Алкохолна цироза на черния дроб МКБ K70.3

Черният дроб изпълнява изключително важни и комплексни функции в организма, грижейки се и осигурявайки изправността на редица процеси. Полезна информация може да намерите в раздел Физиология (Физиология на черния дроб).

Множество фактори, системни заболявания и вредни субстанции могат да причинят необратими увреждания на органа, като с напредване на времето и зачестяване на вредните въздействия значително нараства рискът от развитие на чернодробна цироза.

Редица болести и фактори водят до развитие на болестта, като само малка част са някои автоимунни заболявания, болест на Wilson, продължителен прием на определени лекарства (изониазид, метотрексат, парацетамол, антибиотици, кортикостероиди), вирусен хепатит, алкохол и други.

Злоупотребата и системната консумация на алкохол са една от водещите причини за развитие на цироза, поради което тази форма на болестта е обособена в отделна нозологична единица, а именно алкохолна цироза на черния дроб.

Макар алкохолът да е основният провокатор за развитието и прогресията на състоянието, роля оказват и редица други фактори и въздействия, което обяснява защо при много от злоупотребяващите от дълги години със спиртни напитки не се развива цироза.

Познаването на рисковите фактори, етиопатогенезата и особеностите в протичането на заболяването подпомага ранното разпознаване и предприемане на ефективни мерки за ограничаване на пораженията.

Особености и рискови фактори

Патологоанатомично чернодробната цироза се характеризира с наличието на 3 основни процеса, а именно некроза на чернодробните клетки, регенерация на паренхима и дифузна съединителнотъканна реакция. При порталната цироза макроскопски черният дроб е намален, с дребнозърнеста повърхност и кремавожълт цвят. Увреждането на черния дроб е равномерно и еднотипно. Микроскопски се наблюдава класическата картина на цироза с образуване на псевдоделчета, като регенераторните възли са сравнително малки.

Алкохолното увреждане на черния дроб е обект на многостранни проучвания. В до две трети от болните с цироза се установяват данни за хроничен алкохолизъм. От друга страна, само около десет процента от хроничните алкохолици боледуват от цироза. Независимо от това цирогенната роля на алкохола е спорна. Допуска се, че се намесват и някои генетично детерминирани фактори.

Предполага се, че алкохолът има директно токсично действие върху чернодробните клетки, като се увреждат клетъчните мембрани, нарушават се ензимните системи и съответно обмяната на белтъчините, мазнините и въглехидратите в чернодробната клетка.

При употреба над 160 грама чист алкохол дневно в продължение на 15 години алкохолна цироза на черния дроб се наблюдава в 75 процента от алкохолиците. Алкохолната дехидрогеназа нормално не е в състояние да разгражда повече от 160 грама алкохол за денонощие при липса на други увреждащи фактори и въздействия.

Пусков патогенетичен механизъм на алкохолната цироза е апоптозата и некрозата на хепатоцитите, предизвикани по различни механизми. Настъпва колапс на чернодробните лобули, активиране на процесите на възпаление, регенерация и фиброзиране.

Роля за развитието и прогресията на алкохолната чернодробна цироза играят и редица други фактори, като например наднормено тегло и затлъстяване, подлежащи заболявания на щитовидната жлеза, захарен диабет, автоимунни нарушения, продължително лечение или самоволен прием на хепатотоксични лекарства, генетична предиспозиция и други.
Уточняването на рисковите фактори подпомага последващата терапия и изготвянето на ефективни превантивни мерки.

Класификация на алкохолната цироза на черния дроб

Най-общо болестта се класифицира по два основни критерия, а именно по морфологичните особености и според особеностите в клиничното протичане.

Класификация на алкохолна цироза на черния дроб според морфологичната характеристика

По морфологични особености цирозата на черния дроб се подразделя на няколко основни форми, а именно:

• микронодуларна (дребновъзлеста): характеризира се с наличието на дебели правилни септи сред регенериращи възли с еднакви размери
• макронодуларна (едровъзлеста): характерни за тази форма са възлите с различна големина, понякога съдържащи големи участъци от интактен или регенериращ паренхим
• смесена: тази форма се приема за краен стадий при всяка цироза. Може да се установят и участъци на некроза

Полезна и подробна информация по темата може да намерите в раздел Патология (Видове цироза, Чернодробна цироза).

