Уртикария МКБ L50

› Какво представлява

› Класификация

› Етиология

› Клинична картина

› Усложнения

› Диференциална диагноза

› Диагноза

› Лечение

› Прогноза

Какво представлява уртикарията?

Уртикарията, известна още като копривна треска, е често срещано дерматологично състояние, което обикновено се проявява със сърбеж и добре ограничени, подути червени или с цвят на кожата подутини по кожата с размери от няколко милиметра до няколко сантиметра или по-големи, наречени уртики.

Уртиките могат да бъдат навсякъде по тялото, да се появяват и изчезнат бързо, а сърбежът може да варира от лек до тежък. Уртикария може да се появи с ангиоедем - локализиран несърбящ оток на подкожната или интерстициалната тъкан. Силният сърбеж може да причини значително нарушение на ежедневното функциониране и да наруши съня.

Това е полиетиологично, полипатогенетично, мономорфологично заболяване с остро или хронично-рецидивиращо протичане. Уртикарията засяга около 20% от хората в даден момент от живота им.

Алергични реакции, химикали в някои храни, ужилвания от насекоми, слънчева светлина и лекарства могат да причинят уртикария. Често е невъзможно да се разбере защо точно се появяват уртиките.

Въпреки че уртикарията е диагностично една от най-достъпните дерматози, нейната етиология и патогенеза са твърде дискусионни, което затруднява нозологичното й разграничаване, както и прецизирането на клиничните форми, в които се представя. Основен проблем е до каква степен тя е алергична реакция, рефлексна вазоневроза, неспецифична медиаторна либерация, ензима реакция, поради което съществуват множество различни класификации. Преобладаващо е мнението, че острата уртикария в 90% от случаите е с алергична патогенеза, а при хроничната уртикария алергичните механизми участват в 20% от случаите.

Класификация

Съществуват различни класификации на уртикарията.

Класификация на Soter & Auste

Класификацията на Soter & Austen от 1981 г. разграничава следните видове уртикария:

• IgE-зависима уртикария

• Комплементно-медиирана уртикария

• Неимунологична уртикария

• Идиопатична уртикария

• Алергична уртикария

• Неалергична уртикария

• Физикална уртикария

Класификация на Берова

Класификацията на Берова от 1996 г. определя следните видове уртикария:

• Имунологична уртикария - IgE-зависима уртикария - алергична уртикария от храни, медикаменти, бактерии, гъбички, аероалергени, контактни алергени
• Комплементно медиирана уртикария - вроден и придобит ангиоедем, уртикария-васкулит, серумна болест
• Неимунологична уртикария - идиопатична, пигментна, контактна, симптоматична
• Смесена уртикария - физикална уртикария (студова, холинергична, механична, вибрационна, актинична)
• Псевдоалергична уртикария - неспецифична медиаторна либерация, неспецифично комплементно активирана

За основни ориентировъчни критерии за различаване на посочените форми се приемат резултатите от алергичното тестване, от пробата на Prausnitz-Kustner, както и различните други белези на алергичен терен. Това разделение е условно, тъй като отделните форми се преливат, но то определено улеснява изясняването и терапевтичния подход при отделните случаи.

Според продължителността на протичане

Във връзка с еволюцията уртикарията се разделя на остра и хронична. Критерий за това разделяне е продължителността на пристъпа:

• Остра уртикария - продължава по-малко от 6 седмици. Най-често срещаният тип, острата уртикария изчезва в рамките на няколко дни до седмици след първата поява на уртиките. Може да бъде причинена от ухапвания от насекоми, лекарства, инфекции, някои вътрешни заболявания или консумация на храни като ядки, шоколади, риба, домати, яйца, плодове или мляко. Дори лекарства като аспирин, ибупрофен или някои болкоуспокояващи могат да причинят остра уртикария. Острата уртикария най-често е доброкачествено, самоограничено кожно заболяване. Обикновено се проявява независимо, но може да допринесе за по-сериозните клинични прояви на анафилаксия: ангиоедем и анафилактичен шок.
• Хронична уртикария - продължава повече от 6 седмици. Много по-рядка е от острата уртикария. Причината за хроничната уртикария е трудна за установяване и често пъти невъзможна. Въпреки това, в някои случаи причините за хронична уртикария могат да бъдат свързани с имунната система или със заболявания като щитовидна жлеза, хепатит или дори рак. Хроничната уртикария може да протича с постоянни обриви или по-често хронично-рецидивиращо. Хроничните уртики могат да повлияят на човек, тъй като могат да причинят значителен дискомфорт, а също така да нарушат съня и ежедневните дейности.

