Алкохолна чернодробна недостатъчност МКБ K70.4

Алкохолната болест на черния дроб е често срещано заболяване, което преминава през различни етапи с развитие на различни по вид, тежест и възможност за обратно развитие увреждания.

По данни на СЗО (Световната Здравна Организация) алкохолизмът е третата по честота причина за смърт след сърдечно-съдовите и онкологичните заболявания. Според дефиницията на психиатрите за „хроничен алкохолизъм”, такива са хора, които употребяват алкохол във времето и дози, които не се приемат от обществото.

Алкохолът е причината за 40 до 70 процента от случаите на чернодробната цироза, която без лечение или на фона на други увреждащи хепаталните структури фактори, води до развитие на най-тежката степен на алкохолната болест на черния дроб, а именно алкохолна чернодробна недостатъчност.

Рискът за развитие на алкохолна чернодробна недостатъчност зависи от количеството и продължителността на консумацията на алкохол, генетични фактори, особеностите в храненето, наличието на подлежащи заболявания, приемани медикаменти и редица други фактори, които могат да съдействат и ускорят чернодробното увреждане.

Чернодробната недостатъчност е сериозно състояние, което изисква своевременно и адекватно лечение, като прогнозата често не е особено благоприятна, рискът от развитие на сериозни усложнения е висок, леталитет показва високи проценти.

Особености и рискови фактори

Алкохолна чернодробна недостатъчност е състояние, което характеризира неспособността на черния дроб да изпълнява нормалните синтетични и метаболитни функции.

Алкохолът се резорбира предимно в дуоденума и йеюнума. Приемът на храна, мазнини и питиетата със захар забавят резорбцията му, но въглеродният двуокис (газираните напитки) я ускоряват. Решаваща роля за първата фаза на метаболизма на етанола играе стомашната алкохолна дехидрогеназа. Мъжете и зависимите от алкохол, независимо от пола (алкохолиците) имат по-висока активност на стомашната алкохолна дехидрогеназа.

В черния дроб се метаболизират над 90 процента от етанола. Ключов ензим е чернодробната алкохолна дехидрогеназа, която в 80 процента катализира окислението на алкохола до ацеталдехид. Ацеталдехидът е токсичен и много активен метаболит на етанола, който се метаболизира от ацеталдехид-дехидрогеназата до ацетон.

В патогенезата на алкохолното чернодробно увреждане участват различни генетични и имунологични фактори. Етиологичният агент се разгражда до токсичен междинен метаболит. Токсичният междинен продукт се свързва с цистеина и глутатиона. Изчерпването на глутатиона намалява чернодробния детоксичен капацитет от една страна, а от друга причинява чернодробно увреждане. Видът на това увреждане е възможно да еволюира от стеатоза през хепатит, фиброза, цироза и развитие на алкохолна чернодробна недостатъчност, но не е задължително преминаването през всички фази.

За развитието на чернодробна недостатъчност роля играят както генетични фактори (при наличие на наследствена предразположеност), така фактори от околната среда (излагане на токсични и вредни въздействия, прием на медикаменти, които увреждат хепатоцитите, заразяване с вирусен хепатит и други). Редица подлежащи заболявания с възпалителна, автоимунна, инфекциозна или неопластична етиология също могат да съдействат за ускоряване развитието на чернодробна недостатъчност и прогресивното увреждане на чернодробните структури.

Под въздействието на някои фактори може да се развие фулминантно увреждане с недостатъчност на черния дроб (например при отравяне с гъби, предозиране с лекарства, някои вирусни хепатити и други), докато увреждащото действие на алкохола и редица други фактори води до постепенно, прогресивно, хронично развитие на чернодробна недостатъчност.

Характерни симптоми при алкохолна чернодробна недостатъчност

Алкохолната чернодробна недостатъчност при голям процент от засегнатите протича дълго време без съществени клинични прояви, което става причина за диагностициране едва при развили се вече сериозни усложнения.

Алкохолът е етиологичен фактор, който обикновено води до бавно, но прогресивно, в много от случаите напълно необратимо чернодробно увреждане, като под влиянието на други, допълнителни фактори е възможно остро влошаване на състоянието на засегнатия.