Класификация на алкохолна цироза според клиничното протичане

Клиничната симптоматика настъпва късно в хода на заболяването. Черният дроб притежава голям функционален резерв, който дълго време компенсира структурните промени. Клиничните оплаквания варират в зависимост от стадия на заболяването и активността на процеса.

Постепенно се развива картината на чернодробна недостатъчност. В клиничното развитие на алкохолната цироза на черния дроб обикновено се различават два стадия: стадий на компенсирана цироза, без прояви на портална хипертония и чернодробна недостатъчност и стадий на декомпенсирана цироза, при който са налице клиничните прояви на портална хипертония и чернодробна недостатъчност.

Според клиничното протичане алкохолната цироза се подразделя на две основни форми, а именно:

• компенсирана: в компенсирания клиничен стадий (първи стадий) на заболяването клиничните оплаквания са дискретни. Преобладават неспецифични диспептични оплаквания от тежест в епигастриума и дясното подребрие, безапетитие, гадене, рядко повръщане, подуване на корема, загуба на тегло и други. В този стадий на заболяването е характерен и астено-адинамичният синдром. Болните се оплакват от слабост, безсилие, лесна уморяемост и безсъние. Намалено е либидото, при жените са налице менструални нарушения, възможни са сърбеж по кожата и болки по кости и стави. При половината от болните с цироза в този стадий болестта се открива случайно
• декомпенсирана: във втория стадий (декомпенсиран стадий) на заболяването клинично се разгъва картината на напреднало чернодробно функционално увреждане. Оформят се клиничните изяви на основните чернодробни синдроми, а именно портална хипертония, асцит (течност в коремната кухина), жълтеница, кръвоизлив от варици на хранопровода, чернодробна недостатъчност, хепаторенален синдром и други

Уточняването на стадия на болестта има голямо значение при създаването на комплексен, индивидуализиран терапевтичен план за ограничаване пораженията на заболяването, подходящи мерки срещу настъпилите усложнения и превантивни мероприятия за намаляване риска от последващи увреждания.

Характерни симптоми при алкохолна цироза на черния дроб

В началните етапи на болестта цирозата протича често без особени прояви и дълго време може да остане незабелязана от пациентите и техните близки. С напредване на болестния процес настъпват различни по тип прояви, като при разгръщане на пълната клинична картина симптоматиката е изключително богата и разнообразна.

Към едни от особено характерните за алкохолната цироза на черния дроб клинични симптоми се включват някои от следните:

• стомашно-чревни прояви: налице са гадене, повръщане, загуба до пълна липса на апетит, поради което често се развива и малнутриция и редукция на телесното тегло, диспептични оплаквания и други
• съдови звезди: съдови звезди се установяват по кожата на горната част на гръдния кош, лицето, врата, по лицето се установяват и телеангиектазии. Броят на съдовите звезди нараства с активиране на заболяването и корелира с тежестта на чернодробната недостатъчност. С напредване на процеса настъпват хеморагични увреждания с развитие на хеморагична диатеза и поява на петехии, екхимози и други, характерни за състоянието прояви
• промени по ноктите: ноктите на болните са бледи и по типа на часовниково стъкло
• промени по кожата: наблюдава се еритем по дланите (палмарен еритем) и стъпалата (плантарен еритем). При наличие на иктер (жълтеница) кожата става с жълтеникав оттенък, налице е сърбеж с различен интензитет. Кожата на болните може да бъде груба и неравномерно хиперпигментирана, с или без белези от разчесване, ксантомите и ксантелазмите не са редки белези
• промени във вида на устните: устните на болните са малинови, ъглите на устата са с рагади, езикът е изгладен и червен
• хепатомегалия: при палпация черният дроб е увеличен (налице е хепатомегалия), с твърда консистенция. Важна особеност е, че в напреднали стадии черният дроб е малък (с по-малки от обичайните размери), твърд, с остър ръб
• хормонален дисбаланс: хормоналният дисбаланс в резултат на уврежданията в черния дроб се изразяват предимно с промени във вида и особеностите на окосмяването при двата пола. По тялото и аксиларно има редуцирано окосмяване, при мъжете окосмяването е от женски тип, те са с гинекомастия (увеличаване размера на гърдите, гърди от женски тип) и атрофия на тестисите, а при жените окосмяването е от мъжки тип по лицето, налице са менструални нарушения
• циротичен хабитус: в крайните стадии на болестта се развива така нареченият циротичен хабитус, който се характеризира с редукция на подкожната мастна тъкан и мускулатурата
• невро-психични промени: в крайните фази на заболяването болните са объркани, раздразнителни, дезориентирани, отпуснати, сънливи, унесени
• хемодинамични нарушения: нарушенията в хемодинамиката са по-характерни за декомпенсираната цироза, като се проявяват с наличие на тахикардия, хипотония, систоличен шум на сърцето, цианоза, затруднено дишане, задух и други в резултат от нарушенията на системното и/или белодробното кръвообращение
• оточен синдром: натрупването на течности в различни части на тялото се приема за белег на декомпенсирана цироза, като се изразява в подуване на краката, натрупване на течност в коремната кухина (развитие на асцит), плеврален излив, с крайна фаза на състоянието развитие на аназарка (генерализация на отоците)

