Разстройства на обмяната на липопротеините и други липидемии МКБ E78

Липопротеините са комплекси от липиди и протеини, които са от съществено значение за транспорта на холестерол, триглицериди и мастноразтворими витамини. Преди това липопротеиновите разстройства бяха в полезрението на специализираните липидолози, но демонстрацията, че понижаващата липидите терапия значително намалява клиничните усложнения на атеросклеротичните сърдечно-съдови заболявания, довежда диагнозата и лечението на тези нарушения в областта на специалистите по вътрешни болести.

Липопротеините са големи макромолекулни комплекси, които транспортират хидрофобни липиди (главно триглицериди, холестерол и мастноразтворими витамини) през телесни течности (плазма, интерстициална течност и лимфа) до и от тъканите. Липопротеините играят съществена роля в усвояването на хранителния холестерол, дълговерижните мастни киселини и мастноразтворимите витамини; транспортирането на триглицериди, холестерол и мастноразтворими витамини от черния дроб до периферните тъкани; и транспорта на холестерол от периферните тъкани до черния дроб.

Липопротеините съдържат сърцевина от хидрофобни липиди (триглицериди и холестерилови естери), заобиколени от хидрофилни липиди (фосфолипиди, неестерифициран холестерол) и протеини, които взаимодействат с телесните течности. Плазмените липопротеини са разделени на пет основни класа въз основа на относителната им плътност:

• хиломикрони
• липопротеини с много ниска плътност (VLDL)
• липопротеини със средна плътност (IDL)
• липопротеини с ниска плътност (LDL)
• липопротеини с висока плътност (HDL)

Всеки клас липопротеини включва семейство от частици, които леко се различават по плътност, размер и белтъчен състав. Плътността на липопротеина се определя от количеството липид на частица. HDL е най-малкият и най-плътен липопротеин, докато хиломикроните и VLDL са най-големите и най-малко плътни липопротеинови частици. Повечето плазмени триглицериди се транспортират в хиломикрони или VLDL, а повечето плазмени холестероли се пренасят като холестерилови естери в LDL и HDL.

Към разстройства на обмяната на липопротеините и други липидемии принадлежат:

• Чиста хиперхолестеролемия
• Чиста хиперглицеридемия
• Смесена хиперлипидемия
• Хиперхиломикронемия
• Други хиперлипидемии
• Хиперлипидемия, неуточнена
• Недоимък на липопротеини
• Други разстройства на обмяната на липопротеините
• Разстройство на обмяната на липопротеините, неуточнено

Етиология

Нарушенията, които засягат липидния метаболизъм, могат да бъдат причинени от дефекти в структурните протеини на липопротеиновите частици, в клетъчните рецептори, които разпознават различните видове липопротеини, или в ензимите, които разграждат мазнините. В резултат на такива дефекти липидите могат да се отложат в стените на кръвоносните съдове, което може да доведе до атеросклероза (заболяване, характеризиращо се с необичайно удебеляване и втвърдяване на стените на артериите).

Има няколко различни причини за липидни нарушения. Едно от най-често срещаните е генетичното предразположение. Важното е, че навиците на начина на живот могат да помогнат за намаляване на част от този риск или да го влошат.

Диета с високо съдържание на наситени мазнини, захар и прости въглехидрати може да доведе до повишени нива на липидите, особено триглицеридите. Повишаването на мазнините в корема е свързано с повишени нива на LDL холестерол, както и с високо кръвно налягане и риск от развитие на диабет. Хората с диабет, особено тези, които са заседнали, също могат да имат нарушения, при които триглицеридите се натрупват в мускулите или черния дроб, вместо да се използват като енергия, която ги отстранява от тялото.

Приемът на някои лекарства, като стероиди, естроген, използвани в противозачатъчни хапчета, и някои лекарства за лечение на високо кръвно налягане и психиатрични заболявания, може да повиши нивата на липидите. Някои хормонални нарушения - включително синдром на поликистозните яйчници, хипотиреоидизъм и диабет тип 2 - също могат да доведат до високи нива на липидите.

Генетично заболяване, известно като фамилна хиперхолестеролемия, което започва в детска възраст, може да причини хронично повишени нива на холестерол през целия живот на човека. Нивата могат да станат толкова високи, че усложнения като инфаркт и инсулт могат да се появят преждевременно - дори още в предучилищна възраст - ако човек не се лекува от ранна възраст.

Клинична картина

В ранните стадии на липидните нарушения липсват симптоми. Високият общ холестерол, високият LDL, високите триглицериди и ниският HDL често се откриват за първи път при рутинен кръвен тест при годишен преглед. Някои хора с много високи нива на холестерол и триглицериди могат да развият ксантоми - отлагания на холестерол, които се появяват по глезените или лактите, но това не е често срещано явление.

При наследствени липидни нарушения, пациентът може да се представи с вариантите на кожен ксантом. Ксантома е колекция от макрофаги, които са „натоварени с липиди“. По-често вариантът на еруптивния ксантом може да е показателен за хипертриглицеридемия. Трябва обаче да се отбележи, че нивата на триглицеридите, необходими за представяне при тези лезии, са доста над типичните кръвни нива при фамилни пациенти с хипертриглицеридемия.

Диагноза

Диагнозата на разстройства на обмяната на липопротеините и други липидемии може да бъде поставена въз основа на задълбочена клинична оценка, подробна анамнеза за пациента и семейството и идентифициране на характерни находки. Физикалният преглед трябва да включва внимателна проверка на кожата, сухожилията и очите, търсещи ксантома, ксантелазма, роговичен аркус и липемия ретиналис, които директно предполагат липидно разстройство. Оценката на кръвното налягане и сърдечният стрес тест могат да идентифицират признаци на тиха атеросклероза при млади възрастни.

Могат да се извършат определени тестове, които могат да идентифицират повишени кръвни нива на някои липиди (хиперлипидемия), по-специално холестерол и триглицериди, и повишени кръвни нива на липопротеини с много ниска плътност (VLDL), липопротеин.

Тест, известен като електрофореза, може да се използва за показване на анормални липопротеини. Електрофорезата е лабораторен тест, който измерва нивата на протеини в кръвта или урината чрез използване на електрически ток за разделяне на протеините по молекулен размер.

Генетичното тестване може да се извърши при съмнение за генетично заболяване, характеризиращо се с високи нива на холестерол.

Лечение

Стратегията на лечение зависи предимно от общия сърдечно-съдов риск и тежестта на нарушението на липидния метаболизъм. Тъй като тези нарушения се разглеждат преди всичко от гледна точка на първичната и вторичната профилактика на атеросклерозата, препоръчително е да се съсредоточи върху пациенти, които са с висок или много висок риск от сърдечно-съдови събития. Въпреки че се наблюдава връзка между степента на понижаване нивата на LDL холестерола и намаляване на сърдечно-съдовите събития при лица с нисък, както и висок абсолютен риск, най-голям ефект се наблюдава, когато се постигне максимално понижаване на LDL холестерола при високорискова популация. Трябва да се подчертае обаче, че и при първичната профилактика, понижаването на LDL холестерола на основата на статини намалява не само общата смъртност, но и сърдечно-съдовата смъртност и честотата на сърдечно-съдовите събития.

Редица заболявания могат да доведат до вторични нарушения на липидния метаболизъм. Клинично най-важните от тях са захарен диабет (хипертриглицеридемия или смесена хиперлипопротеинемия), хипотиреоидизъм (LDL хиперхолестеролемия), бъбречни заболявания (хипертриглицеридемия, смесена хиперлипопротеинемия) и холестатични чернодробни заболявания. Нарушения на липидния метаболизъм се наблюдават и в контекста на други заболявания (лимфом, синдром на Кушинг и порфирия). Когато нарушението на липидния метаболизъм е вторична проява, лечението трябва да бъде насочено основно към основното заболяване. Пациентите със захарен диабет или бъбречно заболяване често правят изключения от това правило, тъй като не се постига оптимално регулиране или елиминиране на основното заболяване и те показват аспекти както на първичните, така и на вторичните нарушения на липидния метаболизъм.

Модификация на начина на живот

Модификацията на начина на живот играе важна роля при лечението на нарушения на липидния метаболизъм. Каквито и мерки да се предприемат обаче, намаляването на повишените концентрации на LDL холестерол рядко достига 10% . Най-големият ефект се постига чрез намаляване на приема на наситени мастни киселини, особено животински мазнини. Въздействието на перорално консумиран холестерол е незначително, така че новите препоръки в САЩ се отказват изцяло от съветване за ограничаване на приема на холестерол. Модификацията на начина на живот има значително по-голям ефект при хипертриглицеридемия, самостоятелно или в комбинация с промени в концентрациите на други липиди. Стриктното ограничаване на консумацията на алкохол и намаляването на приема на бързо резорбиращи се въглехидрати понякога понижават нивото на триглицеридите с над 50%. Физическата активност също подобрява липидния профил.

Въпреки че ефектът върху концентрацията на липиди в някои случаи е ограничен, модификациите на начина на живот могат да имат благоприятно въздействие върху рисковия профил. Например, средиземноморска диета с допълнителен зехтин или ядки води до около 30% намаляване на относителния риск при пациенти с висок риск.

Медикаментозна терапия

Статините играят преобладаваща роля в медикаментозното лечение поради положителните резултати от проучвания. Единственото комбинирано лечение, което показва положителни резултати при такива проучвания, е статин плюс езетимиб. Комбинациите с фибрат и/или омега-3 мастни киселини досега не показват положителни ефекти. Липидната афереза може да бъде показана при прогресивна атеросклероза.

Заглавно изображение: freepik.com