Неревматични болести на аортната клапа МКБ I35

Сърцето има четири камери - две предсърдия и камера. От предсърдията кръвта навлиза във вентрикулите, а след това през клапите, чрез свиване на сърдечния мускул, навлиза в артериите. Клапите осигуряват притока на кръв в правилната посока и количество. Ако те не се затворят или отворят напълно, това пречи на нормалната циркулация на кръвта.

В резултат на това сърцето постепенно се увеличава в обем и се разтяга, компенсира липсата на кръв и работи с постоянно претоварване. Изчерпването на сърдечната функция може да причини сериозни сърдечно-съдови заболявания, като аритмии или сърдечна недостатъчност. Освен това клапните сърдечни дефекти могат да причинят усложнения поради някои продължаващи инфекциозни заболявания.

Най-често сърдечните дефекти се диагностицират при пациенти над шестдесет години. Причината е, че с възрастта платната на клапния апарат губят еластичност, а сърцето се увеличава по размер. В резултат на това притока на кръв намалява и неравномерно запълва кухината на сърцето - развива се сърдечна недостатъчност.

Група заболявания, които се характеризират с настъпване на патологични изменения и увреждания в структурата и функцията на аортната клапа, се наричат неревматични болести на аортната клапа. При неревматичните болести на аортната клапа не се открива ревматична болест и не се изолират бета-хемолитични стрептококи от група А, характерни за ревматизма.

Етиопатогенеза

Причини за развитието на неревматични болести на аортната клапа включват различни патологични изменения в структурата и функцията на клапата. Основно причинителите на заболяването може да се разделят на следните две групи:

1.Вродени:

• уникуспидна - при засягане на едното платно на клапата
• бикуспидна - при засягане на двете платна на клапата
• пролапс на аортната клапа

2.Придобити:

• възпалителен или инфекциозен процес - ендокардит
• нарушение в структурата на папиларните мускули
• тежка хиперхолестеролемия
• стеснение (стеноза) на аортния клапен отвор от вегетации

Вродените дефекти на сърдечната клапа се развиват преди раждането и зависят от напредването на бременността. Вродените дефекти на сърдечната клапа са изключително рядка диагноза, която се поставя само в 1% от случаите. Вродените дефекти включват дефекти на аортната клапа, които се лекуват чрез операция през първите години от живота на пациента.

Придобитата клапна сърдечна болест включва трансформации на клапната структура поради инфекции, възпаления, инфаркти и други. Повечето от тях възникват в резултат на постепенна промяна в структурата на сърцето.

Аортната клапа може да бъде повредена от ендокардит - инфекция на вътрешната обвивка на сърцето, в която участват и клапите. Други редки заболявания могат да доведат до деформация на аортната клапа и развитие на регургитация, включително синдром на Марфан. Увреждането на аортата в областта на аортната клапа, например с наранявания на гръдния кош, също може да причини нарушен кръвоток.

Патоморфологично и патофизиологично при неревматични болести на аортната клапа настъпват две основни изменения - стеноза и инсуфициенция на аортната клапа. Стенозата на аортната клапна представлява стеснение на аортния клапен отвор под 2 квадратни сантиметра. Мъжете боледуват 3-4 пъти по-често от жените. Аортната стеноза е вродено или придобито заболяване. Придобитата аортна стеноза е резултат на дегенеративни възрастови промени със склероза и калциноза.

Инсуфициенцията на аортната клапа представлява недостатъчност на клапата, при която се наблюдава патологично връщане на кръвта от лумена на аортата към лявата камера на сърцето по време на диастола (отпускане) на сърдечния мускул - миокард.

Клинична картина

При минимално изразени клапни дефекти при неревмтични болести на аортната клапа може да не се прояви клинично. С декомпенсация се появява клиника на хемодинамични нарушения в малките или големите кръгове на кръвообращението. Най-характерните са задух по време на упражнения, цианоза на кожата, оток, сърцебиене, болка в сърцето, кашлица.

При аортна стеноза има компресивна болка зад гръдната кост по време на физическо натоварване (намалена коронарна циркулация), замаяност, припадъци (влошаване на церебралната циркулация). В бъдеще, с намаляване на контрактилната функция на лявата камера, има задух в покой и повишена умора (поради липсата на адекватно увеличаване на минутния обем на сърцето по време на тренировка). Когато стагнацията възникне в голям кръг на кръвообращението, пациентите се оплакват от оток на долните крайници, болка в десния хипохондриум (свързана с увеличаване на черния дроб и разтягане на капсулата).

