Пневмония, причинена от стафилокок МКБ J15.2

Бактериалната пневмония е инфекциозно заболяване поразяващо белодробния паренхим. Индуцираната локална възпалителна реакция понякога може да доведе до необратими промени. Едни от сравнително често срещаните причинители са именно Staphylococcus aureus. Дори през последните години се наблюдава значително увеличение на броя на заболелите от стафилококова пневмония. Основен фактор е инфекция с полирезистентни щамове, известни като метицилин резистентни S. aureus (MRSA).

Пневмония, причинена от стафилокок протича с характерните симптоми на заболяването.

Характерна промяна за стафилококовата инфекция е консолидацията-организиране на инфекциозния процес (абсцедиране). Въпреки това при навременно диагностициране, това усложнение настъпва рядко.

Основен метод за поставяне на диагноза е образно изследване на гръден кош. На рентгенография стафилококовата пневмония не дава промени, които да го отличават от други бактериални причинители на заболяването. Затова се прилага микробиологично изследване на конкретизиране на причинителя, което има значение за лечението и изхода от заболяването.

Честота

Бактериалната пневмония е едно сравнително често срещано заболяване в световен мащаб. В САЩ острите инфекции на долните дихателни пътища причиняват повече заболявания и леталитет, отколкото всяка друга инфекция. Повече от 3 милиона е броят на диагностицираните пневмонии годишно в САЩ. Инфекциите на долните дихателни пътища са по-разпространени през зимните месеци. Това се дължи на факта, че вирусните инфекции са силно разпространени основно през зимата, и вторичната бактериална инфекция е най-често настъпващото усложнение. То е свързано със слабост на имунната система след или по време на вирусно заболяване.

Според направени епидемиологични проучвания стафилококите се едни от най-честите причинители на пневмония, придобита в общността, както и на инфектирана оперативна рана. В повечето случаи на стафилококова инфекция, се касае именно за метицилин резистентен щам, който е представлява трудност за медицинските специалисти.

Стафилококовата пневмония се среща по-често при малки деца, дори и при новородени. При възрастни хора, пневмония, причинена от стафилококи се среща рядко. Друга група пациенти, при които S. aureus често причинява пневмония са имунокомпрометираните, при които поради вроден или придобит имунен дефицит, се наблюдава слабост на имунната система.

Увеличението на броят на заболелите деца от 1,1 до 1,7 случая на 100 000 в периода 2005-2010 година, се дължи на растящата резистентност на стафилококите към различните групи антибиотици.

Резистентността на стафилококите към пеницилин е известна още от 1942 година, когато за първи път се наблюдава неуспех при опит за антибиотично лечение на стафилококова инфекция. В наши дни по-малко от 5% от клинично изолираните стафилококи, проявяват чувствителност към пеницилин. Тази пеницилинова резистентност е свързана с продукцията на бета-лактамаза (серинова протеаза, която хидролизира лактамовия пръстен на антибиотиците и ги неутрализират). Освен към бета-лактамни антибиотици расте и резистентността на стафилококите към клиндамицин (чувствителността е намаляла от 90% на 83% за 10-годишен период), дори и към ванкомицин.

Според голямо популационно проучване, пациентите с диабет са почти три пъти по-склонни да заболеят от пневмония, причинена от стафилококи.

Причина

Staphylococcus aureus е бактериален представител на род Staphylococcus. Представлява грам-положителен, сферичен микроорганизъм. Името му произхожда от това, че е способен да произвежда златист пигмент-стафилоксантин (aureus-"златен"). Те не притежават ресни и са неподвижни, не образуват спори.

Стафилококите са едни от най-устойчивите неспорообразуващи микроорганизми. Попаднали върху повърхности се запазват жизнеспособни от 3 до 6 месеца. Представители са нормалната микрофлора при хората като могат да колонизират носната кухина, както и кожата.