Според давността и времето за развитие на уврежданията чернодробната недостатъчност се подразделя на следните основни видове:

• остра или фулминантна: тази форма на болестта се развива остро, бързо, често в рамките на няколко дни до седмици (за остра чернодробна недостатъчност се приема състоянието, при което уврежданията са с давност в рамките на осем седмици), като за нейното развитие съдействат ексцесивен прием на спиртни напитки в рамките на кратък период в комбинация с хепатотоксични лекарства, отравяне с гъби, вирусен хепатит и други
• подостра: при тази форма на заболяването уврежданията се развиват в рамките на осем до 26 седмици (периодът е ориентировъчен, тъй като често не може с точност да се определи давността на увреждането)
• хронична: хронична чернодробна недостатъчност се развива с месеци, дори години (давност над 26 седмици), като тази форма е една от най-честите при алкохолна етиология (продължителната злоупотреба води до развитие на цироза, която може да прогресира с развитие на декомпенсирана чернодробна цироза и чернодробна недостатъчност)

При чернодробна недостатъчност обикновено на преден план изпъкват проявите, характерни за чернодробната цироза, често с насложени различни по степен, вид и тежест усложнения.

Най-често са налице някои от следните симптоми:

• стомашно-чревни оплаквания: обикновено пациентите се оплакват от гадене, с или без придружаващо повръщане, липса на апетит (което често става причина за малнутриция, недостиг на важни витамини и минерали, редукция на теглото), болки в дясното подребрие, диспептични нарушения и други
• иктер (жълтеница): жълтеницата е честа проява на чернодробното увреждане, като се изявява с промяна в оттенъка на кожата, цвета на склерите, настъпват промени в цвета на урината (потъмнява) и фекалните маси (изсветляват), налице е сърбеж по кожата
• общи прояви: пациентите често се оплакват от слабост, хронична умора, апатия, депресивни епизоди, главоболие и други неспецифични прояви. Настъпват промени в окосмяването (мъжки тип при жените и окосмяване от женски тип при мъжете), може да се развие гинекомастия (наличие на гърди от женски тип при мъжете), промени в телосложението (така нареченият циротичен хабитус) и много други
• неврологични симптоми: леките неврологични прояви включват дезориентация и нарушена координация, промени в походката, нарушения в говора, когнитивен спад, като при развитие на чернодробна енцефалопатия проявите се задълбочават и могат да прогресират до развитие на коматозно състояние
• оточен синдром и асцит: във връзка с увреждането на нормалната функционална активност на отделителната система в резултат от пораженията върху чернодробните структури, често се развива и оточен синдром. При леките форми е налице подуване на краката, набиране на течност в коремната кухина (асцит), а при тежките може да настъпи плеврален излив, генерализация на отоците с развитие на аназарка

Ранното разпознаване на проявите на чернодробно увреждане намаляват риска от развитие на тежка чернодробна недостатъчност и съпътстващите я усложнения, като хепаторенален и хепатопулмонален синдром, портална хипертония, варици на хранопровода, тежки кръвоизливи, спонтанен бактериален перитонит и много други, изискващи спешна медицинска намеса и хоспитализация на пациента.

Поставяне на диагнозата

Диагностицирането на чернодробна недостатъчност изисква своевременни, гъвкави и комплексни мерки, като бързото потвърждаване на състоянието и назначаването на ранно лечение в много от случаите има животоспасяващ характер.

Най-често за откриване на болестта се прилагат следните диагностични подходи:

• анамнеза и физикални находки: макар в ситуация на спешност да няма излишно време за подробен разпит на пациента, бързата ориентация в обстановката в комбинация с оскъдна, но съществена информация от особеностите му са в изключително голяма полза на лекуващия медицински екип. Обикновено видът и силно увреденото общо състояние на пациента насочват към сериозно чернодробно увреждане, като е необходимо изясняване на алкохолната етиология. Чернодробна недостатъчност може да се развие в резултат от въздействието на множество фактори, като идентифицирането на конкретната причина (или поне основната причина) подпомага значително последващото поведение и изготвяне на терапевтичен план. Клиничният преглед е кратък, като обикновено включва бърз оглед на пациента (кожа, видими лигавици, склери, нокти, хабитус, общо състояние) и палпация на черния дроб
• лабораторна диагностика: в рамките на спешното състояние на пациента се взима кръв, която се подлага на подробна диагностика с фокус върху нивата на чернодробните ензими, стойностите на билирубина, албумина, общия белтък, както и показателите за функционалната активност на бъбреците (урея, креатинин). При съмнения може да се извърши и изследване за вирусен хепатит като възможна причина или допълнителен фактор за развитието на чернодробна недостатъчност
• образни и инструментални методи на изследване: образната диагностика е ценен съюзник на лекуващия специалист, тъй като позволява онагледяване на наличните увреждания с помощта на неинвазивни методики. Най-често се извършва ехография на корем, като фокусът е върху вида и особеностите на черния дроб и слезката (често в хода на чернодробната недостатъчност настъпват промени и в слезката с развитие на спленомегалия). В редки случаи се назначава извършване на КТ или ЯМР (компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс), а при сериозни диагностични затруднения и за потвърждаване на диагнозата при несигурни резултати може да се назначи извършване на чернодробна биопсия. В състояние на спешност от първостепенно значение е стабилизиране състоянието на пациента, като доизясняването на диагнозата и етиологичните фактори може да се осъществи и на малко по-късен план (в много случаи мерките са животоспасяващи и времето действа срещу медицинските специалисти)

Диференциалната диагноза при алкохолна чернодробна недостатъчност включва различаване от другите причини и заболявания, водещи до чернодробна недостатъчност, различаване от фиброза, склероза и цироза на черния дроб, хепатоцелуларен карцином, вторични метастази в черния дроб, довели до недостатъчност на органа и други.

Лечение при алкохолна чернодробна недостатъчност

Макар да липсва единно, специфично, общовалидно и еднакво ефективно при всички пациенти лечение, своевременните терапевтични мерки при пациентите с чернодробна недостатъчност са от ключово значение за добрия изход от състоянието, намаляване леталитета и дългосрочните увреждания.

Терапевтичният план се изготвя индивидуално, като се съобразяват видът и особеностите на чернодробната недостатъчност, тежестта на уврежданията, наличието на усложнения, наличието на подлежащи заболявания, възрастта на пациента и редица други фактори.

Най-общо лечението е комплексно и включва някои или комбинация от следните методики:

• детоксикация и антидотна терапия: дългогодишната алкохолна злоупотреба не подлежи на антидотна терапия, но когато алкохолното чернодробно увреждане е придружено от допълнителен фактор, като например отравяне с гъби, предозиране с парацетамол или други хепатотоксични медикаменти, антидотната терапия има важно значение и се прилага рано. Последващата детоксикация, форсирана диуреза и общи мероприятия за прочистване на организма от следите от алкохол имат значение за подобряване ефективността от последващите терапевтични мерки
• овладяване на наличните усложнения: в зависимост на наличните развили се в хода на болестта усложнения се прилагат и различни лечебни мероприятия. За овладяване на оточния синдром (включително и асцит, но и мозъчен оток) се прилагат подходящи диуретици. За извеждане на натрупания амоняк и развилата се чернодробна енцефалопатия често се прилага лактулоза в комбинация с подходящи интравенозни течности. Лечението на коагулационните увреждания включва прилагане на подходящи антикоагуланти, фибринолитици и други
• стабилизиране на пациента: стабилизирането на състоянието на пациента включва комплексни мерки, насочени към нормализиране на кръвното налягане, пулса, дишането, киселинно-алкалното равновесие, неврологичния статус с подходящи средства и методи
• трансплантация на черен дроб: единственото ефективно и дефинитивно лечение на чернодробната недостатъчност е трансплантацията на здрав черен дроб. Процедурата често отнема много време (необходимо е включване в листатата на чакащите, одобряване и откриване на подходящ донор), но при пациентите с алкохолна болест на черния дроб процедурата е допълнително затруднена във връзка с предубеждения, че след лечение пациентите отново ще започнат системна злоупотреба с алкохол

Прогнозата при алкохолна чернодробна недостатъчност не е особено благоприятна във връзка с тежкото протичане на болестта, малките и ограничени терапевтични възможности и откриване на пациентите в значително авансирал, краен стадий и силно увредено общо състояние.