Нарколепсия и катаплексия МКБ G47.4

НАРКОЛЕПСИЯ

Епидемиология

Нарколепсията с катаплексия засяга 0,02% от възрастните по света.

Съотношението мъже-жени при нарколепсия е 1,64:1. Разпределението по възраст на начало е бимодално, като най-високият пик се наблюдава на 15 години и по-слабо изразен пик на 36 години.
Въпреки това се съобщава за нарколепсия и при деца на 2-годишна възраст.

Има около десет години закъснение при диагностицирането на нарколепсия при възрастни. Документирани са когнитивни, образователни, професионални и психосоциални проблеми, свързани с прекомерната сънливост през деня при нарколепсия.

Нарколепсията често се бърка с депресия, епилепсия, страничните ефекти на лекарствата, лошите навици на съня или употреба на наркотици, което прави погрешната диагноза вероятна.

Етиология

Точната причина за нарколепсията е неизвестна и може да бъде причинена от няколко различни фактора. Механизмът включва загуба на орексин-освобождаващи неврони в латералния хипоталамус (около 70 000 неврони).

Някои изследвания показват, че хората с нарколепсия тип 1 (нарколепсия с катаплексия) имат по-ниско ниво на орексин (хипокретин), който допринася за регулирането на будността и REM съня. Той също така действа като невротрансмитер, за да позволи на нервните клетки да комуникират.

В до 10% от случаите има фамилна анамнеза за заболяването. Фамилната анамнеза е по-честа при нарколепсия с катаплексия.

Съществува силна връзка с определени генетични варианти, които могат да направят Т-клетките склонни да реагират на орексин-освобождаващите неврони (автоимунитет), след като са били стимулирани при инфекция с грип H1N1.

В допълнение към генетичните фактори, ниските нива на орексин пептиди са свързани с анамнеза за инфекция, диета, контакт с токсини като пестициди и мозъчни наранявания поради травма на главата, мозъчни тумори или инсулти.

Генетични фактори

Първичният генетичен фактор, който е силно замесен в развитието на нарколепсия, включва област от хромозома 6, известна като човешки левкоцитен антиген (HLA) комплекс. Специфичните вариации в HLA гените са силно свързани с наличието на нарколепсия, но не са задължителни за развитие на състоянието и понякога се установяват при индивиди без нарколепсия. Смята се, че тези генетични вариации в HLA комплекса повишават риска от автоимунен отговор към орексин-освобождаващи неврони в латералния хипоталамус.

грип H1N1

Нарколепсия тип 1 се причинява от невронна загуба на хипокретин/орексин. Доказано е, че Т-клетките са кръстосано реактивни както към определена част от хемаглутининовия грипен протеин на H1N1, така и към секретираните хипокретинови пептиди.

Гените, свързани с нарколепсията, маркират конкретния HLA хетеродимер (DQ0602), участващ в представянето на тези антигени и модулират експресията на специфичните Т-клетъчни рецепторни сегменти (TRAJ24 и TRBV4-2), участващи в Т-клетъчното рецепторно разпознаване на тези антигени.

Патофизиология

Смята се, че нарколепсията е резултат от генетично предразположение, нарушено функциониране и чувствителност на невротрансмитерите и анормална имунна модулация.

Текущите данни предполагат аномалии в синаптичните трансмисии на моноамини и ацетилхолин, особено в понтинната ретикуларна активираща система.

Системата, която регулира съня при хората се състои от три взаимосвързани подсистеми: орексиновите проекции от латералния хипоталамус, ретикуларната активираща система и вентролатералното преоптично ядро.

При индивиди с нарколепсия всички тези системи са свързани с увреждания, дължащи се на силно намален брой проекционни орексинови неврони на хипоталамуса и значително по-малко невропептиди на орексин в цереброспиналната течност и нервната тъкан, в сравнение с индивиди без нарколепсия.

