Ниска кръстна болка МКБ M54.5

Kръстът е анатомична област, която обхваща петте кръстцови прешлена на гръбначния стълб. Те образуват кръстцовата кост (на латински: os sacrum). По топографски показатели кръстът е най-нискостоящата част от гърба. Болка локализирана в тази област се означава като ниска кръстна болка. Болката може да се дължи на мускулна, костна, съдова или нервна патология.

Видове 

Има много начини за класифициране на ниската болка в кръста - два от най-често срещаните типа са свързани с произхода й и включват:

• Механична болка - Този тип болка (аксиална болка) е следствие от механичен проблем и произлиза предимно от мускулите, връзките, ставите (фасетни, сакроилиачни) или костите в и около гръбначния стълб. Този тип болка има тенденция да се локализира в долната част на гърба, седалището, а понякога и в горната част на краката. Обикновено се влияе от натоварването на гръбначния стълб и може да се чувства различно в зависимост от движението му (напред, назад, усукване), активност, изправяне, седене или почивка.
• Радикулерна болка - Този тип болка може да възникне, ако коренче на гръбначен нерв се раздразни или възпали. Радикулерната болка може да се предава по дерматома надолу към седалището и крака, така наречения ишиас. Специфичното и усещане е остра силна болка, като преминаване на ток, която може да бъде съпътствана с изтръпване или слабост на крака. Обикновено се усеща само от едната страна на тялото.

В допълнение, кръстната болка може да се класифицира и по своята продължителност:

• Остра болка в кръста. Този тип болка обикновено се появява внезапно и продължава няколко дни или седмици. Счита се за нормална реакция на тялото към увреждане на тъканите, най-често следствие на радикулит, мускулно разтежение, травма и други. Болката постепенно отшумява, докато тялото се лекува.
• Подостра болка в кръста. Продължаващи между 6 седмици и 3 месеца, този вид болка обикновено има биомеханична основа (като мускулен или ставен проблем). Това налага откриване на точната причина за болката и премахването й, особено, ако болката е силна и ограничава ежедневните дейности, съня и работата на човек.
• Хронична болка в гърба. Обикновено се определя като болка в долната част на кръста, която продължава повече от 3 месеца. Този тип болка обикновено е силна и постоянна, не реагира на първоначалното лечение и изисква задълбочена диагностика, за да се определи точния и източник. Дългото персистиране на болката може да се последва от мускулна слабост, хипотония и понякога дори атрофия на засегнатия крайник.

Епидемиология

Ниската болка в кръста е често срещан симптом. В глобален мащаб около 40% от хората в даден момент от живота си са страдали от персистираща (продължителна) болка в кръста. Приблизително 12% от световното население (632 милиона) имат постоянна хронична болка, а около 23% имат ежемесечно ниска болка в кръста. Болката в кръста се среща предимно във възрастовия диапазон 40-80 години. Половото разпределение е спорно. Почни по равно се преразпределя честотата между половете.

Изображение: LadyofHats, Public domain, via Wikimedia Commons

Социална значимост

Болестта се определя като социално значима поради няколко причини:

• Висока заболеваемост сред популацията
• Засяга голяма част от лицата в активна трудова възраст
• Има висок относителен дял на разходите за лечение и контрол на болестта, което натоварва здравноосигурителната система
• Болестта нанася физически, психически, социална и икономически щети на заболелите
• Пълното лечение на болестта е мултисистемно и комплексно
• Съществува риск от нетрудоспособност и инвалидизация

Ниската болка в кръста е заболяване с историческо значение. Първите описания на симптомите са намери в хирургичния ръкопис "Edwin Smith Papyrus", който датира от 1500 г. преди новата ера. През средновековието ниската болка в кръста била свързвана с демонично обладаване. До средата на 20-ти век няма установена причина за болка в кръста. Адекватното обяснение за болката идва от американският неврохирург сър Harvey Williams Cushing, който представя своята теория на нервите и нарушената нервна проводимост като причина за болка.

Изображение: Unknown author, CC BY 4.0, via Wikimedia Commons

Етиология

Етиологията на болестта е разнообразна, като най-честите причини са:

• Физиологични причини като бременност
• Травми в областта на кръста
• Спортен травматизъм — дискова херния в спорта или разтежение в областта на кръста при спортисти
• Радикулопатия
• Дегенеративни заболявания на костната система — спондилоза
• Възпалителни заболявания на костната система като например остеомиелит, абсцеси
• Костни или системни метаболитни заболявания — захарен диабет или остеопороза
• Васкулит
• Туморни заболявания на костната система или метастази
• Автоимунни заболявания — болест на Бехтерев

Въпреки разнородната етиология и различните патогентични механизми на ниска кръстна болка, то основен субстрат на увредата остава периферната нервна система.

