Лечение на ботулизъм

Балканските народи имат славата на гостоприемни и топли хора, които посрещат гостите с отворени обятия и отрупани маси.

Погледнато назад в историята (а и в редица домакинства до ден-днешен) консервирането на храна, запасяването със зимнина и пълните рафтове в килера (или мазето) са типична гледа за почти всяка къща. При правилно консервиране и термична обработка на храната съхраняването по този начин не представлява проблем и е ефективна опция за улесняване на домакините. Но при неправилна техника на консервиране, недостатъчна термична обработка на продуктите или контаминация на някои от продуктите е възможно развитието на различни по вид хранителни токсикоинфекции.

Ботулизмът представлява остро протичащо, застрашаващо живота без навременна терапия заболяване, което поразява всички възрасти и се предава най-често посредством хранителните продукти.

Причинител на коварната болест са спорообразуващите бактерии от род Clostridium и по-конкретно Clostridium botulinum. Спорите са изключително устойчиви на варене, изсушаване, замразяване, обработка с дезинфектанти, оставайки жизнеспособни в хранителните продукти, а при попадане в околната среда издържат до десет години в почвата.

Подробна информация за особеностите на Clostridium botulinum може да откриете в раздел Микробиология: Причинител на ботулизма (Clostridium botulinum).

Болестта е разпространена в световен мащаб и към днешна дата се отчита изключително ниска, спорадична заболеваемост, но ранното разпознаване на болестта и назначаването на специфично лечение на ботулизъм, са от ключово значение за добрия изход от състоянието (без терапия леталитетът е висок).

Най-често заразяването се осъществява при консумация на консервирани храни, слабо термично обработено месо (при заразяване на съответните животни), консумация на заразен със спори мед (особено от малки деца под 12 месечна възраст поради незрелост на храносмилателната система), както и при наличие на отворена рана и попадане на съдържащи се спори от почвата в нея.

Първите прояви на болестта са налице обикновено след инкубационен период от средно три до пет дни (но са описани и случаи, достигащи до десетина дни) и включват основно диспептични симптоми (диария, болки в корема, повръщане), възможни са и зрителни увреждания, главоболие, хипотония, мускулна слабост, промени в гласа и други.

С прогресията на болестта настъпват симетрични вяли парализи със засягане на различни нерви (най-често n.recurrens, n.vagus, n.glossopharingeus, n.oculomotorius). Характерен белег е липсата на фебрилно състояние (телесната температура е нормална), а при развитие на болестта при бебета и малки деца първият алармиращ симптом е запекът, последван от сукателни и гълтателни затруднения.

Полезна информация за болестта, различните клинични форми, характерни признаци и методи за поставяне на диагнозата може да откриете на:

• Ботулизъм
• Тестове за ботулизъм

При съмнения за ботулизъм е необходимо провеждане на специфично етиологично (насочено към конкретния причинител) лечение, а при възможност и спешни първи мерки от съответните здравни специалисти.

Спешни първи мерки при ботулизъм

При най-малки съмнения за ботулизъм (консумация на консервирана или недобре термично обработено месо и последващи диспептични или зрителни прояви, контаминиране на отворена рана и други) е необходимо своевременно свързване с лекуващия лекар или спешна медицинска помощ (в зависимост от тежестта на проявите, общото състояние на пациента и неговата възраст).

Важна особеност е, че прогресивното и тежко протичане на болестта, както и животозастрашаващият потенциал, изискват хоспитализиране на пациента и активно лечение и наблюдение при доказване на ботулизъм.

При възможност някои от първите мерки могат да бъдат извършени и от пациента или неговите близки до пристигането на здравните специалисти или до откарването му в съответното лечебно заведение. Извършването на тези лечебни мероприятия следва само след консултация със съответните специалисти, тъй като не всяко повръщане и диария след консумация на подозрителни хранителни продукти говори за ботулизъм (в масовия случай е налице хранителна интоксикация, но с друг причинител или съвсем различно по етиология заболяване, стартиращо по подобен начин).

