Алкохолна болест на черния дроб МКБ K70

Черният дроб изпълнява изключително важни функции в организма и съдейства за неутрализацията, обезвреждането и метаболизирането на лекарства, храни, вредни субстанции, токсини, отпадни продукти и други с потенциално увреждащо действие. Редица фактори могат да причинят различна по вид и тежест увреда на чернодробните структури, като особено място заема алкохолът.

Развитието на чернодробно увреждане вследствие злоупотреба с алкохол е обособено като отделно заболяване, носещо общото наименование алкохолна болест на черния дроб.

В зависимост от вида на увреждането, тежестта, обратимостта на процеса, влиянието на други фактори и редица индивидуални особености се развиват различни увреждания, включени като отделни нозологични единици.

Ранното разпознаване проявите на алкохолна зависимост и признаците на чернодробно увреждане е от ключово значение за стартиране на целенасочено и адекватно лечение и намаляване риска от развитие на свързаните с чернодробното увреждане усложнения.

Причини и рискови фактори за развитие на алкохолна болест на черния дроб

Увреждането на чернодробните структури под въздействие на алкохол и други, допълнителни фактори се отличава с комплексен и сложен механизъм, водещ в крайна сметка до намаление или пълна загуба на функционалната активност на органа.

Най-общо механизмите на алкохолната чернодробна токсичност отключват нарушение на окислително-редукционните процеси. Настъпва оксидативен стрес, липидна пероксидация, производство и натрупване на свободни радикали. Задълбочават се метаболитните нарушения, възникват структурни промени в чернодробните протеини и мембрани. Отключват се имунологично-възпалителни реакции с изобилно освобождаване на цитокини (TNF-алфа, интерлевкин 6, интерлевкин 8). Стимулира се производството и отлагане на колаген с последваща фиброза. Съчетанието или превалирането на един и друг процес определя голямото разнообразие на алкохолно увреждане и клиничната му изява.

Редица допълнителни фактори, освен алкохола, съдействат за увреждането на чернодробните структури, като най-често главните виновниците за развитие на болестта са:

• алкохол: дългогодишната системна (ежедневна или повече от три пъти седмично) консумация на спиртни напитки излага на висок риск пациентите. Поради редица физиологични особености женският пол е по-чувствителен и увреждане настъпва по-лесно и при прием на по-малки количества. При мъжете обикновено влияние оказват и редица допълнителни фактори, но се счита, че системна злоупотреба със спиртни напитки за период, по-дълъг от средно между пет и десет години (значение имат приетите количества, прием на ексцесивни количества за кратко време, особеностите в храненето, вида на алкохола, наличието на примеси и токсини и редица други фактори), излага на сериозен риск съответния пациент, особено при въздействието и на други фактори. Именно с влиянието на другите фактори, включително и индивидуалните особености, се обяснява защо при едни лица увреждане настъпва бързо, а при други дори след дългогодишна злоупотреба липсват или са налице леки нарушения в чернодробната функция
• наднормено тегло и затлъстяване: проблемите с теглото (както наднорменото тегло и затлъстяването, така и бързата редукция на килограми) излага пациентите на допълнителен риск, тъй като съдейства за развитието на чернодробна стеатоза (омазняване на черния дроб) и допълнително затруднява изпълнението на чернодробната функция
• вирусен хепатит: вирусните хепатити (хепатит А, хепатит В, хепатит С, по-рядко хепатит Д и хепатит Е) сами по себе си водят до значително увреждане на чернодробните структури, а под въздействие на системна злоупотреба с алкохол тези ефекти значително се усилват
• онкологично заболяване: наличието на туморен процес в черния дроб (първично или вторично, метастатично огнище), както и онкологично заболяване, независимо от локализацията, излагат на риск пациентите, тъй като както самият туморен процес, така и лечебните мерки, насочени срещу него, водят до допълнително натоварване на черния дроб
• прием на хепатотоксични лекарства: дългогодишният прием на ниски до умерени дози хепатотоксични лекарства или предозирането за кратък период води до увреждане на хепатоцитите, а при комбинация с алкохол пораженията могат да са значителни, дори с развитие на остра чернодробна недостатъчност
• вредни въздействия: редица вредни въздействия от околната среда или свързани с професионалната ангажираност на пациента (ежедневен контакт с химикали, токсини, биоциди и други) излага на допълнителен риск пациентите, тъй като се затруднява чернодробната функция

Редица други фактори могат да се окажат като допълнителна причина, съдействаща за развитието на алкохолна болест на черния дроб, като при всички случаи алкохолът има водещата роля.