Субективно, в етапа на компенсиране на дефекта при аортна регургитация, общото здравословно състояние е задоволително, само понякога пациентите чувстват сърцебиене (поради компенсаторна тахикардия) и пулсация зад гръдната кост (поради движението на увеличения кръвен обем от лявата камера към аортата и обратно). При декомпенсация на заболяването оплакванията са:

• болка в областта на сърцето
• замаяност, склонност към припадък
• недостиг на въздух първо по време на физическо натоварване, а след това в покой (появява се с намаляване на контрактилната функция на лявата камера)
• оток, тежест и болка в десния хипохондриум (с развитието на десен камерна недостатъчност)

Диагноза

Диагнозата на неревматични болести на аортната клапа се поставят с помощта на анамнезата на пациента, физикалната находка и инструментални изследвания - рентгенография на гръдния кош, електрокардиография, ехокардиография и ангиография. На първо място е възможно да се подозира заболяване на аортната клапа, като се използва конвенционален стетоскоп. Но за надеждна диагноза са необходими допълнителни изследвания:

• Ехокардиография - неинвазивно изследване, което позволява да се получат подробни изображения на сърцето и неговите камери, клапи, както и да се оцени тяхната функция.
• Електрокардиограма - използва се електрокардиограф, който измерва електрическата активност на сърцето. ЕКГ може да открие признаци на сърдечни заболявания и анормални сърдечни ритми.
• Рентгенография нагръдния кош - размерът на сърцето може да показва някои видове заболявания на аортната клапа. В допълнение към размерите на сърцето, рентгенография на гръдния кош позволява да се оцени размера на аортата, наличието на калцификация на аортата и аортната клапа.
• Компютърна томография на сърцето - изследване, което използва серия от рентгенови лъчи, които се обработват от компютърна програма и създават точен образ на сърцето, сърдечните клапи и кръвоносните съдове. Предимствата на този метод в сравнение с конвенционалния рентген е най-добрата визуализация на сърдечните структури.
• Ядрено-магнитен резонанс на сърцето - използва магнитни полета и радиовълни, за да създаде подробни изображения на сърцето и неговите структури. Но този метод на изследване не се използва рутинно.
• Сърдечно-съдов стрес-тест - изследване, при което пациентът изпълнява различни видове физически упражнения и по време на упражнение изследва функцията на сърцето. Стрес тестовете откриват дисфункция на аортната клапа по време на физическа активност и в някои случаи определят тежестта на заболяването.
• Сърдечна катетеризация - това проучване рядко се използва за диагностициране на заболяване на аортната клапа, само в случаите, когато други изследвания не са в състояние да диагностицират заболяването или да определят тежестта му. Техниката на изследване се състои във въвеждане на тънка тръба (катетър) през кожата в съда на долен или горен крайник и въвеждане на контрастен агент (багрило) в кухините и съдовете на сърцето. С помощта на този метод се получава подробно изображение на артериите на сърцето и сърдечната функция. Възможно е също да се измери налягането вътре в сърдечните кухини.

Лечение

Някои от най-често срещаните лечения на клапно сърдечно заболяване са избягване на тютюнопушенето и прекомерната консумация на алкохол, антибиотици, антитромботични лекарства като аспирин, антикоагуланти.

Лечението на аортна стеноза не е необходимо при асимптоматични пациенти, освен ако стенозата не е класифицирана като тежка въз основа на клапната хемодинамика. Както асимптоматичната тежка, така и симптоматичната аортна стеноза се лекуват с хирургична намеса. Транскатетърната замяна на аортна клапа е алтернатива на хирургичната подмяна на аортна клапа и се препоръчва при пациенти с висок риск, които може да не са подходящи за хирургична подмяна на аортна клапа. Всяка ангина се лекува с късодействащи нитровазодилататори, бета-блокери и/или калциеви блокери. Всяка хипертония се лекува агресивно, но трябва да се внимава при прилагането на бета-блокери. Всяка сърдечна недостатъчност се лекува с дигоксин, диуретици, нитровасодилататори и, ако не е противопоказано, внимателно стационарно приложение на АСЕ инхибитори. Умерената стеноза се следи с ехокардиография на всеки 1-2 години, евентуално с допълнителен тест за сърдечен стрес. Тежката стеноза трябва да се проследява с ехокардиография на всеки 3-6 месеца.

Аортната регургитация се лекува със замяна на аортна клапа, която се препоръчва при пациенти със симптоматична тежка аортна регургитация. Замяната на аортната клапа се препоръчва и при пациенти, които са безсимптомни, но имат хронична тежка аортна регургитатония и фракция на изтласкване на лявата камера под 50%. Хипертонията се лекува при пациенти с хронична регургитация на аортата, като антихипертензивни средства на избор са блокери на калциевите канали, АСЕ инхибитори или блокери на рецептори на ангиотензин II. Също така, профилактиката на ендокардит е показана преди стоматологични, стомашно-чревни или пикочо-полови процедури. Леката до умерена аортна регургитация трябва да се следва с ехокардиография и тест за сърдечен стрес веднъж на 1-2 години. В тежки умерени/тежки случаи пациентите трябва да бъдат проследявани с ехокардиография и сърдечен стрес тест и/или образна диагностика на изотопна перфузия на всеки 3-6 месеца.