Сън с бързи движения на очите (rapid eye movement, REM)

Смята се, че при нарколепсията съществува дисфункция и нарушено регулиране на съня с бързо движение на очите (REM). Невроанатомичният контрол на REM съня е локализиран в понтинната ретикуларна активираща система.

Мозъкът съдържа REM-on клетки, които се активират селективно по време на REM периоди на сън, както и REM-off клетки. Повечето REM-on клетки функционират чрез холинергично предаване, докато REM-off клетките са норадренергични или серотонинергични. При нарколепсия моноамин-зависимото инхибиране на REM-on клетките може да бъде нарушено.

При хората с нарколепсия REM фазата на съня започва в рамките на пет минути след заспиване, докато хората, които нямат нарколепсия, REM фазата започва след период на бавновълнов сън, който продължава около час или повече от началото на съня.

Хипокретин

Орексинът, известен още като хипокретин, е невропептид, който действа в мозъка, за да регулира апетита и бодърстването, както и редица други когнитивни и физиологични процеси.

Хипокретиновата система играе важна роля в патофизиологията на човешката нарколепсия. Установено е, че пациентите с нарколепсия имат малко или никакъв хипокретин в цереброспиналната течност (ликвор). Дефицитът на хипокретин предизвиква нестабилност на състоянията на сън и бодърстване, като по този начин не позволява на човек да поддържа по-продължителен сън или бодърстване.

Част от пациентите с нарколепсия без катаплексия имат нормални нива на хипокретин в ликвора.

Хистамин

Установени са ниски нива на хистамин (невротрансмитер, който може да помогне за поддържане на будност) в ликвора на пациенти с хипокретин-дефицитна нарколепсия. Ниските нива на хистамин обаче не се ограничават до хипокретин-дефицитна нарколепсия, като те се наблюдават и при пациенти с нарколепсия с нормални нива на хипокретин в ликвора и при пациенти с идиопатична хиперсомния.

Ниски нива на хистамин в ликвора не са открити при пациенти с хиперсомния вследствие на синдрома на обструктивна сънна апнея. Нивото на хистамин в ликвора може да служи като биомаркер, отразяващ степента на хиперсомния от централен произход.

Ядрата на ЦНС за будност/бодърстване и съответните невротрансмитери, синтезирани в тези ядра, включват:

• locus ceruleus – норепинефрин
• nuclei raphes – серотонин
• nucleus tuberomamillaris – хистамин
• вентрална тегментална област – допамин
• nucleus basalis – ацетилхолин

Хипокретиновите неврони служат за поддържане на будност. Дефицитът на хипокретинови неврони може да намали прага за преход между бодърстване и сън (нестабилност на състоянието на съня).
Унищожаването на произвеждащите хипокретин неврони е резултат от автоимунен процес.

Клинична картина

Класическата тетрада на нарколепсията се състои от прекомерна дневна сънливост (ПДС), катаплексия, хипнагогични халюцинации и сънна парализа. Децата рядко проявяват и четирите симптома. ПДС е основният симптом на нарколепсията и трябва да персистира поне 3 месеца, за да оправдае диагнозата.

Сънливостта е нормално състояние, което е циклично и неизменно се появява след продължително бодърстване. При здрави хора леката сънливост се проявява само при скучни, заседнали ситуации (например гледане на телевизия).

При хора с нарколепсия, тежката ПДС води до неволна сънливост по време на дейности, които обикновено ангажират вниманието, като шофиране, хранене или говорене. Сънливостта при нарколепсия може да бъде тежка и постоянна, с пароксизми, по време на които пациентите могат да заспят внезапно (т.е. пристъпи на сън).
Прекомерната дневна сънливост възниква дори след достатъчен нощен сън. Човек с нарколепсия има вероятност да стане сънлив или да заспи, често в неподходящо или нежелано време и място, или просто да бъде много уморен през целия ден. Нощният сън може да бъде фрагментиран, с чести събуждания.