Изображение:freepik.com

Симптоми

Както се подразбира то самото заглавие, водещ симптом е болката. Ниската кръстна болка може да има различна характеристика и да включва различни съпътстващи симптоми. Тя може да бъде както лека, тъпа и постоянна, така и остра, прерязваща и изтощителна. Болката в кръста може да започне внезапно или да започне бавно. Също така може да се обостря и затихва или постепенно да се влошава с времето.

В зависимост от основната причина за болката, симптомите при ниска кръстна болка могат да бъдат изпитани по различни начини. Например:

• Тъпа, дълбока, локализирана в кръста болка - Такъв тип болка обикновено се усеща при различни ставни заболявания на гръбначния стълб, разтежения и травми, като болката е по-скоро умерена до силна и постоянна във времето.
• Остра, прерязваща, стрелкаща болка  - Тя често преминава от кръста към задната част на бедрата (лумбаго с ишиас), понякога достигаща до долната част на краката или стъпалата. Това е така наречената радикулерна болка, която е следствие от радикулопатия. Тя може да е съчетана с изтръпване, мравучкане или други сетивни нарушения. Болката възниква спонтанно и обикновено е рязка по характер. Пациентът често заема принудително положение, при което намалява болката. При допълнително натоварване на гръбната мускулатура болката отново се възвръща със същия интензитет. Кашлица, кихане или дори леки въртеливи движения могат отново да провокират болевия усет.
• Спазъм на мускулите на кръста - Описват се като стягане в кръста, таза и ханша и могат  да съпътстват проблеми с кръста от различно естество, като реакция на мускулатурата спрямо болката.
• Болка, която се влошава след продължително седене или изправяне - Обикновено е свързана с механичното притискане на тъканите или нервно коренче.
• Затруднение при изправяне и ходене - Обикновенно се появява при или преминаване от изправено положение към седеж или като нарушение на походката.

Диагностичен алгоритъм

Диагностичният процес започва със снемане на анамнеза. Анамнезата представлява насочено лекарско интервю, при което лекарят снема данни относно сегашните оплаквания, минали заболявания, рискови фактори, свързани с професионалната и социалната среда на пациента. Важно от анамнестичните данни е да се установи етиологията на ниската кръстна болка. От това зависи навременното и коректно лечение.

От физикалния преглед основно значение има провеждането на щателен неврологичен статус. Палпаторно лекарят установява повишен тонус на паравертебралната мускулатура (мускулната група около гръбначния стълб). При тангенциален натиск на бодилестите израстъци на прешлените, пациентът съобщава за силна болезненост. Освен това се установява и отпадна неврологична симптоматика.

При следващия диагностичен етап се провеждат лабораторни изследвания. Ако първопричнителят е възпалително заболявания, то се повишават кръвните показатели при възпаление — С-реактивен протеин, левкоцити, скорост на утаяване на еритроцитите. Изследването на нивата на калция в кръвта имат значение при съмнение за остеопороза. При травми на големи мускулни групи има повишаване на креатинина. За установяване или отричане на неопластични процеси се изследват определените за това туморни маркери. Позитивирането на антинуклеарните антитела е суспектно за автоимунни процеси.

От образните диагностични методи се прилагат:

• Спондилография, която е специфично рентгеново изследване
• Ядрено-магнитен резонанс на гръбначен стълб
• Миелография
• Компютърна томография

Лечение

Терапията на ниска кръстна болка е комплексна и продължителна. Тя се базира на изготвяне на индивидуален хигиенно — диетичен режим и фармакологична терапия. За облекчаване на болката се приемат аналгетици или нестероидни противовъзпалителни средства. НСПВС трябва се приемат с изключително внимание от пациенти с гастрит или язвена болест. НСПВС обострят или индицират подобни заболявания. Ако болката не утихне се прилага краткотрайна терапия от опиоидни медикаменти. Препоръчват се физиотерапевтични процедури, които отпускат паравертебралната мускулатура и намаляват натоварването в лумбалната област. Приемът на витамини от В групата подпомага по-бързото заздравяне на периферните нерви. Към алтернативните средства за лечение се причисляват акупунктурата, мануалните масажи, кинезитерапия. Препоръчва се болните известно време да носят специален пояс за ограничаване на движенията. При неефективност на консервативната терапия се предприемат хирургични интервенции.

Изображение:freepik.com

Прогноза

Прогнозата на ниска кръстна болка е благоприятна. Около 90% от заболелите до 6 седмици оздравяват. При останалите 10% болката хронифицира, което предизвиква инвалидизация в различна степен и нарушава качеството на живот на страдащите.