Клинична патология на чернодробна цироза

Цирозата представлява крайният общ хистологичен път за голямо разнообразие от хронични чернодробни заболявания. Терминът цироза е представен за първи път от Laennec през 1826 година. Той е получен от гръцкия термин "scirrhus" и се отнася до оранжевата или жълтеникава повърхност на черния дроб, наблюдавана при аутопсия.

Цирозата се определя като хронично прогресиращо полиетиологично заболяване, което се характеризира с некроза и регенерация на паренхима, съчетани с мощна фибропластична реакция, водеща до цялостно преустройство на структурата на черния дроб. Прогресията на чернодробно увреждане при цироза може да се появи в продължение на седмици или години. В действителност, пациентите с хепатит С могат да имат хроничен хепатит дори 40 години, преди да преминат към цироза.

Етиология

Чернодробната цироза има много възможни причини. Понякога при едно и също лице има повече от една причина. В световен мащаб 57% от цирозата се дължи или на хепатит В (30%), или на хепатит С (27%). Консумацията на алкохол е друга основна причина, която представлява около 20% от случаите. Някои от по-важните фактори за развитие на чернодробна цироза са:

• Алкохолно чернодробно заболяване - алкохолната цироза се развива за 10-20% от индивидите, които употребяват алкохол често. Алкохолът изглежда уврежда черния дроб, като блокира нормалния метаболизъм на протеини, мазнини и въглехидрати.
• Неалкохолен стеатохепатит - този тип хепатит изглежда се свързва със затлъстяване, диабет, протеиново недохранване, коронарна артериална болест и лечение със стероидни лекарства. Това разстройство е сходно в него признаци за алкохолно чернодробно заболяване, но пациентът няма алкохолна история.
• Хроничен хепатит С - инфекция с вируса на хепатит С причинява възпаление на черния дроб и променлива степен на увреждане на органа. В продължение на няколко десетилетия това възпаление и увреждане могат да доведат до цироза.
• Хроничен хепатит В - вирусът на хепатит B причинява чернодробно възпаление и нараняване, което в продължение на няколко десетилетия може да доведе до цироза. Хепатит D зависи от наличието на хепатит В и ускорява цирозата при коинфекция.
• Първичен билиарен холангит (известен също като първична билиарна цироза) - жлъчните пътища се повреждат от автоимунен процес, което води до вторично увреждане на черния дроб. Пациентите могат да бъдат асимптоматични или да имат умора, сърбеж и хиперпигментация на кожата без хепатомегалия.
• Първичен склерозиращ холангит - прогресивно холестатично нарушение, което се проявява със сърбеж, стеаторея, дефицит на мастноразтворими витамини и метаболитни костни заболявания. Съществува силна връзка с възпалително заболяване на червата, особено улцерозен колит.
• Автоимунен хепатит
• Наследствена хемохроматоза - обикновено се среща с фамилна анамнеза за цироза, хиперпигментация на кожата, захарен диабет, кардиомиопатия.
• Болест на Уилсън - автозомно рецесивно разстройство, характеризиращо се с нисък серумен церулоплазмин и повишено чернодробно съдържание на мед при чернодробна биопсия.
• Дефицит на алфа 1-антитрипсин
• Галактоземия
• Гликогенова болест тип IV
• Муковисцидоза
• Хепатотоксични лекарства или токсини

Клинична картина

Често съществува лоша корелация между хистологичните находки при цироза и клиничната картина. Някои пациенти с цироза са напълно асимптоматични и имат нормална продължителност на живота. Други индивиди имат множество от най-тежките симптоми на краен стадий на чернодробно заболяване и имат ограничен шанс за оцеляване. Честите признаци и симптоми могат да произтичат от намалена чернодробна синтетична функция (коагулопатия), намалени детоксикационни способности на черния дроб (чернодробна енцефалопатия) или портална хипертония.

Патогенеза

Черният дроб играе жизненоважна роля в синтеза на протеини (например, албумин, фактори на кръвосъсирването и комплемент), детоксикация и съхранение (например, витамин А). Освен това, той участва в метаболизма на липидите и въглехидратите. Цирозата често се предшества от хепатит и мастен черен дроб (стеатоза), независимо от причината. Ако причината бъде премахната на този етап, промените са напълно обратими.

Патологичният отличителен белег на чернодробна цироза е развитието на белег, който замества нормалния паренхим. Тази тъкан блокира порталния поток на кръвта през органа, повишава кръвното налягане и нарушава нормалната функция. Последните изследвания показват основната роля на звездообразна клетка, клетъчен тип, който обикновено съхранява витамин А, в развитието на цироза. Увреждане на чернодробния паренхим (поради възпаление) води до активиране на звездообразните клетки, което увеличава фиброзата (чрез производство на миофибробласти) и възпрепятства кръвообращението на черния дроб.

От морфологична гледна развитието на чернодробна цироза се определя от три фактора:

• некроза на чернодробните клетки
• регенерация на чернодробния паренхим
• фибропластичен процес в чернодробния паренхим

Първият отключващ момент е некроза в чернодробния паренхим. Тя предизвиква усилена регенерация на хепатоцитите, от една страна, и неудържима и неконтролируема фибропластична реакция, от друга. Последната може да протече по три начина:

• чрез развитие на перисинусоидната фиброза, която води до капиляризация на синусоидите
• чрез развитие на порто-септална фиброза, която разсича чернодробното лобче
• чрез колапсна фиброза, развиваща се в зони на огнищна или зонална некроза

При трите вида фиброобразуване се нарушава микроциркулацията на чернодробния паренхим, което води до възникване на порочен кръг хипоксия - некроза - регенерация - фиброза - хипоксия.

Фиброзата е основно звено в патогенезата на чернодробната цирозата. Нормално чернодробният паренхим е изграден от колаген тип I и III. Колагенът е концентриран в порталните трактове и малко количество в пространствата на Дисе и около централните вени. Стромата между хепатоцитите и пространствата на Дисе е изпълнена от тънки колагенни нишки тип IV. При цироза колагеновите нишки тип I и III се разпростират във всички участъци на лобулите, прекъсват кръвообращението на участъка и се нарушава обмяната на вещества между хепатоцита и плазмата.

Основни стимули за разрастване на фиброзната тъкан са хронични възпалителни процеси в черния дроб, като медиатори на възпалението като TNF-alfa (тумор некротизиращ фактор алфа) и IL-1 (интерлевкин 1), цитокини секретирани от ендотелните, Купферовите клетки и лимфоцитите, възпалително разрушаване на екстрацелуларния матрикс стимулират трансформацията на клетките на Ито в колагенообразуващи клетки. Тази стимулация обаче може да стане и без наличен възпалителен процес.

Въпреки, че хепатоцитите синтезират колаген, главен източник на колаген при цироза са клетките на Ито, които се трансформират в миофибробласти - клетки с контрактилни и фибробластообразуващи свойства. Разрастването на колагена и в пространствата на Дисе води до загуба на фенестрация на ендотелните клетки в синусоидите, оттук се нарушава преминаването на белтъци като албумини, фактори на кръвосъсирването, липопротеини и други между чернодробните клетки и плазмата.

Крайният ефект е нарушена архитектоника на черния дроб, минимализиране на чернодробните метаболитно-синтетични и детоксични процеси.

Класификацията и морфологична характеристика на чернодробна цироза е следната:

• Микронодуларна (дребновъзлеста) цироза
• Макронодуларна (едровъзлеста) цироза
• Смесена (микро- и макронодуларна) цироза

Повече информация можете да прочетете тук:

• Видове цироза