Пациентите с нарколепсия са склонни да подремват за кратко (т.е. дрямка с бързи движения на очите [REM]) през деня.

Значителен брой пациенти с нарколепсия имат проблеми със съня през нощта. В допълнение, пациентите могат да имат нощно компулсивно поведение, включително свързано със съня хранително разстройство и нощно пушене.

Затлъстяването е друга обща характеристика на нарколепсията. Комбинацията от нарколепсия и затлъстяване може да насърчи развитието на обструктивна сънна апнея.

Катаплексия

Катаплексията е кратка и внезапна загуба на мускулен тонус при бодърстване. Ако е тежка и генерализирана, може да причини падане.

По-леките форми могат да причинят само частична загуба на тонус (например клюмване на глава и прегъване на коленете). Има съобщения за случаи на засягане на лицевите мускули, особено при деца с нарколепсия. Дихателните и екстраокуларните движения са запазени.
Човек остава в съзнание през целия епизод. В някои случаи катаплексията може да наподобява епилептични припадъци.

Най-характерната особеност на катаплексията е, че обикновено се предизвиква от емоции (особено смях и гняв), а също изненада или страх.
Катаплексия се наблюдава при около 70% от пациентите с нарколепсия. Наличието й във връзка с ПДС силно предполага диагнозата нарколепсия.

Катаплексията също има тежко емоционално въздействие върху нарколептиците, тъй като може да причини изключително безпокойство, страх и избягване на хора или ситуации, които биха могли да предизвикат пристъп.

Нарушения на съня

Нарколептиците са уникални с това, че влизат в REM фазата на съня в началото на съня, дори когато спят през деня.
Обикновено, когато човек е буден, мозъчните вълни показват правилен ритъм. Когато човек заспи, първоначално мозъчните вълни стават по-бавни и не толкова регулярни, което се нарича сън без бързо движение на очите (NREM). След около час и половина сън NREM, мозъчните вълни започват отново да показват по-активен модел, наречен REM сън (сън с бързо движение на очите), когато се случва най-изразеното сънуване.

При нарколепсията редът и продължителността на NREM и REM периодите на сън са нарушени, като REM сънят се появява в началото на съня, вместо след период на NREM сън. Освен това някои аспекти на REM съня, които обикновено се появяват само по време на сън, като липса на мускулен контрол, парализа на съня и ярки сънища, се появяват и в други моменти при хора с нарколепсия.

Пациентите с нарколепсия могат да изпитат сънна парализа, която включва неспособността да се движат при събуждане или, по-рядко, при заспиване без нарушение в съзнанието - сънна парализа. Често е придружено от халюцинации.

Дихателните и екстраокуларните мускули не са засегнати. Парализата на съня се появява по-рядко, когато пациентите спят в неудобно положение. Може да се облекчи чрез сензорни стимули, като докосване или говорене на човека.

Халюцинациите, свързани със съня, могат да бъдат или хипнагогични (т.е. появяващи се в началото на съня) или хипнопомпични (т.е. възникващи при събуждане). Тези халюцинации обикновено са добре изразени (подобни на сънища) визуални, слухови или тактилни по природа.

Нарушеният нощен сън също е често срещана характеристика на нарколепсията. Следователно, поради дневните дрямки, общото време на сън за 24 часа е по същество непроменено при пациенти с нарколепсия.

Малки деца

Класическата картина на нарколепсията може да е малко по-различна при малки деца. В някои случаи преобладават безпокойство и двигателна свръхактивност. Влошаване на академичните постижения, невниманието и емоционалната лабилност са чести.

В началото на заболяването децата с нарколепсия и катаплексия могат да покажат широк спектър от двигателни нарушения, които не отговарят на класическото определение за катаплексия. Тези двигателни нарушения, които могат да бъдат негативни (хипотония) или активни (напр. периорални движения, дискинетично-дистонични движения или стереотипни движения), могат да отзвучат по-късно в хода на разстройството.