В зависимост от редица фактори се развиват различни увреждания на черния дроб, които често имах сходна клинична картина, но ранното уточняване на диагнозата е от ключово значение за успешната терапия.

Видове алкохолна болест на черния дроб и характерни симптоми

Алкохолната болест на черния дроб се подразделя на няколко основни заболявания, които се различават главно по тежестта и особеностите на уврежданията, обратимостта им, тежестта на клиничните прояви и други.

Видовете алкохолна болест на черния дроб са:

• Алкохолна мастна дистрофия на черния дроб: състоянието е известно още като стеатоза или омазняване на черния дроб и по същество представлява натрупване на мастни киселини в чернодробните клетки, характеризирайки най-ранното и най-честото увреждане на черния дроб (първият етап от алкохолната болест на черния дроб). Алкохолът се метаболизира от алкохолдехидрогеназа в ацеталдехид, а след това се метаболизира от алдехид дехидрогеназа в оцетна киселина, която накрая се окислява до въглероден двуокис и вода. Този процес генерира NADH и увеличава съотношението NADH/NAD. По-висока концентрация на NADH индуцира синтеза на мастни киселини, като същевременно намалението на NAD води до намалено окисление на мастни киселини. След това по-високите нива на мастни киселини сигнализират чернодробните клетки да образуват триглицериди. Клинично се характеризира с безсимптомно протичане или с общи, неспецифични симптоми (умора, намален апетит, слабост, диспептични оплаквания, главоболие и други). Възможно е наличие на хепатомегалия
• Алкохолен хепатит: алкохолен хепатит (възпаление на черния дроб вследствие алкохолна злоупотреба) може да се развие като самостоятелно увреждане на органа или на фона на алкохолна стеатоза, фиброза и цироза. Протича с различна тежест на клинично протичане от безсимптомна форма до картината на тежко чернодробно увреждане и значително увредено общо състояние на пациента
• Алкохолна фиброза и склероза на черния дроб: фиброзата е първи етап от развитието на цирозата. Първият патогенетичен механизъм е апоптозата, некрозата, която се предизвиква по различни механизми, причинявайки колапс на чернодробните лобули. Активират се възпалителни и регенераторни процеси и фиброобразуване. В началото фиброзата е обратим процес, но постепенно се увеличава количеството на колагена и между порталния тракт и централната вена възникват фиброзни мостове, формират се псевдоделчета. Нарушена е взаимовръзката между хепатоцитите и кръвоснабдяването. Клинично състоянието протича с развитието на различни по тежест симптоми, като най-често това са астено-адинамия, жълтеница, оточни прояви, включително развитие на асцит и други
• Алкохолна цироза на черния дроб: алкохолната цироза на черния дроб представлява сериозно и необратимо увреждане на чернодробните структури и загуба в различна степен на функционалната активност на органа. Може да протече с голям арсенал от клинични прояви и различни по вид и тежест усложнения, като при липса на своевременно лечение и предприемане на съответните мерки може да доведе до развитие на чернодробна недостатъчност, хепатоцелуларен карцином и значително висок процент леталитет
• Алкохолна чернодробна недостатъчност: чернодробната недостатъчност е последният етап на алкохолна болест на черния дроб. Това е състояние, при което черният дроб не може да изпълнява нормалните синтетични и метаболитни функции поради намаленото количество на нормално функциониращи чернодробни клетки. Чернодробната недостатъчност може да бъде остра (фулминантна), подостра и хронична. Острата се определя като състояние на бързо развитие на хепатоцелуларна дисфункция, след прекомерна консумация на алкохол при тежък алкохолен хепатит. Нарушава се синтезът на протеините, развива се коагулопатия и енцефалопатия. Хроничната чернодробна недостатъчност се развива в рамките на цирозата и често се изявява клинично с някои от характерните за състоянието усложнения (варици на хранопровода, хепаторенален синдром, хепатопулмонален синдром, енцефалопатия и други)
• Алкохолна болест на черния дроб, неуточнена: неуточнена алкохолна болест на черния дроб е заболяване, при което от първоначалния преглед не може да се уточни морфологичната или клинична форма на алкохолната болест. Тези форми могат да бъдат мастна дегенерация на черния дроб (стеатоза), алкохолен хепатит, алкохолна фиброза и склероза, чернодробна цироза и чернодробна недостатъчност