В зависимост от общото здравословно състояние и наличието на други подлежащи заболявания са възможни и други прояви, обостряне на наличните болести, значително влошаване на общото състояние.

Основните усложнения, които се развиват при липса на лечение, включват портална хипертония, оточен синдром, асцит, спленомегалия (увеличаване размерите на слезката), кървене от варици на хранопровода, коагулационни нарушения, перитонит, чернодробна енцефалопатия, остеопороза, повишен риск от рак на черния дроб, хепаторенален синдром, хепатопулмонален синдром и други. При декоменсираните форми на алкохолна цироза заболяването може да се представи с част или пълния арсенал от характерните усложнения.

Поставяне на диагнозата при алкохолна цироза на черния дроб

Продължителното безсимптомно протичане на болестта често става причина за късно поставяне на диагнозата и съответно силно ограничени терапевтични възможности. В началните етапи на болестта много от пациентите нямат субективни оплаквания, липсват обективни прояви и промени. В такива ситуации заболяването може да се открие случайно в хода на редовните профилактични изследвания или в хода на изследвания, провеждани по друг повод.

Диагностицирането на алкохолна цироза изисква комплексен подход, като най-често се базира на резултатите, получени от следните методи на изследване:

• анамнеза и физикални находки: подробният разпит на пациента има ключово значение за установяване на основния етиологичен фактор, довел до развитието на цироза, а именно алкохолната консумация. Събира се информация за честотата на прием на алкохол, количествата, давността (с по-висок риск са лицата, приемащи системно спиртни напитки повече от осем години), злоупотребата, наличието на зависимост. Допълнително е необходимо изясняването на други налични рискови фактори, като например подлежащ вирусен хепатит, продължителен прием на хепатотоксични лекарства, излагане на токсини и вредни субстанции, наследствена обремененост и други. При прегледа на пациента се установяват различни клинични находки в зависимост от стадия на болестта, като в ранните стадии може да липсват специфични промени, докато при напредналите форми често са налице голям процент от арсенала от характерни за цирозата промени. Обстойният физикален преглед може да насочи опитните клиницисти към степента на тежест на цирозата, но само на базата на разпит и преглед като цяло е трудно да се определи точната етиопатогенеза и особености на болестта
• лабораторна диагностика: лабораторните изследвания играят изключително важна част при диагностицирането на пациентите с цироза. Изследва се кръв, а по преценка и съображения на лекуващия лекар и урина (при съмнения за хепаторенален синдром или други усложнения, водещи до засягане на отделителната система). Препоръчва се назначаване на пълна кръвна картина, изследване концентрациите на чернодробните ензими, нивата на билирубин, албумин, общия белтък, но също и нивата на желязото, уреята, креатинина. Препоръчва се и провеждане на изследване за вирусен хепатит
• образни и инструментални методи на изследване: образната диагностика е високо информативен метод, чрез който могат да се визуализират промените, ангажиращи чернодробните структури. Най-често се извършва ехография на черния дроб (ултразвуково изследване), а при нужда може да се наложи и извършване на компютърна томография, ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) и други изследвания с цел доуточняване на диагнозата и изключване на подлежащ неопластичен процес. С най-високо информативно значение е хистологичното изследване на материал, получен при биопсия на черния дроб, като изследването помага уточняването на стадия на цирозата и тежестта на уврежданията. Методът не е рутинен, въпреки което се назначава при голям процент от пациентите след консултация със специалист. Правилното тълкуване на резултатите от биопсията е от първостепенно значение