В повечето случаи първият симптом на нарколепсията, който се появява, е прекомерната и непреодолима сънливост през деня. Другите симптоми могат да започнат самостоятелно или в комбинация месеци или години след началото на дневната дрямка.

Много хора с нарколепсия също имат безсъние (инсомния) за продължителни периоди от време. Прекомерната сънливост през деня и катаплексията често стават достатъчно сериозни, за да причинят сериозни проблеми в социалния, личния и професионалния живот на човека.

Има големи вариации в развитието, тежестта и реда на поява на катаплексия, сънна парализа и хипнагогични халюцинации при индивидите. Само около 20 до 25 процента от хората с нарколепсия изпитват и четирите симптома. Прекомерната дневна сънливост обикновено продължава през целия живот, но за парализата на съня и хипнагогичните халюцинации това не е задължително.

Диагноза

Третото издание на Международната класификация на нарушенията на съня (ICSD-3) отдиференцира нарколепсия с катаплексия (тип 1) и нарколепсия без катаплексия (тип 2). Новото издание на Международната класификация на болестите - МКБ-11, понастоящем идентифицира три вида нарколепсия: нарколепсия тип 1, нарколепсия тип 2 и неуточнена нарколепсия.

Диагностичните критерии на ICSD-3 предполагат, че индивидът трябва да изпитва "ежедневни периоди на неудържима нужда от сън или заспиване през деня" и за двата подтипа нарколепсия. Този симптом трябва да продължи най-малко три месеца.
За диагноза тип 1 нарколепсия, лицето трябва да има или катаплексия, средна латентност на съня под 8 минути и два или повече REM периода в началото на съня, или трябва да има концентрация на хипокретин-1 под 110 pg/mL.
Диагнозата тип 2 нарколепсия изисква средна латентност на съня под 8 минути, два или повече REM периода в началото на съня и концентрация на хипокретин-1 над 110 pg/mL. Освен това проявите за свръхсънливост и латентност на съня не могат да бъдат обяснени по-добре с други причини.

Диагнозата е сравнително лесна, когато са налице всички симптоми на нарколепсия, но ако пристъпите на сън са изолирани и катаплексията е лека или липсва, диагнозата е по-трудна.

Изследванията на съня са съществена част от оценката на пациенти с възможна нарколепсия. Комбинацията от нощна полисомнограма (НПС), последвана от многократен тест за изследване на латенцията на заспиване (МТЛЗ), както и скалата за сънливост на Epworth, може да предостави силно насочващи данни за нарколепсия, като същевременно изключва други нарушения на съня.

Полисомнографията включва продължителен запис на мозъчните вълни и редица нервни и мускулни функции по време на нощен сън. Хората с нарколепсия заспиват бързо, навлизат рано в REM сън и често могат да се събудят през нощта. Полисомнограмата също помага за откриване на други възможни нарушения на съня, които биха могли да причинят дневна сънливост.

Тестът за изследване на латенцията на заспиване (МТЛЗ) се извършва след като лицето се подложи на изследване на нощния сън. Човекът ще бъде помолен да спи веднъж на всеки 2 часа и времето, необходимо за това, се записва. Повечето хора ще заспят в рамките на 5 до 8 минути, както и ще навлязат в REM сън по-бързо от хората без нарколепсия.

Скалата за сънливост на Epworth е кратък въпросник, който се прилага, за да се определи вероятността от наличие на нарушение на съня, включително нарколепсия.

Типизирането на човешки левкоцитен антиген (HLA) може да спомогне за потвърждаване на диагнозата.

Измерването на нивата на хипокретин (орексин) в цереброспиналната течност (ликвор) също може да помогне за установяване на диагнозата. Този тест може да бъде полезен, когато резултатите от МТЛЗ са неубедителни или трудни за тълкуване.