Основен начин на предаване на инфекцията е чрез директен контакт с носител или индиректно чрез допиране до замърсен предмет или повърхност. Разпространението до отворена хирургична рана може да бъде от места, където стафилококите са нормални обитатели на кожата. Рискова група за по-често срещани инфекции, причинени от стафилококи са имунокомпрометираните пациенти. Също така много често се наблюдава вътреболнична инфекция от стафилокок поради силната устойчивост на тези микроорганизми.

S. aureus е опасен патоген, който може да причинява тежко протичащи инфекциозни заболявания. Високата патогенност на този микроорганизъм се дължи на секрецията на множество токсини и ензими, които имат увреждащо действие върху клетките, изграждащи човешкия организъм. Някои от най-значимите фактори на патогенност са:

• Протеин А - повърхностен бактериален протеин, разположен на клетъчната стена.
• Полизахаридна капсула
• Стафилокиназа - ензим, който превръща плазминогена в плазмин (има фибринолитично действие).
• Хемолизин (алга,бета, гама и делта) - алфа-хемолизинът е най-известният токсин на стафилококите, който причинява пълна хемолиза на еритроцитите. Има силно увреждащ ефект върху тъканите в инфектираното място.
• Ексфолиатин - ензим, който в редки случаи може да предизвика едно от животозастрашаващите усложнения на стафилококова инфекция - синдром на попарената кожа (SSSS).
• TSS1 (Toxic Shock Syndrome-1) - токсин, който предизвиква токсичен шок при стафилококова инфекция. Основното действие на този токсин е силната стимулация на синтез на медиатори на възпалението (интерлевкини, левкотриени), които водят до генерализирана възпалителна реакция.

Освен пневмония, стафилококите са често срещани причинители на инфекциозни заболявания като флегмон, фурункул, цистит, плеврит, абсцес и др.

Симптоми

Клиничната картина на пневмония, причинена от стафилокок е характерна за заболяването. Както вече споменахме то се среща най-често при малки деца и кърмачета. При тях заболяването започва с остро начало. За проявените симптоми е характерно бързо еволюция във времето, в някои случаи с достигане на респираторен дистрес синдром. Пневмонията най-често възниква следствие на предхождаща вирусна инфекция с най-честа локализация в горните дихателни пътища (грипоподобни предхождащи симптоми).

Белодробното засягане може да стане директно чрез директна инокулация на бактериите в белодробната тъкан. Другият патофизиологичен начин е индиректен чрез достигане на инфекцията по хематогенен път (чрез кръвта).

Предхождащи грипоподобни симптоми

• Главоболие
• Хрема
• Отпадналост
• Болезнено гърло

Характерни симптоми

• Болки в гърдите - болката обикновено се проявява при кашлица или в акта на дишане.
• Влажна кашлица - кашлицата е свързана с отделянето на големи количества експекторат, който е с жилава консистенция и жълто-зелен цвят.
• Гнойни храчки (експекторация) - тъй като за стафилококовите инфекции е много характерен тъканния разпад, който води до отделяне на обилно количество гной. Тук именно отделените материи са с висок вискозитет, с характерен цвят.
• Foetor ex ore (лош дъх) - поради тъканния разпад в белодробната тъкан, дъхът има зловонен мирис. Според някои специалисти, стафилококовата пневмония може да бъде позната още от влизането на пациента в кабинета.
• Треска - температурата е силно повишена над39 градуса, което е характерно за бактериалните инфекции.
• Задух - при обхващане на белодробния паренхим от инфекциозния процес, може да бъде засегната газообменната функция на белите дробове, което клинично се проявява със задух.
• Хрипове - звук, който обикновено се образува от наличните гъсти секрети в бронхиалното дърво. Обикновено се чуват при аускултация на белите дробове, но понякога могат да бъдат чути и с просто ухо.
• Цианоза - посиняването на кожата на лицето обикновено говори за силно редуцирана оксигенирана кръв в тъканите поради нарушената белодробна функция. Обикновено се проявява в крайни стадии на пневмония.
• Гадене/Повръщане - симптоми, които обикновено могат да съпровождат стафилококовата пневмония, но могат и да липсват.
• Болки в корема

Диагноза

За диагностициране на пневмония, причинена от стафилокок се следват следните стъпки.

