Други хиперлипидемии МКБ E78.4

Към рубриката други хиперлипидемии се включва заболяването фамилна комбинирана хиперлипидиемия.

Фамилната комбинирана хиперлипидемия е най-честата генетично обусловена дислипопротеинемия. Тя се характеризира с:

• увеличаване на холестеролемията и/или триглицеридемията при най-малко двама членове на едно и също семейство
• вътрешно-индивидуална и вътрешнофамилна променливост на липидния фенотип
• повишен риск от преждевременна коронарна болест на сърцето (ИБС)

В това определение се разглеждат други метаболитни състояния с подобни клинични и лабораторни прояви, като хиперапобеталипопротеинемия (Kwiterovich 1998). Нещо повече, в миналото фамилна комбинирана хиперлипидиемия е наричана също „фамилна смесена хиперлипидемия“, „фамилна комбинирана хиперлипопротеинемия“ и „фамилна комбинирана хиперхолестеролемия- хипертриглицеридемия“, които могат да се разглеждат като синоними.

Епидемиология

Фамилната комбинирана хиперлипидемия е една от най-често срещаните генетични хиперлипидемии в общата популация (преобладаваща оценка: 0,5%–2,0%), като е най-честа при пациенти, засегнати от ИБС (10%) и сред преживелите остър миокарден инфаркт на възраст под 60 години (11,3%). Този процент се увеличава до 40%, когато всички оцелели от миокарден инфаркт се разглеждат без възрастови ограничения. Поради особената променливост на лабораторните параметри и поради честото припокриване с характеристиките на метаболитния синдром, това сериозно заболяване често не се разпознава и лекува.

Всъщност клиничният риск е подобен на този, свързан със семейната хиперхолестеролемия и двете нарушения могат да бъдат объркани. Въпреки че генетиката на това разстройство е сложна, фамилната комбинирана хиперлипидиемия обикновено се унаследява по автозомен път, с висока пенетрантност, но вариабилност във фенотипа.

Етиология

Семейната комбинирана хиперлипидемия е автозомно доминиращо разстройство. Наследствените фактори са най-честата причина.

Първоначално се предполага, че заболяването има доминантен моногенен начин на наследяване (Austin, 1990). По-късно някои автори предполагат по-сложно унаследяване, за да обяснят променливостта на липидния фенотип (Pajukanta, 1998) идентифицират локус, свързан със заболяването във финландски семейства. Този регион също е свързан със семейната комбинирана хиперлипидемия в семейства от други популации и със захарен диабет тип 2. Тези клинични единици имат някои припокриващи се фенотипни характеристики, което увеличава вероятността един и същ ген да лежи в основата на получените резултати от свързването.

Напоследък изглежда, че генът, кодиращ транскрипционен фактор 1 нагоре по веригата (USF1), е специфично свързан със семейната комбинирана хиперлипидемия в 60 разширени семейства, включително 721 генотипизирани индивида, особено мъже с високи нива на тригилицериди. USF1 кодира транскрипционен фактор, за който е известно, че регулира няколко гена, контролиращи метаболизма на глюкозата и липидите. Концепцията, че USF1 засяга сложния липиден фенотип на заболяването, а не само една липидна черта, се подкрепя от констатациите на същите автори относно алелни асоциации. Това откритие може да обясни както „моногенното“ предаване на признака, така и вътрешно-индивидуалната и вътрешносемейната вариабилност на фенотипа.

Диета с високо съдържание на наситени мазнини и холестерол повишава нивата на холестерола в кръвта и триглицеридите. Други нарушения, като захарен диабет, бъбречни заболявания и хипотиреоидизъм, могат да насърчат хипертриглицеридемия. Някои лекарства, като естроген, кортикостероиди, ретиноиди, протеазни инхибитори, тиазидни диуретици и бета-блокери, могат да причинят хипертриглицеридемия. Затлъстяването увеличава риска от хиперлипидемия. Хроничната, прекомерна употреба на алкохол увеличава риска от хипертриглицеридемия. Други фактори, които допринасят за хиперлипидемия могат да бъдат:

• тютюнопушенето
• липсата на физическа активност
• употребата на стероиди
• алкохолизъм
• хипотиреоидизъм
• перорални контрацептиви
• хронична бъбречна недостатъчност
• хипопитуитаризъм
• нефротичен синдром

Клинична картина

Въпреки, че в повечето случаи не се наблюдават никакви физически симптоми, понякога заболяването се проявява с болка в гърдите (стенокардия).

Хората с това заболяване развиват високи нива на холестерол или триглицериди по време на тийнейджърските си години. Нивото остава високо през целия живот. Те имат повишен риск от ранна коронарна болест на сърцето и инфаркт на миокарда. Тези, които имат фамилна комбинирана хиперлипидемия имат по-висок процент на затлъстяване и нарушен глюкозен толеранс.

Пациентите с фамилна комбинирана хиперлипидиемия в повечето случаи нямат еруптивни ксантоми, освен ако нямат дисбеталипопротеинемия.

Пациентите с фамилна комбинирана хиперлипидемия могат да се проявят с xanthelasma palpabrum (жълтеникави петна над клепачите) и arcus senilis corneae, белезникаво оцветяване на ириса.

Диагноза

Диагнозата на други хиперлипидемии при определен пациент изисква фамилна анамнеза за преждевременна коронарна артериална болест (ИБС) при 1 или повече роднини от първа степен и фамилна анамнеза за повишени триглицериди със или без повишени нива на LDL холестерол. Диагнозата е важна за прогнозата, 14% от пациентите с преждевременна ИБС имат фамилна комбинирана хиперлипидемия.

Диагностиката на фамилна комбинирана хиперлипидемия е много сложна и при децата поради липсата на дългосрочни данни, свързващи липидните стойности, измерени преди 12 годишна възраст, с изразяването на заболяването в зряла възраст или при възрастни хора.

Поради честото припокриване с характеристиките на метаболитния синдром (високи триглицериди, ниски нива на HDL, високи нива на LDL, инсулинова резистентност, хипертония и затлъстяване), това сериозно заболяване често не се разпознава и лекува.

При фамилна комбинирана хиперлипидемия се наблюдава повишаване на плазменото ниво на липопротеини с ниска плътност, LDL (над 160 милиграма/децилитър) и триглицеридите (над 200 милиграма/децилитър).

При пациента и поне при един от членовете на семейството: първична вариабилност на липидния фенотип (хиперхолестеролемия, хипертриглицеридемия, или дори „нормален“ фенотип), оценена въз основа на поне три последователни (двумесечни) контроли на липидния профил за определяне на диагноза дислипидемия следва международните насоки. Колкото по-голям е броят на пробите на членовете на семейството, толкова по-добра е диагностичната чувствителност.

Повишеното аполипопротеин B (над 125 милиграма/децилитър) е един от най-добрите диагностични и прогностични фактори за заболяването.

Диференциална диагноза

Фамилната комбинирана хиперлипидемия трябва да се разграничава от всички останали видове хиперлипидемии. Въз основа на високите нива на триглицеридите може да се разграничи от:

• Фамилна хиперхиломикронемия
• Фамилна хиперхолестеролемия
• Дисбеталипопротенемия
• Първична хипертриглицеридемия
• Лекарства, причиняващи високи нива на триглицериди: атипични антипсихотични лекарства (флуперлапин, клозапин, оланзапин), бета-блокери (особено не-бета 1-селективни), секвестранти на жлъчните киселини, циклофосфамид, глюкокортикоиди, имуносупресивни лекарства (циклоспорин, сиролимус), интерферон, L-аспарагиназа, перорални естрогени, ретиноиди, розиглитазон, тамоксифен, тиазидни диуретици.

Лечение

Целта на лечението е да се намали риска от атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания.

Първата стъпка е да се промени начина хранене. Диетичните промени включват намаляване на количеството мазнини в диетата, така че те да са по-малко от 30% от общия калориен прием.

Най-доброто лечение за фамилна комбинирана хиперлипидемия е със статини, тъй като повишеното ниво на холестерола се дължи на свръхпроизводството на холестерол и лечението със статини ще възстанови баланса между производството и отстраняването. Фибратите също могат да се използват в комбинация със статин, тъй като те могат да намалят триглицеридите. Въпреки това, използвани самостоятелно, фибратите могат също да повишат нивата на LDL холестерол и следователно те трябва да се използват само със статин (тоест фенофибрат плюс статин е много ефективна комбинация).

Заглавно изображение: freepik.com