В повечето случаи образните изследвания не предоставят достатъчно информация. Няколко малки проучвания показват промени в понса при изследване с ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) в областта на ретикуларната активираща система.

Образните изследвания като ЯМР са полезни за изключване на редки причини за симптоматична нарколепсия. Структурните аномалии на мозъчния ствол и диенцефалона могат да се проявят като идиопатична нарколепсия. При пациенти с вторична нарколепсия ЯМР на мозъка може да покаже различни аномалии, които съответстват на основната причина.

Лечение

Лечението на нарколепсията има както нефармакологични, така и фармакологични компоненти.

Хигиената на съня е важна. Повечето пациенти се подобряват, ако поддържат редовен график на съня, обикновено 7,5-8 часа сън на нощ. Дрямките по график през деня също могат да помогнат.

Фармакологичното лечение на нарколепсията включва използването на стимуланти на централната нервна система (ЦНС) като метилфенидат, модафинил, декстроамфетамин сулфат, метамфетамин и амфетамин или солриамфетол, инхибитор на обратното захващане на допамин/норепинефрин. Тези лекарства помагат за намаляване на сънливостта през деня, като подобряват симптомите при 65%–85% от пациентите. При пациенти, за които лечението със стимуланти е проблематично, се съобщава за субективна полза от лечението с кодеин.

Нефармакологично лечение

В допълнение към редовния график на съня (обикновено 7,5-8 часа сън на нощ) и, в някои случаи, планираните дрямки през деня, следните нефармакологични мерки също са важни при нарколепсията:

• предоставяне на емоционална подкрепа и кариерно или професионално консултиране на пациенти и родители
• съдействие с документация за специални академични нужди, застраховка, формуляри за инвалидност и придобиване на шофьорска книжка
• разпитване на пациенти за високорисково поведение като употреба на алкохол и наркотици, което може да изостри симптомите
• разпитване за депресия, семейни конфликти и други психосоциални проблеми

Децата трябва да бъдат насърчавани да участват в извънучилищни дейности и спорт. Училищният персонал трябва да накара децата с нарколепсия да се въздържат от дейности, ако изглеждат сънливи. Избягването на храни с високо съдържание на рафинирани захари може да подобри сънливостта през деня.

Медикаментозно лечение

Лекарствата, използвани за лечение на нарколепсия, са насочени предимно към прекомерната дневна сънливост (ПДС) и/или катаплексия.

Лекарства, които обикновено се използват за подобряване на състоянието на бодърстване и включват модафинил, армодафинил, питолизант и солриамфетол (Solriamfetol).

Solriamfetol е нова молекула, показана за нарколепсия от тип 1 и 2. Той действа чрез инхибиране на обратното захващане на моноамините чрез взаимодействие както с транспортера на допамин, така и с транспортера на норепинефрин. Този механизъм се различава от този на препаратите модафинил и армодафинил.
Solriamfetol също се различава от амфетамините, тъй като не води освобождаването на норепинефрин в мозъка.

Могат да се използват традиционни стимуланти, като метилфенидат, амфетамин и декстроамфетамин, но обикновено се считат за терапия от втора или трета линия.

Натриевият оксибат, известен също като натриев гама-хидроксибутират, може да се използва при катаплексия, свързана с нарколепсия и прекомерна сънливост през деня, свързана с нарколепсия. Този клас лекарства се приемат веднъж или два пъти през нощта, за разлика от други лекарства за ПДС и катаплексия, които обикновено се приемат през деня.

Други лекарства, които потискат REM съня, също могат да се използват за лечение на катаплексия, както и потенциално други REM дисоциативни симптоми.
Трициклични антидепресанти (кломипрамин, имипрамин или протриптилин), селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRI) и селективни инхибитори на обратното захващане на норепинефрин (SNRI) (венлафаксин) се използват за лечение на катаплексия.