Много от проявите, наблюдавани при отделните увреждания на черния дроб, се припокриват, поради което са необходими комплексни и задълбочени методи на изследване.

Така например често са налице астено-адинамичен синдром (хронична умора, слабост), редукция на телесното тегло (обикновено във връзка с настъпващата малнутриция), промени в кожата и ноктите (ноктите стават по типа часовниково стъкло, а кожата може да придобие жълтеникав оттенък поради настъпилия иктер, еритем по дланите и стъпалата, сърбеж и други), поява на съдови звезди, промени в телосложението (развива се така наречения циротичен хабитус при значителна прогресия на уврежданията), възможно е развитие на гинекомастия (гърди от женски тип при мъжете), промени в окосмяването, хормонален дисбаланс и много други.

В хода на болестта често се развиват и някои от характерните усложнения, като например асцит (натрупване на течност в коремната кухина) и аназарка (генерализирани отоци по цялото тяло), чернодробна енцефалопатия (когнитивен спад, дезориентация, нарушения в говора, а в тежките случаи настъпва и кома), хепаторенален и хепатопулмонален синдром, портална хипертония, тежки кръвоизливи и много други.

Поставяне на диагнозата

Диагностицирането на пациентите с алкохолна болест на черния дроб изисква комплексен подход, тъй като отделните заболявания протичат често с идентични прояви, като могат да бъдат маскирани от други подлежащи заболявания.

По тази причина е необходимо обстойно обработване на получената от разнообразните диагностични подходи информация, с фокус, насочен към:

• анамнеза: подробният разпит има за цел уточняване на налична алкохолна зависимост, приемани ежедневно количества алкохол, давност на злоупотребата, вид на алкохола, особености в храненето (често зависимите от алкохола страдат и от малнутриция, която сама по себе си крие риск от развитие на допълнителни усложнения), наличие на диагностицирани подлежащи заболявания (например вирусен хепатит, ендокринни, метаболитни увреждания, болести на отделителната или сърдечно-съдовата система и други)
• клиничен преглед: физикалните находки имат важно значение за установяване тежестта на наличните увреждания, но не могат да съдействат за конкретизиране на увредите (дали се касае за фиброза, хепатит, цироза). В началните форми на уврежданията може и да липсват прояви на болестта (възможно е установяване само на лека хепатомегалия), докато при разгърната клинична картина са налице арсеналът от прояви, характерни за чернодробните увреждания (иктер, палмарен еритем, съдови звезди, хепатомегалия, асцит, промени във вида на ноктите, кожата, хабитуса, неврологичния статус)
• лабораторни изследвания: подробната лабораторна диагностика значително улеснява поставянето на диагнозата, както и откриването на развили се системни усложнения. С най-висока информативна стойност са промените в нивата на чернодробните ензими (АЛАТ, АСАТ, ГГТ, АФ), билирубин, албумин, общ белтък, урея, креатинин и други, като често се назначава и изследване за вирусен хепатит
• образни методи на изследване: с висока информативна и диагностична стойност са образните методи на изследване, като най-често се извършва ехография с оглед на коремните органи, по-рядко се назначават компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и други
• биопсия на черен дроб: чернодробната биопсия и последващото хистологично типизиране на получения материал на практика е най-достоверният метод, но не се прилага рутинно, а се назначава само при наличие на диагностични затруднения и противоречиви резултати, тъй като крие своите рискове. Биопсията е и най-точният метод за изключване на подлежащ неопластичен процес, разграничаване на отделните стадии на чернодробното увреждане и определяне на тежестта на наличните нарушения