Етиология

В етиологията на уртикарията участват най-разнообразни фактори от екзогенен и ендогенен произход, включително и физически агенти. Те могат да действат по директен и индиректен път - инхалационен, контактен, перорален, парентерален. Патогенезата на уртикарията се определя както от природата на етиологичния агент, така и от общата реактивност на организма, обусловена от негови генетични и придобити особености.

Имунологичната уртикария протича по два типа реакции: първи (анафилактичен) тип, медииран от IgE антителаи трети тип с участие на IgG антитела и комплемент (по типа на серумната болест, имунокомплексен тип, Артюсов феномен). Нови данни показват, че при първи тип реакции, освен IgE антитела, участват и IgG4 и анти-IgE-автоантитела. Днес се допуска и възможността за втори тип реакции с участието на IgG и IgM антитела. Антиген-антитяло комплексите в присъствието на комплемент индуцират формирането на биологично активни субстанции, като С3-алфа, С5-алфа и анафилатоксини. Възможно е формирането на трети вид анафилатоксини - С4, при активиране на класическия път на комплемента. Активирането на комплемента е в пряка връзка от нивото на комплементните инактиватори - С1-естеразен инхибитор, анафилатоксин-инактиватор (карбоксипептидаза) и С3-бета-инактиватор, както и от други протеазни инхибитори.

Основен материален субстрат за реализация на имунологично зависимите форми на уртикарията са мастоцитите, които съдържат редица преформирани, както и вторично образувани медиатори. Последните реализират вазодилатацията и формирането на уртиките. Към първичните медиатори спадат хистамин, еозинофилен хемотактичен фактор на анафилаксията, неутрофилен хемотактичен фактор, бавно реагираща субстанция на анафилаксията, протеигликани и ензими. Към вторичните медиатори в патогенезата на уртикарията се отнасят: хепарин, серотонин, кининова система, простагландини, левкотриени. Напоследък бе подчертана ролята на холинергичните импулси върху мастоцитите. В съображение влизат сензорните невропептиди. Те се синтезират в перикариона на аферентните неврони и се секретират чрез аксон-рефлекс и влияят директно или индиректно върху мастоцитите и медиаторната либерация.

Фактори на околната среда

В съображение като специфични или неспецифични алергени влизат различни групи фактори на околната среда:

• Храни - имат значение предимно при острата уртикария (40% от случаите) и рядко при хроничната (4-5% от случаите). Някои храни съдържат хистамин и неговото ендогенно съдържание (сирене, миди, раци, риба), а други действат като неспецифични хистаминолибератори (белтък, ягоди, вино и др.). Освен чрез естествените си съставки, храните действат и чрез примесите към тях: бои, консерванти, подправки и др.
• Медикаменти - играят първостепенна роля в етиологията на острата уртикария. Те действат както по алергични, така и по псевдоалергични и смесени механизми. От лекарствата с особен сенсибилизационен индекс се откроява пеницилинът и другите антибиотици. Салициловите производни действат като неспецифични медиаторни либератори.
• Хормони - натуралните хормонални препарати (инсулин, АСТН), са много по-чести алергени от синтетичните хормонални препарати.
• Контрастни средства - действат по имунологични и неимунологични механизми.
• Колоидални кръвозаместители - могат да действат както по имунологични, така и по неимунологични механизми, като активатори на алтернативния път на комплемента.
• Серуми и ваксини - влизат в съображение при 22 % от случаите с алергична уртикария.
• Бактерии и вируси - имат значение при хроничната алергична уртикария, като инфектни фокуси, вирусен хепатит, инфекциозна мононуклеоза, коксаки-вирусни инфекции.
• Микотични видове - между тях най-голямо значение се отдава на кандида видовете (средно 26%) при болните с хронична уртикария.
• Насекоми и морски видове - от насекомите най-голямо значение имат следните групи: пчели, оси, паяци, стършели, комари, бълхи, дървеници и др. От морските обитатели с най-голямо значение са: медузи, морски дракон, "морско козле" и др., които при професионални условия (при рибари) могат да предизвикат тежко протичаща уртикария.
• Инхалационни алергени - инхалативната алергия се среща сравнително рядко при уртикария (3% от случаите) и по-често при лица с атопия. В съображение влизат: полен-алергени, урсол, парфюми, амоняк, сероводород и др.
• Чревни паразити и протозои - честотата на причинената от паразити уртикария се изчислява средна на 4%. Най-честите паразитози са: ентеробиоза, аскаридоза, анкилостомиаза, ехинококоза, трихинелоза, токсоплазмоза и др.
• Контактни алергени - протеини, медикаменти, бои са коса, мушмули, цитрусови плодове и др.