Атомоксетин, селективен инхибитор на обратното захващане на норепинефрин, който не води до пристрастяване или седативни ефекти, е използван с променлива полза. Други подобни препарати като вилоксазин и ребоксетин също са били използвани при лечението на нарколепсия. Допълнителни сходни лекарства включват мазиндол и селегилин.

Лечение при деца

Обичайните поведенческо лечение за детска нарколепсия включват подобрена хигиена на съня, планирани дрямки и физически упражнения.

Много лекарства, които се използват за лечение на възрастни, могат да се използват за лечение на деца. Тези лекарства включват стимуланти на централната нервна система като метилфенидат, модафинил, амфетамин и декстроамфетамин. Други лекарства, като натриев оксибат или атомоксетин, също могат да се използват за противодействие на сънливостта.

Медикаменти като натриев оксибат, венлафаксин, флуоксетин и кломипрамин могат да бъдат предписани, ако детето има катаплексия.

Диета и активност

Пациентите с нарколепсия трябва да избягват тежки храни и алкохол. Препоръките за активност включват:

• пациентите трябва да правят кратки дрямки по график
• пациентите трябва да участват в тренировъчна програма
• пациентите трябва да избягват шофиране, работа с тежки машини или друга потенциално опасна дейност, когато са сънливи

Пациентите с нарколепсия с катаплексия трябва да носят спасителен пояс, когато се занимават с водни дейности, никога не трябва да извършват водни дейности самостоятелно.

Прогноза

При правилно поведение и лечение пациентите с нарколепсия обикновено водят добър и продуктивен личен и професионален живот. Ако не се лекува, нарколепсията може да доведе до сериозни психосоциални нарушения.

Децата с това състояние могат да страдат от лошо представяне в училище, социални проблеми, подигравки от връстници и дисфункция в други дейности на нормалното детско развитие.

Засегнатите възрастни често възприемат нарколептичните симптоми като смущаващи и може да се стигне до социална изолация. Те могат да се сблъскат с междуличностен стрес в отношенията, сексуална дисфункция и затруднения в работата като последица или от самата болест, или от нейното лечение.

Затрудненията на работата може да бъдат резултат от пристъпи на сън, проблеми с паметта, катаплексия, междуличностни проблеми и промени в личността. Тези симптоми могат да накарат колегите да възприемат хората с нарколепсия като мързеливи, невнимателни и лишени от мотивация. В едно проучване 24% от пациентите с нарколепсия е трябвало да напуснат работа, а 18% са били уволнени от работата си поради заболяването си.

Хората с нарколепсия понякога са фалшиво заподозрени в употреба на наркотични вещества. Пациентите трябва да информират работодателите относно лекарствата, които приемат, тъй като те могат да дадат положителен тест за амфетамини при скринингови тестове за наркотици преди наемане на работа.

КАТАПЛЕКСИЯ

Катаплексията, физическа характеристика на нарколепсията, се характеризира с преходни епизоди на мускулна слабост, предизвикани от интензивни емоции - смях, плач или ужас.. Субективните описания на катаплексията могат да помогнат за идентифицирането на нарколепсията, тъй като тази характеристика е почти уникална за разстройството.

Катаплексията е първият симптом, който се появява в около 10% от случаите на нарколепсия, причинена от автоимунно разрушаване на хипоталамусните неврони, които произвеждат невропептида хипокретин (наричан още орексин), който играе роля в стабилизирането на прехода между състоянията на будност и сън.

Катаплексията без нарколепсия е рядко състояние и причината е неизвестна. Катаплексията е трудна за идентифициране и често остава незабелязана, като около 19% от пациентите, диагностицирани с нарколепсия, също получават диагноза катаплексия.

Епидемиология

Нарколепсията засяга 1 на 2000 индивида с еднакво разпределение между половете. Симптомите се появяват най-често по време на юношеството, като диагнозата обаче често се забавя средно с около 15 години.

Съществуват две форми на нарколепсия: тип 1 се свързва с катаплексия, докато тази характеристика липсва при тип 2.