Диференциалната диагноза при алкохолна цироза на черния дроб включва на първо място всички други възможни причини, водещи до цироза (автоимунни заболявания, токсини, лекарства, други заболявания, вирусен хепатит, някои форми на рак и други), но също и редица протичащи идентично чернодробни заболявания, като например фиброза и склероза, хепатит, първични или вторични неоплазми и много други.

След уточняване на диагнозата и изясняване тежестта на процеса се предприема създаването на комплексен, индивидуализиран и целенасочен лечебен план.

Лечение при алкохолна цироза на черния дроб

Макар все още да липсва специфично, валидно и еднакво ефективно лечение при всички пациенти, терапията при цироза на черния дроб е необходимо да стартира веднага след потвърждаване на диагнозата.

В основата на успешното лечение е изкореняване на основната етиологична причина или причини, довели до развитието на болестта.

В случая на алкохолна цироза основният провокиращ и отключващ фактор е системната алкохолна злоупотреба, поради което една от първите стъпки при започване на лечението е пълно въздържание от консумация на спиртни напитки.

Най-общо стъпките в лечението при алкохолна чернодробна цироза включват следните мерки и средства:

• преустановяване приема на алкохол: системната, ежедневна консумация на алкохол (независимо от количествата) води до развитие и прогресия на болестта, поради което е необходимо концентриране на вниманието върху подпомагане на пациента за лечение на алкохолната зависимост. Полезна информация може да намерите в раздел Лечения (Лечение при алкохолизъм). Добри резултати се регистрират и при пациенти, включени в специалните групи за подкрепа, след провеждане на психотерапия, а при нужда и на медикаментозно лечение и детоксикация на организма
• лечение на наличните усложнения: при наличие на някои от многобройните и характерни за цироза усложнения се предприемат съответните целенасочени мерки. Така например при асцит се назначават диуретици, при чернодробна енцефалопатия се назначава лактулоза, при наличие на нарушения в коагулацията се предписват подходящи антикоагуланти
• подпомагане чернодробната функция: за подпомагане на чернодробната функция се препоръчва пълноценно хранене с пълноценни източници на протеини, антиоксиданти, витамини и минерали, прием на витаминни добавки при нужда, прием на хепатопротектори
• укрепване на организма: за укрепване на организма се прилагат различни методики от лайфстайл лечението, като например поддържане на оптимално за възрастта и здравословното състояние тегло, адекватна физическа активност, ограничаване на вредните навици, контрол над подлежащи заболявания (например диабет, сърдечно-съдови болести и други), поддържане на добър психически и емоционален тонус
• ограничаване вредните въздействия на рисковите фактори: познаването на вредните и рискови за развитието на цироза фактори е един от основните и ефективни методи за превенция на болестта. Основният фактор е алкохолът, но роля играят и редица хепатотоксични лекарства, приемани продължително време, подлежащ вирусен хепатит, болест на Wilson, болести на щитовидната жлеза и много други

Полезна и подробна информация за лечение на цироза с различна етиология може да намерите в раздел Лечения (Лечение при цироза).

Прогнозата при алкохолна цироза на черния дроб се определя от множество фактори, като само малка част от тях са ранното откриване на болестта, степента на чернодробно увреждане, давността на болестния процес, терапевтичният отговор спрямо приложените лечебни мероприятия, пълното и доживотно въздържание от прием на алкохол и други.