Диференциалната диагноза при алкохолна болест на черния дроб включва на първо място различаване от другите увреждания на черния дроб в резултат от инфекциозен, автоимунен, възпалителен или неопластичен процес, но и различаване на отделните стадии на болестта един от друг. Някои системни заболявания могат да причинят в хода на своята прогресия увреждане на черния дроб, поради което лечението им има ключово значение за намаляване на този риск.

Лечение при алкохолна болест на черния дроб

Липсва валидно и ефективно за всички пациенти лечение на алкохолната болест на черния дроб, въпреки което се препоръчва своевременно назначаване на подходящ, индивидуализиран и комплексен терапевтичен план.

Подобно на редица други заболявания и при алкохолната болест на черния дроб основните мерки са насочени главно в две направления: отстраняване на причините, довели до развитието на болестта и възстановяване, подобряване или поне облекчаване на функционалната активност на засегнатите органи и структури.

При това заболяване основната етиологична причина се явява злоупотребата с алкохол, като ефективността на мерките, насочени към преустановяване приема на спиртни напитки, е от ключово и решаващо значение за ефективността от останалите лечебни мероприятия.

Най-общо при всеки отделен пациент се прилагат някои от следните (най-често комбинация) лечебни мерки:

• въздържание от прием на алкохол: пълното въздържание от прием на алкохол в някои случаи води до пълно лечение (например при мастна дистрофия на черния дроб), а в други съдейства за забавяне или прекратяване прогресията на болестта (например при цироза). Често тази стъпка се оказва най-трудна, тъй като изисква действие от страна на пациента. Препоръчва се насочване към специалист в областта и комплексни мерки за лечение на алкохолната зависимост, включително с лекарства, психотерапия, когнитивно-поведенческа терапия, включване към групи за подкрепа и други мерки
• възстановяване и подобряване функционалната активност на черния дроб: началните стадии на чернодробно увреждане подлежат на обратно развитие, като отстраняването на рисковите фактори и причини и насочване вниманието към укрепване на черния дроб дават чудесни резултати. В напредналите стадии тези мерки имат за цел протекция на органа от допълнително увреждане и поне частично възстановяване и подпомагане на функционалната му активност. Препоръчва се спазване на подходящ хранителен режим с прием на достатъчно белтъци, антиоксиданти, минерали, витамини, а при нужда се назначават и подходящи хепатопротектори, които обикновено се приемат продължително време
• лечение на подлежащите заболявания: при наличие на подлежащо заболяване, което по един или друг начин съдейства за увреждането на черния дроб, се предприемат съответните мерки за неговото лечение или поне овладяване
• лечение на усложненията: при наличие на развили се усложнения (асцит, коагулационни нарушения, варици на хранопровода, хепаторенален синдром и други) се назначават подходящи лечебни мерки. Така например при асцит и оточен синдром се назначават диуретици, при нарушения в коагулационния статус се назначават подходящи антикоагуланти и фибринолитици, при чернодробна енцефалопатия е необходимо включване на лактулоза
• трансплантация на черен дроб: чернодробната трансплантация е най-ефективният метод, който се прилага ограничено при алкохолна болест на черния дроб, обикновено поради предубеждения относно преустановения прием на алкохол. В много страни включването в листата на чакащите подходящ донор е силно затруднено при наличието на алкохолна етиология на болестта

Прогнозата при алкохолна болест на черния дроб се определя индивидуално, като зависи от множество фактори (давност на алкохолната злоупотреба, тежест на уврежданията, наличието на усложнения, своевременно назначаване на терапия, терапевтичния отговор към приложеното лечение и много други).

Основната профилактика е насочена към разумен прием на алкохол (в най-добрия случай никакъв прием на алкохол), поддържане на нормално тегло, контрол над подлежащите заболявания, ежегодни профилактични изследвания (както ехография на коремните органи, така и лабораторни изследвания).