Чиста хиперглицеридемия МКБ E78.1

Чиста хиперглицеридемия представлява заболяване, което се характеризира с високи нива на триглицеридите в кръвта. Към чиста хиперглицеридемия принадлежат ендогенна фамилна хиперлицеридемия, хиперлипопротеинемия на Fredrickson, хиперлипидемия група B, хипепребеталипопротеинемия, хиперлипопротеинемия с липопротеини с много ниска плътност (VLDL).

Фамилната хипертриглицеридемия (фамилна дислипидемия тип IV) е нарушение, характеризиращо се със свръхпроизводството на липопротеини с много ниска плътност (VLDL) от черния дроб. Това разстройство обикновено следва автозомно доминиращ модел на наследяване. Клинично се среща фамилна хипертриглицеридемия при пациенти с леко до умерено повишаване на лабораторната концентрация на триглицериди. Семейната хипертриглицеридемия обикновено се придружава от други съпътстващи заболявания: затлъстяване, хипергликемия и хипертония. Значително повишаване на нивата на триглицеридите може да доведе до развитие на клинични признаци и остър панкреатит.

Когато се обсъжда фамилна хипертриглицеридемия, е уместно да се обсъдят фенотипите на Fredrickson-Levy и Lee. Описаните фенотипове включват типове I, IIa, IIb, III, IV и V. Фамилна дислипидемия тип IV се счита за фамилна хипертриглицеридемия и може да бъде разграничена от други видове въз основа на липидния профил на пациента. Типично фамилната хипертриглицеридемия се диференцира със значително високи триглицериди и ниски нива на HDL-C в сравнение с други в характеристиката на фенотипите на Fredrickson-Levy и Lee. Влиянието на съпътстващите заболявания, които често придружават патологията, може да изкриви липидния профил на пациента.

Епидемиология

Семейната хипертриглицеридемия може да следва автозомно доминиращ моногенен модел на наследяване. Честотата на хетерозиготни носители на определени патологични мутации в гена LPL може да варира от 0,06% до 20%. Важно е да се отбележи, че различните мутации могат да доведат до различна степен на основната патология. Повечето случаи на фамилна хипертриглицеридемия обаче следват полигенен модел на наследяване, включващ мутации в множество генетични огнища.

Етиология

Хипертриглицеридемията обикновено е многофакторна. Известно е, че комбинация от генетични фактори, повишено производство и/или нарушен клирънс на богати на триглицериди липопротеини (TRLP) играят роля при хипертриглицеридемия.

Докато фамилната хипертриглицеридемия често се свързва с автозомно доминиращо наследство, от съществено значение е да се отбележи, че повечето случаи имат полигенно наследство, разделящо това разстройство от класическото Менделеево наследство. Честа мутация, замесена в развитието на фамилна хипертриглицеридемия, е хетерозиготна инактивираща мутация на гена LPL. Инактивирането на този ген създава невъзможност за хидролизиране на триглицеридите в ядрото на VLDL. Това създава цялостно натрупване на триглицериди и VLDL, допринасяйки за патологията. Инсулинът също е мощен активатор на гена LPL в мастната тъкан. Следователно, инсулиновата резистентност може да намали активността на LPL и в крайна сметка да допринесе повече за хипертриглицеридемия, помагайки да се изтласка количеството до патологично ниво. Отвъд класическото разбиране, хипертриглицеридемията може иначе да бъде директно свързана с няколко различни локуса, което позволява допълнителни патологични промени на други липидни нива.

Метаболитни причини

Неконтролираният захарен диабет, както тип 1, така и тип 2, е една от най-честите причини за хипертриглицеридемия и често е тежък при пациенти с кетоза. Пациентите със захарен диабет тип 1 са с дефицит на инсулин и липопротеин липазата е до голяма степен неефективна. Контролът на захарния диабет на тези пациенти с инсулин ще възстанови липопротеиновата липазна функция, намалявайки нивата на триглицеридите и възстановявайки контрола на захарния диабет.

При пациенти с неконтролиран захарен диабет тип 2 и хиперинсулинемия триглицеридите са повишени по няколко причини, включително следните:

• Липопротеиновата липаза е по-малко ефективна в инсулинорезистентно състояние.
• Свръхпроизводството на VLDL от черния дроб е често при пациенти с диабет, които често са с наднормено тегло.
• Захарният диабет е едно от състоянията, което води до непълен метаболизъм на липопротеини с много ниска плътност (VLDL), причиняващ повишен остатъчен VLDL или липопротеин със средна плътност (IDL), наблюдаван при дисбеталипопротеинемия.

Леки до умерени повишения на триглицеридите са чести при пациенти със затлъстяване, до голяма степен вследствие на намалена ефикасност на липопротеин липаза (LPL) и свръхпродукция на липопротеини с много ниска плътност VLDL.

Хипотиреоидизмът често причинява повишаване на LDL холестерола, но също така може да доведе до смесена хиперлипидемия или изолирани повишения на триглицеридите. Намалената чернодробна липазна активност забавя остатъчния катаболизъм на VLDL.

Медикаменти

Лекарствата, които могат да причинят хипертриглицеридемия, включват следното:

• високи дози тиазидни диуретици или хлорталидон
• високи дози бета-адренергични блокери, с изключение на тези с присъща симпатомиметична активност
• непротивопоставена орална заместителна терапия
• орални контрацептиви с високо съдържание на естроген
• тамоксифен
• глюкокортикоиди
• перорален изотретиноин
• антиретровирусна терапия (включително някои протеазни инхибитори, ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза)
• атипични антипсихотици

Други причини

Прекомерният прием на алкохол и диетите с високо съдържание на въглехидрати (над 60% от приема на калории) са чести причини за хипертриглицеридемия.

Остър панкреатит може да причини значително повишаване на триглицеридите по неизвестни механизми. Много по-често обаче тежката хипертриглицеридемия причинява остър панкреатит. При пациенти с остър панкреатит и триглицериди над 1000 милиграма/децилитър е разумно да не се приема, че триглицеридите са причината за панкреатита. Други причини, като обструкция на общите жлъчни пътища и алкохолизъм, трябва да се разглеждат като възможна етиология.

При бременни пациенти с анамнеза за леко до умерено повишени триглицериди в небременно състояние може да се появи хипертриглицеридемия (понякога тежка). Такива пациенти трябва да се наблюдават внимателно, особено през третия триместър. Всъщност простото търсене на лабораторна нотация на липемичен серум в рутинните кръвни тестове по време на бременност ще избегне неочаквани усложнения в резултат на неразпозната и нелекувана хипертриглицеридемия по време на бременност.

Патофизиология

Неактивността на липопротеин липазата (LPL) играе преобладаваща роля в развитието на фамилна хипертриглицеридемия. Липопротеин липазата играе роля в метаболизма на триглицеридите в молекулите на липопротеини с много ниска плътност VLDL. Инактивационните мутации в LPL ще създадат среда с повишена концентрация на VLDL молекули и следователно триглицериди. Повишаването на изходните нива на триглицеридите започва каскадата в други патологии.

Най-честата остра проява на хипертриглицеридемия е появата на панкреатит. Панкреатитът се причинява от преждевременното активиране на екзокринните панкреатични ензими. Секретираните зимогени се разцепват до активен трипсин и играят централна роля в храносмилането на храната в дванадесетопръстника. Ако има преждевременно активиране на трипсин в тъканите на панкреаса, има индукция на авторазграждане на локалната тъкан, което води до първоначалното представяне на панкреатит. Авторазграждането на локалните тъкани също води до смущения в микросъдовата тъкан на панкреаса, което може да причини исхемия-реперфузия на ниво панкреас. Има и други различни вторични причини за панкреатит, които могат допълнително да допринесат за основния сценарий на панкреатит, свързан с фамилна хипертриглицеридемия.

Клинична картина

Пациент с фамилна хипертриглицеридемия обикновено няма симптоми. Въпреки това, при обостряне на болестта при стрес или в изключителни случаи, представянето може да бъде клинично изявено. Ксантоми на сухожилията и ксантелазми не се срещат. При наследствени липидни нарушения, пациентът може да се представи с вариантите на кожен ксантом. Ксантома е колекция от макрофаги, които са „натоварени с липиди“. По-често вариантът на еруптивния ксантом може да е показателен за хипертриглицеридемия. Трябва обаче да се отбележи, че нивата на триглицеридите, необходими за представяне при тези лезии, са доста над типичните кръвни нива при фамилни пациенти с хипертриглицеридемия.

Еруптивни ксантоми (вижте изображението по-долу) понякога се откриват, когато трайните повишени триглицериди са доста над 1000 милиграма/децилитър. Това са 1 до 3 милиметра жълти папули на еритематозна основа, които са най-изпъкнали на гърба, седалището, гърдите и проксималните крайници. Лезиите са причинени от натрупване на хиломикрони в макрофагите и изчезват постепенно, когато триглицеридите се поддържат под 1000 милиграма/децилитър.

Изображение: emedicine.medscape.com

Диагноза

Диагнозата чиста хиперглицеридемия се поставя на базата на кръвни тестове, често се извършва като част от скрининга.

След диагнозата, другите кръвни тестове обикновено се изискват, за да се определи дали повишеното ниво на триглицеридите е причинена от други базисни разстройства, или не, като основната причина съществува.

Според ендокринологичното общество следните стойности са определящи за тежестта на нивата на триглицеридите:

• лека степен: 150 до 199 милиграма/децилитър
• умерена степен: 200 до 999 милиграма/децилитър
• тежка степен: 1000 до 1999 милиграма/децилитър
• много тежка степен: над 2000 милиграма/децилитър

Повишените триглицериди се определят чрез директен лабораторен анализ на серум или плазма след 10 до 12-часово гладуване. Определянето коя липопротеинова аномалия е причина за хипертриглицеридемия е по-малко лесно.

Умерено повишените нива на общия холестерол и триглицеридите, придружени от наличието на ксантоми на палмарна гънка, потвърждават диагнозата дисбеталипопротеинемия. Допълнителна лабораторна обработка може да не е необходима.

Пациентите с хипертриглицеридемия често могат да развият коморбидна инсулинова резистентност и по-нататъшен прогрес в диабет. Следователно за пациента е необходим подходящ скрининг с ниво на гликиран хемоглобин. Освен това, обратното може да се окаже вярно и инсулиновата резистентност може да доведе до последващо развитие на повишени липидни нива.

Ако се постави диагнозата хипертриглицеридемия, мониторингът на сърдечно-съдовите рискови фактори е уместен поради повишената склонност към сърдечни заболявания. Първоначално кръвното налягане трябва да се контролира, за да се ограничи този риск. Физическият преглед ще служи за предупреждение при увеличаване на прогресията на заболяването.

Лечение

Лечението за фамилна хипертриглицеридемия се фокусира върху намаляване на нивата на триглицеридите. Освен това, ако пациентът има патологични нива на триглицериди, лечението или отстраняването на вторични причини би било жизненоважно за поддържане на относително нормални нива на липидите.

Настоящите препоръки предлагат оценка на лека и умерена хипертриглицеридемия за оценка на риска от сърдечно-съдови заболявания. Освен това трябва да се оцени тежката хипертриглицеридемия за възможно развитие на панкреатит. И накрая, първоначалното лечение на изолирана тежка хипертриглицеридемия трябва да започне с терапия с фибрати.

Специфичните лечения, използвани за лечение на хипертриглицеридемия, включват фибрати като първа линия на фармакотерапия. Лекарства като фенофибрат и гемфиброзил помагат за активиране на LPL чрез PPAR-алфа, което води до по-нататъшно разграждане на триглицеридите. Показано е, че фибратите значително намаляват нивата на триглицеридите с 50% и повече, което се дължи на тяхната ефикасност и поставяне в протокола за лечение. По време на полифармация обаче трябва да се внимава. Комбинацията от фибрати със статини може да изостри предизвиканите от статини странични ефекти. Предполага се, че това е резултат от инхибиране на CYP-3A4 чрез фибрати. Ако е необходима комбинирана терапия, трябва де се подходи внимателно и да се обмисли терапия със статини, която не се метаболизира основно чрез CYP-3A4 (правастатин).

Никотиновата киселина (ниацин) обикновено може да се използва като допълнение към терапията. Допълнителният ниацин е най-полезен при пациенти, които са неподатливи на монотерапия с фибрат и тези с висок риск от панкреатит.

Друга полезна добавка за подобряване на лечението е рибеното масло. Рибеното масло е показало значително намаляване както на нивата на VLDL, така и на триглицеридите.

Новите разработки в генетиката на хипертриглицеридемията показват обещание в способността за по-нататъшно прогнозиране на сърдечно-съдовия риск. Точната прогноза ще позволи по-добро титриране на медицинската терапия по-рано в хода на заболяването. Освен това, описаните в момента генетични разработки могат да бъдат използвани за описване на предполагаемата ефективност на настоящите терапии.

Заглавно изображение: freepik.com