Нарушение в цикличността на съня и бодърстването МКБ G47.2

Сънят има изключително важно значение за възстановяването на организма, като функциите му далеч не се изчерпват единствено с доставянето на блажената наслада на спокойния сън и почивка след напрегнатия работен ден.

Посредством съня и нормалния циркаден ритъм се регулират множество биологични и физиологични процеси, позволяващи оптималното функциониране на организма.

Нищо не може да замени нощния сън, поради което при безсъние и нарушения на съня се развиват различни по тежест прояви, които значително влошават не само комфорта на пациента, но и неговия личен живот и професионално развитие.

Съществуват различни видове нарушения на съня, които често се означават като безсъние от пациентите, поради простата причина, че не си набавят нужните часове нощен сън.

Нарушение в цикличността на съня и бодърстването по същество се различава от безсънието по някои свои особености, но често пациентите не различават двете състояния.

Полезна информация може да намерите в раздел Физиология:

• Механизми за възникване на съня
• Бодрост и сън
• Функции на съня

Причини и рискови фактори за нарушения в цикличността на съня и бодърстването

Нарушение в цикличността на съня и бодърстването е състояние, при което пациентите не могат да заспят в обичайното си време и не са бодри при събуждане.

За разлика от безсънието при липса на необходимостта от ранно ставане и изпълнение на рутинните задачи (например през почивните дни, в отпуската) пациентите се наспиват, следвайки ритъмна на своя биологичен часовник, но поставени в обикновена ситуация, която налага ранно ставане (училище, работа) е налице невъзможност за заспиване до ранни зори и съответно доставяне на организма само няколко часа сън, обикновено от порядъка на два до четири часа.

Липсва точно обособена етиологична причина, водеща до развитието на това нарушение на съня, като се обсъждат множество рискови фактори, повишаващи опасността от проявата му.

Към едни от най-честите фактори и причини, водещи до нарушение в цикличността на цикъла сън-бодърстване, се включват:

• работа на смени: това е една от най-честите причини, като при честа смяна на работното време (редуване на нощна смяна с дневна) настъпва нарушение на циркадния ритъм
• работохолизъм: улисани в работата много хора (често занимаващи се с наука, литература, образование) влагайки много труд и с много желание (или по необходимост) прекарват часове в изпълнението на своите задачи дълго след края на работния ден. Претоварването и хроничната преумора могат да създадат благодатна почва за нарушения на съня и циркадния ритъм
• нощен живот: това е една от основните причини за развитието на нарушения в цикличността на съня и бодърстването при подрастващите и младите хора. В желанието си да грабят с пълни шепи от заобикалящите ги изкушения те прекарват най-подходящото време за сън по нощните клубове и се прибират в ранни зори
• често пътуване в различни часови зони: честото посещение и пребиваване в райони с различаваща се съществено часова зона създава предпоставки за нарушения в цикъла сън-бодърстване
• злоупотреба със стимуланти: прекомерната употреба, особено в късните часове, на кафе, кофеин-съдържащи храни и напитки, силен чай, алкохол и спиртни напитки, употреба на наркотични и забранени субстанции крие риск от увреждане на цикъла сън-бодърстване, затруднявайки заспиването в обичайните за това часове
• хронична преумора и стрес: продължителното претоварване на организма рано или късно взима своите жертви и при някои пациенти това се оказва сънят
• подлежащи заболявания: някои заболявания, като например сънна апнея, психически и поведенчески разстройства, тежка депресия, неврологични увреждания, черепно-мозъчни травми и други могат да предизвикат увреждане на регулаторните механизми на съня, предизвиквайки нарушения в цикличността на съня и бодърстването
• прием на определени лекарства: продължителната употреба на някои медикаменти (например халоперидол, флупентиксол, флувоксамин и други) може да предизвика нарушения на съня (страничен ефект, който се среща относително често, особено при напреднала възраст и прием на по-високи дози)
• промени в излагането на светлина: теоретично излагането на повече светлина нощем и по-слаба светлина в сутрешните часове може да предизвика нарушения на съня, но са необходими задълбочени изследвания за доказване на тази хипотеза
• генетична предиспозиция, въздействие на генетични фактори: в някои случаи липсва друга конкретна причина за изявата на състоянието, като при тези пациенти се предполага роля на редица генетични особености, оказващи въздействие върху циркадния ритъм

Въздействието на всички тези фактори води до нарушение на естествения ритъм и създадените рефлекси на засипване. Състоянието често повлича след себе си множество подмолни прояви, които с течение на времето могат да станат причина за сериозни усложнения и дългосрочни последици.

Симптоми и основни оплаквания при наличие на нарушения в цикличността на съня и бодърстването

Нарушението в цикличността на сън-бодърстване ритмите често се оприличава от пациентите като безсъние, тъй като до късните часове на нощта не могат да заспят.

Състоянието се характеризира с невъзможност за заспиване преди късните часове, обикновено в широкия диапазон между 1 и 6 часа, като най-често пациентите успяват да се унесат в дебрите на блажения сън след 3 часа през нощта.

Необходимостта от ранно ставане, във връзка с посещение на училище, университет, работа и други задължения, поставя пациентите в неприятната ситуация от ранно ставане, недоспиване и свързаните с това дългосрочни последици.

Състоянието, по данни от различни източници, не се среща особено често, като честотата му се изчислява на един до три процента от всички нарушения на съня. Засяга в еднаква степен представителите на двата пола, като се среща по-често при възрастните пациенти, въпреки че възрастта сама по себе си не е определящ фактор.

При нарушение в цикличността на съня и бодърстването се появяват симптоми на пренапрежение, умора. Настъпва състояние на десинхроноза (биологичният ритъм се разминава с хронологичното време). При правилен режим, осигуряващ пълноценен нощен сън, човек има добро самочувствие и висока работоспособност.

Състоянието протича с нарушена продължителност на съня и на будуването. Невъзможността за промяна в цикъла сън-бодърстване води до намалено качество и количество на нощния сън и принудително удължаване на дневното будуване.

Наблюдава се затруднено заспиване, трудно и мъчително събуждане, нарушение в дълбочината, равномерността и продължителността на съня. В ранните сутрешни часове пациентите са уморени, раздразнителни, недоспали, разсеяни, което често затруднява изпълнението на обичайните им задължения (чести отсъствия и закъснения в училище и университета, чести закъснения за работа).

Нарушение на бодърствуването включва заспиване в необичайно време с краткотраен сън (дневна дрямка), болестно удължен сън, продължаващ понякога повече от 15 часа.

Някои пациенти могат с помощта на различни средства да окажат леко въздействие и малка промяна в часа на заспиване, като трудно може да се постигне промяна, по-голяма от два часа.

В резултат от нарушения ритъм на сън-бодърстване се наблюдава понижаване на работоспособността, хронична умора, стрес, тревожност, главоболие, сънливост през деня, повишен риск от депресивни епизоди и панически атаки, намалена концентрация и внимание (което крие риск при определени професии, като например шофьори, при работа с машини и други).

Пациентите не се чувстват комфортно, като недостигът на пълноценен нощен сън провокира раздразнителност, емоционална лабилност, агресивно поведение, но също така повлиява и цялостния организъм, криейки риск от изява на системни прояви, като например промени в кръвното налягане, хормонален дисбаланс, метаболитни нарушения, понижен имунитет и често боледуване.

Своевременното диагностициране и лечение на състоянието води до подобряване на социалния, личния и професионален аспект от живота на пациента.

Поставяне на диагнозата при нарушение в цикличността на съня и бодърстването

Поставянето на диагнозата при нарушения в цикличността на съня и бодърстването изисква комплексен подход.

Обикновено се стартира със сваляне на подробна, обстойна анамнеза, като разпитът на болния включва задълбочено вникване в наличието или липсата на вредни навици, приемани лекарства, подлежащи заболявания, генетична предразположеност (близки роднини с подобни оплаквания), данни за депресивни епизоди в миналото, скорошни травми, оперативни интервенции и други.

Извършва се обстоен неврологичен преглед и определяне на неврологичния статус, тъй като някои заболявания, засягащи централната или периферната нервна система, могат да доведат до идентични промени в съня.

За изключване на риска от подлежащи сериозни неврологични увреждания се препоръчва извършване на образна диагностика с помощта на компютърна томография и/или ядрено-магнитен резонанс.

За определяне на вида и тежестта на нарушенията на съня се препоръчва извършване на полисомнография, тест за определяне на дълбочината на съня и тест за определяне на способността за будуване. Полисомнографията не се извършва рутинно от всички специалисти и обикновено се назначава за отдиференциране на състоянието от безсъние и другите нарушения на съня. Това изследване се извършва с цел проследяване на мозъчните вълни и активност, сърдечен ритъм, мускулна активност и някои други параметри по време на сън.

Провеждат се тестове за определяне на сънливостта на пациента през деня, като се изследва скоростта на заспиване по време на серия от планирани дремки през деня, като се изследват и фазите на съня (особено продължителността на REM съня).

В редица случаи поставянето на акуратна диагноза се оказва истинско предизвикателство за лекуващия лекар и може да се наложи консултация с друг специалист.

За улесняване диагностицирането на нарушенията в ритъма сън-бодърстване е разработена скала, включваща няколко различни параметри, като наличието на всички насочва към точно това увреждане.

Критериите включват:

• значима разлика в часа на заспиване и отлагането му с няколко часа, като е налице забавено заспиване и трудно събуждане
• давност на симптомите поне три месеца
• подобряване на симптомите (и осигуряване на пълноценен сън) при възможност за следване на вътрешния биологичен часовник: при осигуряване на възможност за заспиване в подходящи за тях час (обикновено около и след 3 през нощта) и събуждане без външна намеса (обикновено в ранните обедни часове) пациентите се чувстват добре, като е налице подобрено качество на съня
• липса на друга възможна подлежаща причина или състояние, което да обясни нарушенията в заспиването и събуждането (друго нарушение на съня, неврологично, когнитивно или психическо нарушение, прием на медикаменти и други)

Диференциалната диагноза при наличие на нарушения в цикличността на съня и бодърстването включва разграничаване от безсъние (независимо от етиологията му) и хронично безсъние, депресивен епизод, тревожност, паническо разстройство, неподходяща хигиена на съня (доброволно удължаване на будния период и предпазване от заспиване по различни причини), някои форми на шизофренно разстройство и други психични и поведенчески увреждания.

Лечение и прогноза при нарушения в цикличността на съня и бодърстването

Терапията при нарушение в цикличността на съня и бодърстването се определя индивидуално при всеки пациент и обикновено е с комплексен характер.

Лечението обикновено е продължително и в много редки случаи се наблюдава бързо повлияване и подобряване на качеството и продължителността на съня. Необходима е съвместна колаборация между отделните специалисти, дисциплина и изпълнение на насоките на медиците от страна на пациента и много търпение до появата на първите резултати.

Препоръчва се:

• когнитивно-поведенческа терапия: целта на този вид терапия е минимизиране на неприятните очаквания на болния (че няма да успее да заспи за пореден път в желания час). Като цяло методиката се основава на идеята за взаимовръзка и взаимодействие между мисли, чувства и действия, като негативните мисли провокират порочния кръг
• психотерапия: психотерапията се прилага в случаите, при които е налице депресивна симптоматика или съществен риск от нейното развитие (например при анамнеза за предшестващ депресивен епизод), промени в поведението на пациента, като целта е посредством спокоен, добронамерен тон и атмосфера да се вникне в същността на проблема, като се предполага, че при разрешаването му ще отшумят проблемите със съня (и не само)
• използване на добавки, като например мелатонин: мелатонинът е основния виновник за заспиването, качеството и продължителността на съня, като производството му в организма е под строг и фин контрол от редица субстанции и медиатори. Приемът на мелатонин кратко време преди желания час за заспиване, може значително да подобри качеството на съня, предизвиквайки относително бързо и плавно заспиване. Терапията с мелатонин се назначава от лекуващия лекар и въпреки че много от добавките с мелатонин са достъпни без рецепта, не се препоръчва прием без знанието на лекуващия лекар във връзка с възможните рискове от нежелани лекарствени взаимодействия
• медикаментозна терапия: към медикаментозна терапия се преминава в редки случаи, като е необходим стриктен контрол и проследяване на пациента във връзка с риска от развитие на зависимост и нежелани ефекти. Използват се препарати от групата на антидепресантите, седативните лекарства, а в някои случаи и анксиолитиците
• подобряване на хигиената на съня: подобряването на хигиената на съня е една от първите мерки, които се предприемат за благоприятно повлияване на нарушенията на съня, като се препоръчва избягване на употребата на стимуланти (кофеин, алкохол, цигари, наркотици) в късните часове, осигуряване на добра атмосфера за сън (достатъчно тъмно и тихо място с подходяща температура), избягване на дневните дремки, намаляване на облъчването със синя светлина (от екрана на телефона, компютъра, телевизора) непосредствено преди лягане, подобряване на хранителния режим и физическата активност и други
• фототерапия: лечение с помощта на светлина се прилага при много от пациентите и води до относително добри резултати
• алтернативна медицина: прилагането на някои от методиките на алтернативната медицина, като например хомеопатия, акупунктура, акупресура, билки и други може да доведе до леко подобрение на симптомите при определени пациенти, като се препоръчва проследяване от специалист. Добри резултати се съобщават от приложението на йога, медитация, дихателни упражнения, техники за релаксация и други

Терапията в масовия случай е комбинирана и включва първоначално подобряване на хигиената на съня в комбинация с мелатонин или алтернативните методики, докато медикаментозната терапия се прилага само в определени случаи.

Прогнозата при нарушение в цикличността на съня и бодърстването се определя индивидуално, при всеки отделен пациент. Под внимание се взимат причините, довели до развитието на състоянието, тежестта на симптомите, давността на нарушенията и редица индивидуални особености на пациента.

Без подходящо и своевременно лечение състоянието може да доведе до редица увреждания със системен характер, включително сърдечно-съдови, неврологични, психични и други, налагащи допълнителна терапия.