При съмнения за ботулизъм обикновено първите мерки (до пристигане в лечебното заведение) включват:

• предизвикване на повръщане: рефлекторното или предизвикваното повръщане имат ефект само в първите минути от консумацията на хранителните продукти, преди попадането им в стомашно-чревния тракт. Някои специалисти практикуват този метод до два часа от консумацията на продуктите, като ефектите от приложението не са стопроцентови и не гарантират предпазване, тъй като при попадане на спорите на Clostridium botulinum в стомаха, последните са високо издръжливи и не се повлияват от киселинността на стомашното съдържимо и наличните в него ензими
• стомашна промивка: стомашна промивка се извършва при постъпване в съответното лечебно заведение, обикновено като една от първите мерки при хранителна интоксикация (с или без провеждането на форсирана диуреза). Процедурата се извършва често рутинно, успоредното с извършването на някои от изследванията при диагностицирането на състоянието на съответния пациент. Стомашната промивка в много от случаите се съчетава с клизма, като целта е максимално бързо отстраняване на попадналите с храната в организма на пациента бацили и техните спори, тъй като колкото по-дълго се задържат в организма, толкова повече токсини се отделят и съответно клиничните прояви се задълбочават. Стомашната промивка и клизмата показват по-висока ефективност при извършване до 24 часа (колкото по-скоро, толкова по-висок ефект се очаква и наблюдава)
• дезинфекция на раневата повърхност: при съмнения за ботулизъм и проникване на бацилите или техните спори през ранева повърхност, контаминирана с почва, заразена с причинителя, се препоръчва щателно почистване, обработка и дезинфекция на раната. При доказване на причинителя в почвата (при възможност за изследване и вземане на проба) се налага почистване на раната чрез предварително отваряне и последваща обработка. Пациентите подлежат на наблюдение в продължение на един пълен инкубационен период (средно около десетина дни) след провеждане на терапията

Своевременните първи мерки имат за цел ограничаване на разпространението на причинителя на болестта в организма и улесняване на последващата терапия.

Спешните първи мерки в никакъв случай не заместват последващото етиологично лечение на ботулизъм, включващо специфични мерки след хоспитализация на пациента.

Лечение при ботулизъм

За разлика от редица инфекциозни и неинфекциозни заболявания при ботулизъм е налице разработено специфично, етиологично лечение, което е насочено към конкретния причинител на болестта и образуваните от него токсини. Терапията се провежда задължително в болнични условия поради прогресивния и потенциално животозастрашаващ характер на болестта.

След доказване на причинителя се назначават някои от следните лечебни субстанции и мерки:

• ботулинов антитоксин: ботулиновият антитоксин е специфичното, етиологично лечение на ботулизма. По същество представлява имунен серум, който съдържа антитоксични имуноглобулини, неутрализиращи образуваните от причинителя на болестта токсини, като най-често съдържа в себе си антитоксин А и антитоксин В в определено процентно съотношение. Прилага се интрамускулно или подкожно, като дозата зависи от особеностите в състоянието и заболяването на конкретния пациент. Ботулиновият антитоксин се прилага в самостоятелна спринцовка (не се препоръчва смесване с други лекарства), като не са известни абсолютно противопоказания за неговото приложение (счита се, че рисковете от евентуално увреждане на подлежащо заболяване са с по-слаби последици от липсата на лечение при ботулизъм и прогресията на болестта). Ботулиновият антитоксин се прилага освен за етиологично лечение при ботулизъм, също и за профилактика при съмнения за консумация на контаминирани продукти или проникване на замърсена пръст в отворена рана
• антибиотици: макар и за етиологична при ботулизъм терапия да се счита приложението на ботулиновия антитоксин, то в някои случаи се налага и провеждане на подходяща антибиотична терапия. Антибиотици се назначават при раневи ботулизъм и при хранителен ботулизъм с налични усложнения и развитие на вторична бактериална инфекция. Предпочитат се препарати с широк спектър, като дозата и начинът на приложение (най-често парентерално) се съобразяват със състоянието на пациента. Необходимо е и допълнително съобразяване на антибиотичната терапия с възможните странични ефекти и нежелани лекарствени взаимодействия, евентуално влошаване на подлежащи заболявания и риск от усложнения. Често се прилагат препарати от групата на бета-лактамите, имидазоловите производни и други
• механична вентилация: механична вентилация се прилага в случаите на налични сериозни дихателни увреждания, най-често в резултат от засягане на нервните структури вследствие хранителен ботулизъм (раневият ботулизъм рядко води до засягане на дихателната система). Механичната вентилация се назначава при спешни състояния след хоспитализиране на пациента и обикновено продължава не повече от 36 до 72 часа (често и много по-кратко), като на фона на дихателната реанимация се провежда етиологичното лечение с ботулинов антитоксин
• физиотерапия и рехабилитация: физикалната терапия и рехабилитацията играя важна роля във възстановителните процеси и намаляване на рисковете от дългосрочни усложнения вследствие ботулизъм. Необходими се при пациенти с налични неврологични увреждания, като след етиологичното лечение с антитоксин и подходяща антибиотична терапия, се назначават подходящи упражнения и техники от физикалната терапия за подпомагане възстановяването на говора, преодоляване на гълтателните нарушения, фината моторика и други в зависимост от наличните увреждания при конкретния пациент. Добри резултати се постигат и с помощта на така наречената трудова терапия за подобряване на мускулната сила
• хранителен режим: липсва конкретна диета за лечение при ботулизъм, но като цяло се препоръчва спазване на определен хранителен режим, с цел подпомагане на възстановителните процеси в организма и облекчаване дейността на редица органи и системи. Полезна информация по темата може да намерите в раздел Хранене (Хранене при ботулизъм)