Физикален преглед

Пациентът представя обстойно своите оплаквания, които в голяма степен са нужни за оринтирането към генезата на заболяването. От физикалните методи на изследване, най-съществено значение имат:

• Оглед и палпация на гръден кош - често при едностранна пневмония, при оглед и палпация се намира изоставане в гръдната половина (двете гръдни половини не вземат еднакво участие в акта на дишане) от страната на инфекциозното огнище.
• Перкусия на бял дроб - при почукване с пръст върху гръдната стена се наблюдава локално притъпление на място на пневмоничното огнище. Тъй като стафилококите имат склонност към абсцедиране на инфекциозния процес, което е едно от най-честите усложнения на стафилококовите инфекции, при наличие на белодробен абсцес освен притъпление, може да се наблюдава и хиперсонорен перкуторен тон.
• Аускултация на бял дроб - най-информативен от физикалните методи. Най-често срещаните изменения при аускултация са:

1. Сухи свиркащи хрипове
2. Средни, едри влажни хрипове
3. Крепитации
4. Удължен експириум

Микробиологично изследване

Обикновено взимането на секрет за микробиологична диагностика на конкретния причинител на заболяването, е силно информативен метод, който е от голямо значение за адекватното лечение на заболяванията. При стафилококова пневмония се наблюдава позитивиране на изследването за наличие на стафилококи в 90% от случаите, дори и те да не са причинители на заболяването. Това е така, тъй като стафилококите при част от хората е нормален обитател (част от микробната флора) на горните дихателни пътища, а изследваният материал е храчка. Затова при съмнение за стафилококова инфекция се взима материал чрез белодробна пункция (с помощта на игла в междуребрените простространства се взима течност от пневмоничното огнище. В рамките на 24-48 часа, след посяване в специфични хранителни среди, благоприятстващи бактериален растеж, изследването показва дали се касае за стафилококова инфекция.

Рентгеново изследване

Единственият от използваните изследвания, чрез който може да се постави диагнозата пневмония. Изменията в белодробния паренхим при стафилококова инфекция са разнообразни - от леко увеличени хилуси до образуването на белодробен абсцес. В зависимост от стадия на заболяването и индуцираните патологични промени, се прави заключение за заболяването с помощта на рентгенологичното изследване. От това зависи и видът на лечението, което е най-подходящо за конкретния случай.

Диференциална диагноза

Заболявания, които могат да имат сходно протичане както стафилококовата пневмония:

• Бронхиолит
• Респираторен дистрес синдром
• Бронхиална астма
• Ателектаза на бял дроб
• Бронхиектазна болест
• Аспирация на чуждо тяло
• Вирусна пневмония
• Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)

Лечение

Лечението на пневмония, причинена от стафилокок е основно свързано за справяне и ограничаване на инфекциозния процес. Единствените лекарствени препарати, които повлияват бактериалните инфекциозни заболявания в организма са антибиотиците. За стафилококите е специфично силно изразената антибиотична резистентност, особено на метицилин резистентните щамове - MRSA. Тези щамове произвеждат ензим, наречен бета-лактамаза, който може да неутрализира действието на бета-лактамните антибиотици. Затова за лечение на стафилококова инфекция се препоръчва приложението на комбинация от няколко антибиотика между следните групи:

• Пеницилини
• Цефалоспорини
• Хинолони
• Сулфонамиди
• Макролиди

Усложнения

Тъй като в патофизиологията на стафилококите е силният тъканен разпад, едни от най-често настъпващите, неблагоприятни усложнения са:

• Белодробен абсцес
• Остра дихателна недостатъчност
• "Синдром на попарената кожа" (Skin scalded syndrome)
• Сепсис (бактериемия)

Прогноза

При правилно проведено антибиотично лечение, което да се справи с инфекцията, изходът от стафилококовата пневмония може да бъде благоприятен, без настъпването на някои от сериозните животозастрашаващи инфекции.