.

Клиничното протичане на различните видове е идентично, с някои общи клинични признаци.

Някои видове лимфоми протичат дълго време безсимптомно или само с леко увеличение на лимфните възли, което затруднява поставянето на диагнозата, тъй като пациентите нямат оплаквания и съответно не търсят лекарска помощ, докато процесът не напредне значително.

Своевременното поставяне на диагнозата е ключов момент в терапията на лимфома, особено в детска и млада възраст. Колкото по-рано бъде открито малигненото новообразувание, толкова по-високи са шансовете за пълно излекуване и благоприятна прогноза.

Признаци, говорещи за активизиране на процеса (и поради които пациентите най-често търсят лекарска помощ), са някои от следните симптоми:

• увеличение на лимфните възли, локализирано или генерализирано, като обикновено лимфните възли не са болезнени при натиск. Най-често се засягат лимфните възли на шията, в областта на подмишниците и слабините

• изпотяване през нощта

• отслабване на тегло, особено с повече от 10 % за последните три до шест месеца

• повишение на телесната температура

• уморяемост, слабост

Често заболяването протича с грипоподобна симптоматика и може да бъде погрешно диагностицирано.

В зависимост от локализацията и броя на засегнатите групи лимфни възли се определя стадият на болестта.

Характерно за първи стадий е засягането на само една група лимфни възли, без значение от локализацията им.

При втори стадий е налице засягане на повече от една група лимфни възли, като важна особеност в локализацията им е, че са разположени от една и съща страна на диафрагмата.

При засягане на лимфни възли от двете страни на диафрагмата процесът се категоризира в трети стадий.

Четвърти стадий е с най-неблагоприятна прогноза, тъй като освен лимфните възли се засягат и други структури, най-често черен дроб, слезка, костен мозък.

Подробна информация относно различните видове малигнени лимфоми и особеностите в клиничното им протичане може да прочетете на:

• Злокачествени новообразувания на лимфната, кръвотворната и сродните им тъкани МКБ C81-C96

След потвърждаване на диагнозата с биопсия и хистологично изследване на получения материал от засегнат лимфен възел, както и след определяне на стадия на заболяването, започва терапия по определена стандартизирана схема.

В близкото минало малигнените лимфоми са смятани за неизлечими, докато съвременната медицина предлага различни терапевтични подходи, които при своевременно приложение водят до лечение при над две трети от пациентите.

При лечение на лимфом се прилага някой от следните методи или комбинация от няколко:

1. Хирургично отстраняване

Хирургичната терапия и оперативното отстраняване на лимфомите се прилага ограничено само по строги показания.

Обикновено се прилага при пациенти в първи стадий, без данни за обхващане на повече от една група лимфни възли и без системна симптоматика.

За постигане на по-добри резултати се препоръчва провеждане на лъчетерапия след хирургичното лечение.

2. Химиотерапия и имунотерапия

Това е най-прилаганият и с най-висока ефективност метод за лечение на лимфоми. Основен принцип на противотуморната химиотерапия е осъществяването на избирателна цитотоксичност (унищожаване на клетките) спрямо туморните клетки, без засягане на нормалните тъкани и органи.

Предпочита се комбинираната полихимиотерапия, в сравнение с монотерапията, поради по-добрите резултати, намаляване на риска от рецидив на болестта и забавяне на развитието на резистентност към медикаментите.

Имунотерапията включва използване на медикаменти с имуномодулиращ ефект. Имуносупресорите се използват в комплексната терапия при лечението на малигнени лимфоми, като най-често се използват глюкокортикостероиди, имуносупресивни антитела и цитотоксични агенти.

След постигане на ремисия се използват имуностимулиращи агенти, като например интерферон и цитокини.

В съвременната клинична практика се прилагат стандартизирани схеми на лечение, като особено често се прилагат някои от следните:

• R-CHOP: ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон
• COPP: циклофосфамид, винкристин, прокарбазин и преднизолон
• ABVD: доксорубицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин
• DHAP: дексаметазон, цитарабин и цисплатин
• EDAP: етопозид, дексаметазон, цитарабин и цисплатин
• FCR: флударабин, циклофосфамид и ритуксимаб

В състава на тези схеми влизат предимно циторедуктивни лекарства от различни фармакологични групи, моноклонални антитела (ритуксимаб) и кортикостероиди (преднизон, преднизолон).

Обикновено се прилагат в няколко високо дозови курса, с интервал между тях в рамките на две до три седмици, за да може да се възстанови функцията на костния мозък.

Дозирането се определя индивидуално, като важна особеност е, че се изчислява на база на телесната повърхност, поради малката терапевтична ширина на лекарствените агенти и риска от бързо развитие на токсични реакции.

Медикаментите се прилагат обикновено парентерално под формата на интравенозна инфузия.