При ранно диагностициране на болестта и провеждане на специфичното лечение при ботулизъм прогнозата при голям процент от пациентите е добра и рядко се наблюдават остатъчни прояви.

Неблагоприятна е прогнозата при липсата на лечение или при късно откриване на заболяването, като увреждането на нервите е необратимо и дори при излекуване на пациентите са възможни различни по тежест усложнения с дългосрочен характер.

Как да се предпазим?

Най-ефективното лечение и при това заболяване се оказва ефективната и целенасочена профилактика, предприемане на съответните мерки за намаляване на риска от заразяване и повишаване на здравната култура на населението.

Основните мерки за превенция на ботулизъм включват:

• правилна термична обработка на храната: консумацията на недостатъчно термично обработена храна, особено от животински произход, крие сериозни рискове от заразяване, като в подобни ситуации често са налице малки огнища на болестта (заразяват се всички консумирали от храната)
• повишено внимание при приготвяне на домашни консерви: правилната техника за консервиране на храната и предварителното щателно измиване и подготвяне на продуктите за консервиране играят ключова роля за оптималното използване на този метод за съхранение на храна. В миналото са описвани случаи на епидемични взривове вследствие консумация на промишлено произвеждани консерви, нещо, което към днешна дата не се наблюдава във връзка с повишените изисквания и мерки относно хигиената и контрола над продуктите
• правилно съхранение на хранителните продукти: неправилното съхранение на продуктите, неправилното подготвяне на продуктите и използването например на една и съща дъска за обработка на сурово месо и за обработка на зеленчуци крие сериозни рискове
• правилно захранване: кърмаческият ботулизъм е рядко срещано, но изключително сериозно протичащо заболяване с висок леталитет. Правилното въвеждане на храните и правилният подбор, измиване и обработка на съответните продукти намаляват значително рисковете от заразяване на кърмачето
• въвеждане на мед при малки деца след 12 месечна възраст: медът е потенциален източник на спори на Clostridium botulinum, а незрелостта на храносмилателната и имунната система при малките бебета е потенциален рисков фактор за развитие на кърмачески ботулизъм. Освен потенциален източник на ботулизъм, медът се явява и силен алерген, което е допълнителна причина майката да изчакат достатъчно с въвеждането му до навършване на възраст от поне 12 месеца (най-добре след 16 месеца)
• правилна обработка на раните: наличието на отворена рана и нейното последващо контаминиране с пръст крие риск от заразяване с ботулизъм, но също и тетанус, антракс и други изключително опасни заболявания. По тази причина се препоръчва внимателна обработка на раните и превързването им по подходящ начин

Предприемането на ефективни профилактични мерки е необходимо, тъй като рисковете от болестта са високи.

Дори на фона на ефективно лечение на ботулизъм при някои пациенти се наблюдават различни по тежест остатъчни явления. Липсата на ефективна терапия от своя страна крие сериозен риск от сериозни усложнения и леталитет.