Етиология

Нарколепсия тип 1 (исторически известна като нарколепсия с катаплексия) се дължи на дефицит на орексин-А - пептиден невротрансмитер.

Началото на нарколепсията е сезонно, най-често се проявява през пролетта, след инфекции на горните дихателни пътища, възникнали през предходните месеци.

Вторичната нарколепсия се дължи на развитието на латерални хипоталамични лезии. Макар и редки, вторичните лезии на артериовенозни малформации, мозъчно-съдови инциденти, възпалителни процеси и неоплазми водят до разрушаване на неврони, произвеждащи орексин-А.

Патофизиология

Катаплексията се счита за вторична, когато се дължи на специфични лезии в мозъка, които причиняват изчерпване на хипокретиновия невротрансмитер. Вторичната катаплексия е свързана със специфични лезии, локализирани предимно в страничния и задния хипоталамус.

Лезиите включват тумори на мозъка или мозъчния ствол и артерио-венозни малформации. Някои от туморите включват астроцитом, глиобластом, глиом и субепендимом.

Други състояния, при които може да се наблюдава катаплексия, включват исхемични състояния, множествена склероза, нараняване на главата, паранеопластични синдроми, инфекции като енцефалит и по-рядко болест на Niemann-Pick.
Катаплексията може също да възникне преходно или постоянно поради лезии на хипоталамуса, причинени от операция, особено при трудни туморни резекции.

В допълнение към физическата характеристика на катаплексията, тип 1 нарколепсия допълнително се отличава от тип 2 нарколепсия на молекулярно ниво. При пациенти с тип 1 нарколепсия, изследването на гръбначномозъчната течност показва понижени нива на орексин-А.

Невроните, разположени в латералния хипоталамус, произвеждат орексин-А - той потенцира производството на следните невротрансмитери: допамин, хистамин, норепинефрин и серотонин, което води до потискане на съня с бързо движение на очите (REM).

Интензивните емоции, предавани от медиалния префронтален кортекс към амигдалата във връзка със загубата на орексин-А, инхибират моторните неврони в моста, което води до мускулна парализа и катаплексия.

Хипокретин

Хипоталамусът регулира основните функции на освобождаване на хормони, емоционална експресия и сън. Невротрансмитерът хипокретин, известен също като орексин, който се регулира от хипоталамуса, е значително намален при хора със симптоми на катаплексия. Хипокретинът регулира съня и състоянията на възбуда. Дефицитът на хипокретин допълнително се свързва с понижени нива на хистамин и епинефрин.

Клинична картина

Катаплексията се характеризира с внезапната поява на мускулна слабост.
Такива епизоди са преходни, траят от секунди до минути и се предизвикват от интензивни емоции. Катаплектичните пристъпи се предизвикват по-често от положителни емоции (смях, вълнение и др.), отколкото отрицателни емоции (гняв, страх, фрустрация и др.), като смехът е най-честият причинител.

Пълната или частична парализа на волевите мускули е отговорна за слабостта, свързана с катаплексията, като мускулите на очите и дишането не са засегнати по време на тези атаки. Потискането на серотонергичните и норадренергичните невронни вериги води до пълна или частична парализа на волевите мускули.

Съзнанието обаче е незасегнато по време на катаплектичните пристъпи, тъй като хистаминергичното сигнализиране, стимулиращо събуждането, е запазено.

Катаплектичните атаки обикновено следват кресчендо модел, като първо засягат мускулите на лицето и шията с прогресия към мускулите на тялото и крайниците.

Физикалните находки зависят от тежестта на всеки епизод, вариращи от удължаване на лицето и затруднена реч до колапс. Епизодите на катаплексия често отшумяват в рамките на около две минути и не се стига до дълготрайни последици.

Диагноза

Диагнозата на нарколепсия и катаплексия изисква субективно оплакване от прекомерна сънливост през деня (появяваща се ежедневно в продължение на минимум 3 месеца), в допълнение към намалени концентрации на орексин-А в цереброспиналната течност (ликвор).
Често се провежда тест за множествена латентност на съня, за да се определи количествено сънливостта през деня.

Катаплексията понякога може да бъде погрешно диагностицирана като гърчово разстройство, а хората с нарколепсия често биват погрешно диагностицирани с други състояния, като психиатрични разстройства или емоционални проблеми, като може да отнеме години, за да се постави правилната диагноза.

Лечение

Катаплексията се лекува с медикаменти. Лечението на нарколепсия и катаплексия може да се раздели на лекарства, които действат върху прекомерната дневна сънливост, и такива, които подобряват катаплексията. Повечето пациенти се нуждаят от доживотна употреба на медикаменти.
При повечето хора лечението повлиява само симптомите и не е насочено към загубата на невроните, произвеждащи орексин.

При лечение на катаплексия трябва да се имат предвид и трите системи - адренергична, холинергична и допаминергична.

Няма поведенчески лечения. Хората с нарколепсия често се опитват да избягват мисли и ситуации, за които знаят, че е вероятно да предизвикат силни емоции и по този начин да предизвикат катаплектични пристъпи.

Успешното лечение на катаплексия изисква употребата на лекарства, потискащи REM съня. Такива средства повишават концентрацията на норепинефрин и серотонин. Фармакологичните средства, които се считат за първа линия при лечение на катаплексия, включват:

• селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина
• инхибитори на обратното захващане на норепинефрин
• инхибитори на обратното захващане на серотонин/норепинефрин
• трициклични антидепресанти

Гама-хидроксибутират

Гама-хидроксибутиратът, известен още като натриев оксибат, е установен като ефективен за намаляване на броя на епизодите на катаплексия. Натриевият оксибат е като цяло безопасен и обикновено е препоръчителното лечение.

Антидепресанти

Ако лечение с натриев оксибат не е възможно, се препоръчва венлафаксин.

Предишни лечения включват трициклични антидепресанти като имипрамин, кломипрамин или протриптилин. Инхибиторите на моноаминооксидазата могат да се използват за овладяване както на катаплексия, така и на симптомите на REM сън, свързани със сънна парализа и хипнагогични халюцинации.

Трицикличните антидепресанти вече не се използват за лечение на катаплексия поради антихолинергичните им странични ефекти (т.е. делириум, сухи лигавици, хипертермия, илеус, мидриаза, тахикардия и задържане на урина). Освен това, предозирането с тях може да доведе до токсични прояви: антихолинергични симптоми, сърдечна токсичност и токсичност за ЦНС. Сърдечната токсичност включва забавяне на междукамерната проводимост (удължаване на QRS комплекса), отклонение на дясната ос и тахикардия (антихолинергичен ефект).

В клиничната практика венлафаксин и кломипрамин са най-честите антидепресанти, използвани за лечение на катаплексия.

Имунно-базирани терапии

Нарколепсията с катаплексия се счита за автоимунно-медиирано разстройство, така че са разработени някои терапии, базирани на тази хипотеза. Разработените имунологични терапии включват:

• кортикостероиди
• интравенозни имуноглобулини (IVIG)
• плазмафереза
• имуноадсорбция
• алемтузумаб

Прогноза

Нарколепсия тип 1 е нелечимо неврологично заболяване, като има възможности за терапия, насочена към облекчаване на симптомите.

При пациенти с нарколепсия с катаплексия съществуват множество фармакологични агенти за симптоматично лечение на катаплексия и прекомерна сънливост през деня.

Усложнения

Тежките епизоди на катаплексия, водещи до пълен колапс, могат да доведат до мускулно-скелетно увреждане и вътречерепен кръвоизлив.

Факторите, определящи тежестта на последствията след катаплектично падане, включват възраст, височина, съществуващо метаболитно костно заболяване и околни предмети.