Приложението на тези лекарствени средства често се съпътства от различни по тежест нежелани лекарствени реакции, като най-често се наблюдават някои от следните:

• гадене и повръщане: цисплатин е с най-изразен еметогенен ефект и предизвиква гадене и повръщане при над 90 % от пациентите
• имуносупресия и потискане на костния мозък, което се асоциира с повишен риск от развитие на различни бактериални, вирусни и гъбични инфекции
• алопеция
• потискане на фертилитета
• тератогенен ефект, който е силно изразен при някои представители, поради което не се препоръчва провеждането на химиотерапия по време на бременност
• нефротоксичен ефект: употребата на циклофосфамид се асоциира със значително повишен риск от развитие на хеморагичен цистит, тъй като медикаментът се метаболизира до акролеин, който представлява токсичен метаболит
• невротоксичен ефект: увреждане на слуха, парестезии, мравучкане, засягане на някои сухожилни рефлекси
• кардиотоксичност: препаратите от групата на антрациклините, като например доксорубицин, често водят до развитие на ритъмни нарушения и застойна сърдечна недостатъчност. Необходимо е периодично изследване на биохимични маркери за предсказване на кардиотоксичност при химиотерапия

Една от най-честите причини за неуспех от този метод на лечение на лимфом е развитието на множествена лекарствена резистентност, при която се наблюдава отслабване до пълна липса на ефект от определени медикаменти.

Подробности за отделните представители и техните фармакологични особености може да прочетете на:

• Химиотерапия
• Противотуморни лекарства
• Имуносупресивни лекарства

3. Лъчетерапия

Методът се състои в приложение на йонизиращо лъчение като поддържаща и профилактична терапия за предпазване от повторна поява или след хирургично отстраняване на лимфома.

Дозата се определя индивидуално при всеки пациент, като трябва да се имат предвид, че облъчването може да доведе до фиброза на съответните тъкани, алопеция, отоци, сухота в устата и в очите, повишен риск от вторични неоплазми.

Подробности относно техниката на извършване може да прочетете на:

• Радиологична процедура и лъчева терапия МКБ Y84.2
• Лъчетерапия
• Лъчева терапия
• Вътрешно лъчение

4. Трансплантация на стволови клетки:

Стволовите клетки представляват родоначални клетки, от които произхождат клетките на различните кръвни линии.

В зависимост от състоянието на пациента се извършва автоложна (използват се стволовите клетки на болния, когато костният мозък не е засегнат от малигнения процес) или алогенна (от донор) трансплантация.

Методът се прилага с висока ефективност при млади пациенти, при които лимфомът се класифицира в първи или втори стадий, без данни за засягане на други органи или системи.

Подробности може да прочетете на:

• Стволови клетки за трансплантация

5. Палиативно лечение

Палиативната терапия се прилага с цел облекчаване на симптоматиката и намаляване на страданията на пациентите с малигнени заболявания.

Този метод се прилага едновременно с останалите методи за лечение на лимфом още от поставянето на диагнозата, при рецидив или при напреднал процес.

При пациенти в напреднал стадий, с генерализирана лимфаденомегалия и полиорганни увреждания, се прилага симптоматично поддържащо лечение, чиято основна цел е намаляване на болката.

Основните групи лекарства, които се прилагат, са аналгетици, антипиретици, успокоителни и лекарства, облекчаващи гаденето и повръщането (антиеметици).

Подробности може да прочетете на:

• Палиативно лечение

При рецидив на болестта се прилагат резервни схеми на полихиомиотерапия, с или без лъчелечение.

При пациенти, които не се повлияват от приложеното до момента лечение, се използват високи дози цитостатици, в комбинация с растежни фактори, с или без автоложна трансфузия на консервирани стволови клетки.

След приложеното лечение на лимфом може да се очаква някои от следните терапевтични отговори:

• пълна ремисия: регресия на болестта и пълно оздравяване се наблюдава обикновено при пациенти в първи или втори стадий
• непълна ремисия: наблюдава се регресия на болестта, но част от клиничната симптоматика персистира и след приложената терапия
• липса на повлияване или прогресия на болестта: наблюдава се предимно при пациенти в трети или четвърти стадий, при които процесът е напреднал значително
• рецидив: определя се при повторна поява на клинична симптоматика при пациенти, които са били поне една година в ремисия

Необходимо е периодично проследяване на състоянието на излекуваните пациенти, тъй като рецидив на болестта възниква в рамките на пет години при около 90 % от болните.

Някои алтернативни средства за лечение на Ходжкинов или неходжкинов лимфом могат да окажат благоприятен резултат, прилагани успоредно с противотуморната терапия.

Такива са:

• акупунктура
• хомеопатични средства
• билки: котешки нокът, гравиола, глухарче
• промяна в начина на живот: здравословно хранене, с достатъчен прием на витамини, минерали, фибри и полезни мазнини, достатъчна физическа активност, отказ от тютюнопушенето и алкохол

Тези средства подпомагат имунната система и могат да окажат протективно действие и удължаване на периодите на ремисия.