Болест на Ниман-Пик

› Въведение

› Честота

› Причини

› Видове болест на Ниман-Пик

› Симптоми

› Изследване и диагноза

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Болестта на Ниман-Пик (Niemann-Pick) представлява рядко наследствено заболяване, при което се засяга способността за метаболизиране на мазнините в клетките. Състоянието може да порази централната нервна система, черния дроб, слезката, костния мозък, белите дробове с развитие на различни по тежест усложнения. В зависимост от формата се наблюдават разлики в клиничното протичане, терапевтичното поведение и прогнозата.

Честота

Болестта на Ниман-Пик тип А и тип Б показва честота от порядъка на 1 на 250 000 в общата популация. Тип А се среща значително по-често сред хората с еврейски произход (ашкенази), като за тях честота е преизчислена на 1 на 40 000.

Комбинираните типове С1 и С2 на болестта на Ниман-Пик засягат средно 1 на 150 000 души от световното население, като се счита, че тип С1 е най-често срещаната форма на заболяването, проявяваща се при около 95 процента от всички случаи. Тази форма на болестта на Ниман-Пик е особено характерна за лицата с френско-акадийски произход, населяващи главно Нова Скотия (Канада).

Причини

Болестта на Ниман-Пик представлява наследствено заболяване, което се унаследява по автозомно рецисивен път. Необходимо е и двамата родители да са носители на променения ген, като обикновено при тях не се регистрират признаци на болестта.

Различните видове или форми на болестта се асоциират с различни генетични промени, което има значение впоследствие, при диагностицирането на състоянието:

• мутации в гена SMPD1: при Болест на Ниман-Пик тип А и тип В състоянието се дължи на мутации в гена SMPD1, които водят до дефицит на ензима кисела сфингомиелиназа, необходима на организма за разграждане на вид мастно вещество, наречено сфингомиелин. При тип А се наблюдава по-малко от 1 процент количества на ензима, докато при тип В се наблюдават нива от порядъка на около 10 процента. Недостатъчните нива на киселата сфингомиелиназа води до намалено разграждане на сфингомиелин и натрупването му в клетките, което с времето води до тяхната дисфункция и клетъчна смърт, като сред най-засегнатите органи и структури са тези в черния дроб, слезката, белия дроб, мозъка
• мутации в гените NPC1 и NPC2: приблизително 95 процента от пациентите с болест на Ниман-Пик тип С имат мутация в NPC1, която се намира в хромозома 18. Мутациите в NPC2 засягат хромозома 14. Протеините, произвеждани от тези гени, са ангажирани в движението на липидите в клетките, като мутациите се асоциират с натрупване на холестерол и други мастни вещества вътре в клетките. Натрупването на липиди и клетъчната дисфункция са в основата на последващите тъканни и органни увреждания

Видове болест на Ниман-Пик

Различават се няколко основни форми или видове болест на Ниман-Пик, съобразно особености в генетичните промени, клиничното протичане, честотата и редица други характеристики:

• тип А: дължи се на мутации в гена SMPD1, в резултат от което настъпва тежко, остро и бързо прогресиране на уврежданията. Тази форма се проявява при бебета и кърмачета под една година, като прогнозата е лоша и в резултат от полиорганни увреждания преживяемостта е ниска (едва няколко години)
• тип В: дължи се на мутации в гена SMPD1, но за разлика от тип А първите прояви започват малко по-късно, мозъчните увреждания липсват и съответно прогнозата е по-добра
• тип С: дължи се на мутации в гените NPC1 и NPC2, като обикновено засяга деца и подрастващи в училищна възраст, но може да се прояви във всяка една възраст. Най-често първите прояви се забелязват на възраст от около 5 години, като е характерно тенденциозно увреждане на централната нервна система, когнитивните способности, тежко чернодробно и белодробно засягане, но относително бавна прогресия на процеса
• тип Е: изключително рядка форма на болестта, която се наблюдава главно при възрастни. Все още информацията за тази форма е оскъдна и тепърва предстои нейното изясняване и клинично охарактеризиране

Симптоми

Клиничното протичане при отделните форми на болестта на Niemann-Pick показва някои характерни особености, като при много от засегнатите се наблюдават следните:

• неврологични прояви: характерно е наличието на различни нарушения в походката, загуба на мускулен тонус, спастичност (скованост на мускулатурата и неловки движения), повишена чувствителност при допир, затруднено преглъщане, трудности при хранене
• когнитивен дефицит: в ранна възраст е характерно забавяне на невропсихичното развитие, засягане на речта и късно проговаряне, нарушения на речта, забавяне в придобиването на важни умения, затруднена концентрация и фокус
• засягане на черния дроб и слезката: характерен белег на заболяването е ангажирането от процеса на черния дроб и/или слезката с развитие на хепатомегалия (увеличаване размерите на черния дроб), спленомегалия (увеличаване размерите на слезката) или хепатоспленомегалия (увеличение на размерите на черния дроб и слезката)
• зрителни нарушения: дистония или парализа на очедвигателните мускули, помътняване на роговицата, поява на черешовочервен ореол около центъра на ретината (характерен белег, видим при специализирани изследвания на очите)

В зависимост от вида на болестта на Ниман-Пик се наблюдават и някои характерни особености в клиничното протичане. Всяка форма се отличава с някои по-типични за нея признаци, което може да подпомогне диференцирането на отделните форми, определянето на прогнозата при всички засегнати, но също и подпомагане на диференциалната диагноза. Характерните клинични признаци при всяка от отделните форми включват:

• симптоми при тип А: тази форма стартира в ранните месеци след раждането (най-често между три и шест месеца) и се характеризира с подуване в областта на корема (наподобява жабешки корем) във връзка със значителна хепатоспленомегалия, наличие на вишневочервено петно в областта на ретината, затруднения при хранене (трудности при кърмене, трудности и при опит за хранене с бутилка), нарушения в рефлексите и лош мускулен тонус, загуба на ранни двигателни умения, подуване на лимфните възли, чести респираторни инфекции
• симптоми при тип В: тази форма може да се прояви във всяка възраст, но е особено характерна в ранна училищна възраст. Отличителна клинична особеност е липсата на значителни мозъчни поражения и увреждане на централната нервна система, липсват и двигателни нарушения. Характерни клинични белези са подуване на корема в резултат от увеличение размерите на черния дроб и слезката, чести и рецидивиращи респираторни инфекции, тромбоцитопения, периферна невропатия, влошен липиден профил с високи липиди в кръвта, забавяне на растежа и развитието (много от засегнатите деца са с по-нисък ръст от стандартния за възрастта). Възможни са психични разстройства и умствена изостаналост
• симптоми при тип С: тип С и тип С1 се различават само по генетичните особености, но не и в клиничното протичане. Обикновено засягат деца в училищна възраст, като сред характерните симптоми се включват затруднени движения на крайниците с нестабилна походка, непохватност, хепатоспленомегалия, иктер (жълтеница), припадъци, гърчове, нарушения в мускулния тонус, неразвита или неправилна реч, нарушения в движението на очите (при поглед нагоре и надолу), интерстициални белодробни увреждания, тежки чернодробни поражения. Характерно е засягане на психическото и интелектуалното развитие, загуба на зрение и слух

Изследване и диагноза

Болестта на Ниман-Пик се среща рядко в клиничната практика и симптомите често могат да бъдат погрешно разтълкувани. За поставяне и потвърждаване на диагнозата при засегнатите обикновено се налагат подробни изследвания от различно естество, включващи най-често:

• разпит и преглед: подробният разпит и преглед на пациентите може да подпомогне диференциалната диагноза. С голямо значение е положителната фамилна анамнеза и наличието на близки роднини с генетични заболявания. При прегледа голямо клинично значение има установяването на увеличени по размери слезка и/или черен дроб
• лабораторни изследвания: освен стандартните лабораторни изследвания (пълна кръвна картина, кръвна захар, липиден профил, маркери на възпалението и други) може да се назначи изследване за проследяване концентрациите на сфингомиелиназата, като тестът е приложим главно при тип А и тип В
• образни изследвания: коремна ехография се назначава за потвърждаване промените по хода на слезката и черния дроб. Допълнително се назначава ядрено-магнитен резонанс на главата за проследяване за промени в мозъчните структури, като следва да се има предвид, че в ранните етапи те може да не са особено добре видими
• други изследвания: може да се наложи провеждането на генетична консултация и генетични изследвания, очен преглед (за установяване на промени с очните движения), за потвърждаване на болест на Ниман-Пик тип С и тип С1 се назначава кожна биопсия. В много редки случаи за изясняване на диагнозата може да се наложи извършването на костномозъчна аспирация или биопсия

Диференциалната диагноза в ранните етапи може да бъде широка, но с напредване на болестния процес е необходимо главно различаване от някои други, идентично протичащи генетични заболявания.

Лечение

Липсва специфично етиологично лечение на болестта на Ниман-Пик, наличните терапевтични опции са предимно със симптоматична цел, за овладяване или забавяне на част от усложненията, асоциирани с прогресията на състоянието:

• ензимна заместителна терапия: през 2022 Световната Здравна Организация одобрява препарат, съдържащ олипудаза-алфа за ензимна заместителна терапия при болестта на Ниман-Пик при пациенти без неврологични оплаквания. Ефективността и безопасността на лечението подлежат на стриктен контрол и изследвания и тепърва ще бъдат потвърдени дългосрочните ползи и рискове с този препарат
• лекарствена терапия: проучвания показват относително добро повлияване на симптомите при пациенти с болест на Ниман-Пик тип С и леко към умерено протичане при провеждане на терапия с миглустат. Съобщава се за подобрение на неврологичния статус след провеждане на двугодишен курс с лекарството. Опция на избор в симптоматичната терапия са лекарства за понижаване на холестерола, обезболяващи при необходимост, някои витамини и минерали при потвърден недостиг и много други, като ефективността им е уклончива и липсват категорични данни за потвърдените ползи от техния прием
• физикална терапия: пациенти с болест на Ниман-Пик тип С се повлияват от провеждане на регулярна физикална терапия. В дългосрочен план подходящата физикална терапия се асоциира с подобряване на физическото състояние, активност и подвижност на засегнатите
• костномозъчна трансплантация: някои пациенти, отговарящи на съответните критерии, подлежат на костномозъчна трансплантация, като следва внимателно да бъдат обсъдени вероятните ползи от лечението и евентуалните рискове, свързани с интервенцията

Всички пациенти с болест на Ниман-Пик, независимо от терапевтичния подход, подлежат на стриктни и регулярни контролни изследвания с цел проследяване хода на заболяването, отчитане на ефективността от провежданото лечение и ранно установяване на налични усложнения.

Прогноза

Прогнозата при болестта на Niemann-Pick до голяма степен се определя от вида на заболяването. Така например при тип А засегнатите деца рядко доживяват до четири годишна възраст. Много от децата с тип Б оцеляват до ранна млада възраст, въпреки развитието на редица усложнения, свързани с дихателна недостатъчност, увреждания на слезката и черния дроб. При тип С ранната поява на симптоми се асоциира с по-лоша прогноза и фатален изход, докато при късна изява на признаците децата могат да доживеят до около 20 годишна възраст.

Изображения: freepik.com