Неимунологични фактори

Към групата на неимунологичните фактори спадат:

• Генетични нарушения - вродена липса на редица ензими, медиатори и други. Най-типични са: липса на С1-инхибитор, карбопептидаза Н, С3-бета инактиватор.
• Дегранулатори на мастоцитите - студ, топлина, лъчи и др.
• Неспецифични медиаторни либератори - храни, медикаменти, субстанция 48/80.
• Съпътстващи заболявания - могат да се интерпретират като предразполагащ кофактор за сенсибилизация или за ензимни и медиаторни нарушения. Най-голямо значение имат: гастроинтестинални нарушения, заболявания на отделителната и гениталната системи, невровегетативни нарушения, ендокринни заболявания, хронични инфекциозни заболявания, кожни заболявания, психосоматични заболявания.

Клинична картина

Изображение: BruceBlaus, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Характерната обривна единица на уртикарията е уртиката. Тя е сърбяща, плътна, надигната над нивото на кожната повърхност, заобиколена с еритемна ореола, бързо появяваща се, скоропреходна и преминаваща напълно. Уртиките могат да се появят навсякъде по тялото, различават се по размер, променят формата си и се появяват и избледняват многократно, докато реакцията тече по своя ход.

Възможно е уртиките да се слеят бързо, за да образуват големи области на еритематозни, повдигнати лезии, които избледняват при натиск.

Субективните оплаквания се представят от силно парене, сърбеж и понякога разтрисане. Сърбежът може да бъде тежък, но са описани и случаи, които протичат без сърбеж.

Симптомите могат да се появят поради тригери като топлина, студ, упражнения, слънчева светлина, емоционален стрес или хронични медицински състояния.

Локализацията на уртиките може да бъде различна, но могат да се засегнат и лигавиците на устата, ларинкса, фаринкса, бронхите и др. Висцералната симптоматика при уртикарията е в зависимост от локализацията: задух, повръщания, бронхоспазъм и др. В някои случаи уртикарията може да бъде придружена от болезнено подуване (ангиоедем) на устните, клепачите и гърлото.

Усложнения

Хроничната уртикария не излага на внезапен риск от сериозна алергична реакция (анафилаксия). Но е възможно уртикария да се появи като признак на сериозна алергична реакция. В този случай е необходимо да се потърси незабавно медицинска помощ. Признаците и симптомите на анафилаксия включват затруднено дишане, подуване на устните, клепачите и езика, замаяност, сърцебиене, прилошаване.

Повече информация за анафилаксията може да прочетете в:

» Анафилактичен шок, неуточнен МКБ T78.2

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с

• алергичен контактен дерматит
• атопичен дерматит
• серумна болест
• кожни прояви при инфекциозни заболявания (токсоплазмоза, рубеола, мегалеритема, вирусни хепатити)
• ухапвания от насекоми
• пруриго
• еритема мултиформе
• розов лишей
• медикаментозни дерматози
• алергични васкулити
• краста

Диагноза

Диагнозата се поставя се от специалист дерматолог и алерголог. Освен от клиничните данни и анамнезата, важно значение имат и кръвните проби, имунологични изследвания, алергични тестове и др.

Лечение

Терапията на уртикарията е свързана с големи трудности поради разнообразието на етиологичните фактори, сложните и недостатъчно изяснени патогенетични механизми и липсата на достатъчно ефективни диагностични методи, които да изяснят проблема в конкретния случай. Основен принцип при лечението на уртикарията е то да бъде по възможност етиологично, но на практика това рядко се отдава.

Изображение: framar.bg ©

Най-доброто лечение на уртикарията е намирането и премахването на тригера, но това не е лесна задача. Обикновено се предписват антихистамини, за да се облекчат симптомите. Приемът на антихистамини ежедневно помага да се блокира освобождаването на хистамин, което предизвиква симптоми.

Ако антихистамините не помогнат, могат да бъда предписани други лекарства, като Н2-блокери, противовъзпалителни средства, антидепресанти, протеазни инхибитори, цитостатици.

Немедикаментозното лечение се състои от акупунктура, климатолечение, променливо импулсно магнитно поле, подходяща диета.

Прогноза

Сърбежът и обривът са основните прояви на уртикария, а постоянна хиперпигментация или хипопигментация е рядкост.

Прогнозата при остра уртикария е отлична. Острата уртикария обикновено е самоограничаваща се и отделните лезии обикновено отшумяват в рамките на 24 часа; обаче епизодите могат да се повтарят до 6 седмици.

Прогнозата при хронична уртикария зависи от съпътстващото заболяване, причиняващо уртикарията, както и от отговора на терапията. Хроничната уртикария продължава повече от 6 седмици.

Острата и хронична уртикария могат да доведат до силно влошено качество на живот от сърбеж и свързаното безсъние, както и безпокойство и депресия. Освен това много от заболяванията, свързани с хронична уртикария, могат да причинят значителна заболеваемост и смъртност.

Заглавно изображение: James Heilman, MD, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons