Хипофиза МКБ D35.2

Хипофизната жлеза (хипофиза) често се означава като "главната жлеза" на човешкото тяло. Тя е част от хипоталамо-хипофизната ос, като контролира повечето от ендокринните жлези в човешкото тяло чрез секрецията на различни хормони в кръвта.

Хипофизната жлеза е разположена под мозъка в хлътване (ямка) на клиновидната кост, наречена турско седло (sella turcica).
Въпреки че анатомично и функционално хипофизата е свързана към мозъка, жлезата се намира извън кръвно-мозъчната бариера.

Анатомия и физиология

Хипофизната жлеза е съставена от две части (два лоба):

• предна част, съставляваща две трети от обема на жлезата;
• задна част, заемаща останалата една трета от жлезата;

Задната част на хипофизната жлеза, наречена още неврална част/лоб или неврохипофиза, не е същинска жлеза, въпреки името си.
Неврохипофизата съдържа аксони на неврони, идващи от хипоталамуса, към който хипофизата е свързана посредством хипофизната дръжка (хипофизно краче).

Хормоните вазопресин (антидиуретичен хормон, АДХ) и окситоцин, които се синтезират в хипоталамуса, се съхраняват (складират) в задния лоб на хипофизата, след което се освобождават в него от свободните окончания на аксоните (дендритите).
Изображение: endocrinology.medicine.ubc.ca

Предният лоб на хипофизата, наречен още аденохипофиза, представлява същинска жлеза, която произвежда и секретира шест различни хормони:

1. тиреостимулиращ хормон (TSH);
2. адренокортикотропен хормон (АСТН);
3. фоликулостимулиращ хормон (FSH);
4. лутеинизиращ хормон (LH);
5. растежен хормон (growth hormone, GH);
6. пролактин (PRL);

Повече информация за хипофизната жлеза ще намерите при:

»Анатомия на хипофизна жлеза (glandula pituitaria)

Повечето тумори на хипофизата са доброкачествени, като голяма част от тези новообразувания не проявяват никакви симптоми, което е причина хората с такъв тумор даже да не разберат, че го имат.                                                                                                                              Изображение:neurosurgery.ufl.edu
Ранното откриване на тези тумори е от решаващо значение за благоприятен терапевтичен резултат.

Епидемиология

Хипофизните тумори съставляват 10-15% от всички диагностицирани тумори, като около 90% от тях са аденоми, като очакваната честота на разпространение сред общото население е приблизително 17%.

Хипофизните аденоми обикновено се разделят на три категории, в зависимост от техните биологични особености:

• доброкачествен аденом — среща се най-често;
• инвазивен аденом, съставляващ около 35% от случаите;
• карцином — срещат при 0.1%-0.2% от пациентите;

Неинвазивните и несекретиращите аденоми на хипофизата се считат за доброкачествени.
Инвазивните аденоми могат да инвазират (навлязат в) твърдата мозъчна обвивка, черепната кост, а също така и в клиновидната кост.

В това МКБ D35.2 са разгледани подробно доброкачествените аденоми.

Рискови фактори

Съществуват различни рискови фактори, водещи до развитието на хипофизен аденом:

Множествена ендокринна неоплазия

Аденомите на предния дял на хипофизата са основната клинична проява при множествената ендокринна неоплазия тип 1 (MEN1) — рядък, наследствен ендокринен синдром, който засяга 1 на всеки 30 000 души.
MEN причинява различни комбинации от доброкачествени или злокачествени тумори в различни жлези на ендокринната система или може да причини увеличаване размера на жлезите, но без да се образуват тумори в тях.

При този синдром най-често се засягат паращитовидните жлези, панкреасните островни клетки и предния дял на хипофизата.

MEN1 може да доведе и до развитието на неендокринни тумори, като например:

1. ангиофиброми на лицето (фациални ангофиброми);
2. колагеноми;
3. липоми;
4. менингиоми;
5. епендимоми;
6. лейомиоми;

Около 25% от пациентите с MEN1 развиват аденом на хипофизата.

Синдром на Карни

Синдромът на Карни (Carney), известен и като LAMB синдром и NAME синдром, представлява заболяване, което има автозомно-доминантен път на унаследяване, включващо:

1. миксоми на сърцето и кожата;
2. хиперпигментация на кожата (лентигиноза);
3. ендокринна свръхактивност;

Приблизително 7% от всички сърдечни миксоми са свързани със синдрома на Carney.

При пациентите с това заболяване се развиват тумори, секретиращи растежен хормон (соматотропин), като в някои случаи тези тумори секретират и пролактин.

При някои пациенти с LAMB синдром хипофизната жлеза се характеризира с наличието на области, в които се наблюдава хиперплазия (увеличаване на броя на клетките), която най-вероятно предшества формирането на соматотропин-секретиращи аденоми.

Фамилно изолирани хипофизни аденоми (FIPA):

FIPA е термин, който се използва за означаване на състояние с автозомно-доминантен тип на унаследяване, характеризиращо се с наличието на двама или повече пациенти, между които има роднинска връзка, засегнати само от аденом на хипофизата, без да се наблюдават симптомите, които са характерни за множествената ендокринна неоплазия тип 1 или синдрома на Карни.

Класификация

Аденомите на хипофизата се класифицират въз основа на анатомични, хистологични и функционални критерии:

Анатомична

Анатомичната класификация на хипофизните тумори се основава на техния размер, установен при радиологично изследване:

1. микроаденоми (по-малки от 10 mm)
2. макроаденоми (по-големи или равни на 10 mm);

Радиоанатомични данни

Според класификацията, базираща се радиоанатомичните данни, аденомите се разделят на 4 стадия:

1. стадий I: микроаденоми (
2. стадий II: макроаденоми (>= 1 см), при които може да е налице излизане извън sella turcica;
3. стадий III: макроаденоми, при които се наблюдава нарастване на размерите и инвазия (навлизане) в основата на турското седло;
4. стадий IV: разрушаване (деструкция) на седлото;

Хистологична

Хистологичната класификация се прави въз основата на имунохистологичното охарактеризиране на туморите по отношение на хормоните, които произвеждат.

В исторически план аденомите по тази класификация са били групирани на базофилни, ацидофилни или хромофобни, в зависимост от това дали и в каква степен са "поглъщали" багрилата хематоксилин и еозин.
Тази класификация обаче вече не се използва.

Приблизително 20-25% от аденомите не секретират никакви лесни за изследване активни хормони (нефункциониращи тумори), като понякога все още се означават като "хромофобни".

Функционална

Функционалната класификация се базира на ендокринната активност на туморите, която се определя от серумните нива на хормоните, както и от секрецията на хормони от клетките на хипофизната тъкан, което се установява чрез имунохистохимично оцветяване.

Според тази класификация аденомите се разделят на:

1. лактотрофни аденоми (пролактиноми) — секретират пролактин;
2. соматотропни аденоми — секретират растежен хормон (соматотропин);
3. кортикотропни аденоми — секретират адренокортикотропен хормон (ACTH);
4. гонадотропни аденоми — секретират лутеинизиращ хормон, фоликулостимулиращ хормон и техните аналози;
5. тиреотропни аденоми (срещат се рядко) — секретират тиреотропен хормон (ТТХ);
6. несекретиращи аденоми;

Повечето аденоми на хипофизата са микроаденоми, с честота на разпространение 16.7% (14.4% се установяват при изследване по време на аутопсия, а 22.5% при рентгенови изследвания).

По-голямата част от хипофизните микроаденоми остават недиагностицирани, докато тези с диагноза обикновено са инциденталоми.

Хипофизните макроаденоми са най-честата причина за хипопитуитаризъм, като в по-голямата част от случаите те са несекретиращи аденоми.

Други видове аденоми

Съществуват и други два вида аденоми на хипофизата:

Хипофизни инциденталоми

Хипофизните инциденталоми представляват тумори на хипофизната жлеза, които се откриват случайно (инцидентно) при изследване по друг повод. Те най-често се установяват при изследване с компютърен томограф (КТ) или магнитен резонанс (MRI) поради травма на главата, стадиране на раково заболяване или при оценка на неспецифични симптоми, като например замайване и главоболие.
Често се откриват и при аутопсия.

В своите Насоки в клиничната практика (Clinical Practice Guidelines) от 2011 година, Ендокринното общество (Endocrine Society) — професионална, международна медицинска организация в областта на ендокринологията и метаболизма — препоръчва за всички пациенти с хипофизни инциденталоми да се свали пълна анамнеза и да бъдат подробно прегледани, да се извършат лабораторни изследвания, за да се установи дали е налице хормонална хиперсекреция и хипопитуитаризъм.

Ако туморът е в непосредствена близост до зрителния нерв или хиазма оптикум (Chiasma opticum — мястото, където се кръстосват зрителните нерви), трябва да се изследва зрителното поле (периметрия).

При пациентите с инциденталоми, при които не се налага хирургично отстраняване, се препоръчва проследяване с периодично клинично изследване и образна диагностика.

При макроинциденталоми се препоръчва периодично изследване на хормоналните нива в кръвта.

Ектопичен аденом на хипофизата

Ектопичният (възникващ на неспецифично място) аденом на хипофизата е рядък вид тумор, който се развива извън турското седло — най-често в сфеноидалния (клиновидния) синус, кавернозните синуси, супраселарната (над седлото) област и назофаринкса (носоглътката).

Клинична картина

Хипофизните аденоми се характеризират с разнообразни клинични прояви, които са посочени по-долу.

Аденомите на хипофизата, секретиращи хормони, водят до развитието на една от няколкото форми на хиперпитуитаризъм, като симптомите зависят от вида на хормона.
Някои от туморите секретират повече от един хормон, като най-честата комбинация е соматотропин (растежен хормон) и пролактин.

При аденомите на хипофизата могат да възникнат дефекти на зрителното поле — най-често битемпорална хемианопсия, която е резултат от компресията (притискането) на зрителния нерв от тумора.

 Изображение: RobertB3009, CC BY-SA 4.0

Ако аденомът на хипофизата разрасне латерално (настрани), може да притисне шести черепномозъчен нерв (отвеждащия нерв, nervus abducens), което води до парализа на rectus lateralis (страничния прав очен мускул, който участва в движението на очната ябълка).

 Изображение: Patrick J. Lynch, medical illustrator, CC BY 2.5

Аденомът на хипофизата може да предизвика симптоми на повишено вътречерепно налягане.

Пролактиномите често предизвикат симптоми по време на бременност, тъй като хормонът прогестерон ускорява нарастването на тумора.

При пациентите с аденом на хипофизата много често се наблюдава главоболие, като аденомът може да е основната причина за болки в главата или може да засилва главоболието, което е резултат от други фактори.

При хипофизен аденом са налице няколко типа главоболие:

• хронична и епизодична мигрена;
• едностранно главоболие, което се среща по-рядко;
• първично пронизващо главоболие;
• краткотрайни унилатерални (едностранни) болкови кризи, придружени от конюнктивална инекция и сълзотечение — SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing) синдром;
• клъстерно главоболие;
• хемикрания континуа (hemicrania continua, продължителна хемикрания) — постоянно и неотслабващо главоболие с пристъпи на   силна болка;

  Изображение: www.www.freepik.com

При доброкачествено новообразувание на хипофизната жлеза се наблюдават и различни психични прояви, включително:

1. тревожност;
2. апатия;
3. лесна раздразнителност;
4. емоционална нестабилност;
5. депресия;

Диагноза

Диагнозата аденом на хипофизата може да постави или поне да се подозира такова заболяване посредством специфичните симптоми, които се наблюдават.

За потвърждаване на диагнозата се изследват хормоналните нива, като се прилагат и методи за образна диагностика (например компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, ЯМР).

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се прави с хипофизен туберкулом, който се наблюдава най-често в развиващите се страни и при пациенти с потисната имунна система (имуносупресирани пациенти).

 Изображение: https://www.researchgate.net/

Лечение

Лечението при хипофизните аденоми се определя от вида на тумора и от неговия размер:

Пролактиноми - най-често се лекуват с бромокриптин (bromocriptine) и допаминовите агонисти каберголин (cabergoline) или квинаголид (quinagolide), като тези медикаменти водят до намаляване размерите на тумора, както и до облекчаване на симптомите.
Лечението се проследява чрез методи за образна диагностика, с които се следи промяната в размерите на тумора.
Лечението при голям тумор може да включва лъчетерапия или операция, като пациентите обикновено се повлияват добре.

Соматотропни аденоми - реагират на лечение с октреотид — аналог на соматостатина с продължително действие — в голяма част от случаите.
Противно на пролактиномите, соматотропните аденоми реагират слабо на лечението с допаминови агонисти.

Оперативното лечение се прилага често при тумори на хипофизната жлеза.
Чрез транссфеноидална аденомектомия може да се премахне аденом, без да се засягат други части на мозъка.

Усложнения

При аденомите на хипофизната жлеза е възможно да се развият различни усложнения, имащи специфични клинични прояви:

Акромегалия

Това е синдром, който се развива, когато предната част на хипофизата произвежда по-голямо от необходимото количество растежен хормон. Около 90-95% от случаите с акромегалия са резултат от аденом на хипофизата, като най-често се засягат хората на средна възраст.

Акромегалията може да доведе до тежки деформации, сериозни усложнения, както и преждевременна смърт, ако не бъде овладяна.

Акромегалията е трудно да бъде диагностицирана в ранен стадий, като много често не се забелязва в продължение на много години, докато не настъпят различни изменения, касаещи външните особености на тялото, особено лицето.
Средната продължителност от развитието на първоначалните симптоми до поставянето на диагнозата е 12 години.
Изображение: Philippe Chanson and Sylvie Salenave, CC BY 2.0

Синдром на Cushing (Кушинг)

Хормонално нарушение, което причинява хиперкортизолизъм (повишени нива на кортизол в кръвта).

Болестта на Cushing е най-честата причина за развитието на синдром на Cushing (при около 70% от случаите).

Болестта на Кушинг се развива, когато хипофизен аденом предизвиква засилена секреция на адренокортикотропен хормон (ACTH), който стимулира надбъбречните жлези да произвеждат големи количества кортизол.

Болестта на Къшинг може да предизвика:

1. умора;
2. наддаване на тегло
3. мастни отлагания около корема и долната част на гърба (централен тип затлъстяване), както и по лицето (facies lunata, луновидно лице);
4. стрии по кожата на корема, бедрата, гърдите и ръцете;
5. хипертония;
6. нарушен глюкозен толеранс;
7. инфекции;

При жените заболяването може да доведе до прекомерно окосмяване по лицето (хирзутизъм), а при мъжете до еректилна дисфункция.
Психичните симптоми могат да включват депресия, безпокойство, лесна раздразнителност и емоционална нестабилност, което от своя страна може да доведе до различни когнитивни проблеми.  Изображение: Ozlem Celik, Mutlu Niyazoglu, Hikmet Soylu and Pinar Kadioglu, CC BY 2.5

Хиперпитуитаризъм

Представлява заболяване на предния дял на хипофизата, което най-често е резултат от функционален аденом на хипофизата и води до свръхсекреция на аденохипофизни хормони:

1. хормон на растежа;
2. пролактин;
3. тиреотропин;
4. лутеинизиращ хормон;
5. фоликулостимулиращ хормон;
6. адренокортикотропен хормон;

Хипофизна апоплексия

Това е състояние, което се развива, когато внезапно възникне кръвоизлив в самите хипофизни аденоми, в резултат на което те бързо нарастват на размери, или когато туморът не получава достатъчно кръв, което води до некроза на тъканите му и последващо подуване на мъртвата тъкан.

При хипофизната апоплексия често се наблюдава загуба на зрението и внезапна поява на главоболие, което изисква своевременно лечение най-често с кортикостероиди, а ако е необходимо — хирургична интервенция.

Изображение: www.cmaj.ca

Централен безвкусен диабет (diabetes insipidus)

Развива се в резултат на намаленото производство на антидиуретичен хормон (вазопресин). Вазопресинът се произвежда в хипоталамуса и след това се транспортира по хипофизната дръжка до задния дял на хипофизата, където се съхранява, а след това се секретира в кръвта.

При безвкусния диабет е налице силна жажда и отделянето на голямо количество разредена урина (полиурия), което може да доведе до обезводняване.

Диагнозата на централния безвкусен диабет се основава на резултатите, получени при изследването на урината и кръвта, както и на теста с лишаване от вода, чрез който се определя способността на организма да концентрира урината.

Това заболяване обикновено се лекува с дезмопресин.
Изображение: www.freepik.com

Карциноми, които метастазират в хипофизната жлеза, се срещат рядко, като най-често се засягат хора в напреднала възраст. Най-често метастазират злокачествените заболявания на белите дробове или гърдата, като при пациенти с рак на гърдата метастази в хипофизната жлеза се наблюдават при около 6-8% от случаите.

Само в около 7% от случаите се наблюдават симптоми при хипофизните метастази.

При симптоматичните пациенти много често се наблюдава безвкусен диабет (честота 29-71%). Други често срещани симптоми са:

• хипофизна дисфункция на аденохипофизата;
• нарушения в зрителното поле;
• главоболие;
• офталмоплегия;