Позиционна кифоза МКБ M40.0

Трайно изкривяване на гръбначния стълб се определя като сколиотична болест или само сколиоза. Често срещано изкривяване на гръбначния стълб е кифозата. Кифозата представлява прекомерно извиване назад на гръбначния стълб в гръдния и сакралния отдел.

Гръбначният стълб е механичната опора на човешкото тяло. Изграден е от 33 прешлена, които са свързани в анатомично и функционално цяло. Гръбначният стълб е залавно място на редица мускули, които осигуряват привеждането му в пространствените равнини, движението на гръдния кош при дихателните актове. При свързването на прешлените, интервертебралните дискове, защитните лигаменти образуват S-образна форма с физиологична кифоза и лордоза. Благодарение на тази форма при движение на тялото намалява сътресението. По този начин органите в гръдната и коремната кухина се протектират от механични травми. Затова и при тежко протичащата сколиоза висцералните органи не могат да функционират правилно. За патологична кифоза се говори, когато ъгълът на изкривяване надвишава 40 градуса.

Спрямо международната класификация на болестите кифозите се класифицират като:

• Пoзиционна кифоза
• Ювенилен остеохондрит на гръбначния стълб (кифоза на Scheuermann)
• Вродена кифоза, която е разгледана като част от други вродени аномалии на гръбначния стълб, несвързани със сколиоза 
• Кифоза, свързана с нутритивен дефицит - тук се разглежда кифоза поради витамин D недоимъчен рахит
• Кифоза тип гибус, характеризираща се с прекомерно изпъкване на гръбачния стълб от торакалния до лумбалния отдел. Подобна аномалия се установява при болестта на Pott (туберкулозен спондилит)
• Посттравматична спондилоза поради лошо зараснала фрактура

Лекото изкривяване на гръбначния стълб е нормално и се нарича физиологично изкривяване. С термина „кифоза” често се означава хиперизкривяването на гръбначните прешлени с повече от 40-45 градуса.

Причини

Позиционна кифоза е най-често срещаната форма на кифоза. Водеща причина за настъпването на кифоза и е неправилната стойка. Страдащите от кифоза имат сходна анамнеза. Пациентите съобщават, че дълги часове през деня работят или учат, заемайки позиция със силно изкривяване на гръбначния стълб. Други съобщават, че спят на неудобно легло, несъответстващо на анатомичните извивки на гръбначния стълб.

През последните години все повече млади хора съобщават, че страдат болка в гърба поради позиционна кифоза. Средностатистически млад човек прекарва около 147 минути, взирайки се в телефона. Постоянното "гледане" на телефона се следва от продължителна флексия на шийния отдел на гръбначния стълб. Като резултат настъпва патологично изкривяване, което клинично се изразява с цервикалгия.

Друг рисков фактор за последващо изкривяване на гръбначни стълб, върху който трябва да се акцентира, са ученическите раници. За съжаление тежестта на ученическите раници надвишава механичния капацитет на все още неразвития гръбначен стълб на децата. Като резултат те съобщават за хронична дорзалгия и в по-късна възраст за позиционна кифоза или други изкривявания на гръбначния стълб.

Етиологията на позиционна кифоза разглежда още остеопороза, травми и наранявания, менопауза, анкилозиращ спондилит.

От епидемиологичните данни се констатира, че изолирано засягане на гръбначния стълб се установява при 39% от страдащите. При останалите 61% кифозата се съпровожда с артрози. Кифозата е част от клиничната изява на анкилозиращ спондилит. Страданието се среща 10 пъти по-често при мъжете, отколкото при жените. Симптомите започват още през 30-те години на индивида. Установена е зависимостта, че колкото по-рано започне симптоматиката, толкова по-тежко ще протече позиционната кифоза.

Кифоза се наблюдава при редица заболявания на опорно-двигателния апарат. Анкилозиращият спондилит е автоимунно заболяване, характеризиращо се с полиартрит и постепенно задълбочаване на симптоматика. Наблюдава се синовит - възпаление на ставната синовия. Хрущялът дегенерира, осифицира и се вкостяла. Тази изменения клинично се изразяват с кифоза в торакалния отдел.

Клинична картина

Клинична презентация на позиционната кифоза се отделя спрямо степенна на изкривяването. При нискостепенните изкривяване се изявяват единствено с дорзалгия на шийно-гръдния отдел. Болестта прогресира постепенно. Пациентите съобщават за периодични болки и лека сутрешна скованост, които след прием на болкоуспокояващи преминава. След време пак се появява дорзалгия и пак преминавана.

Но с течение на времето гърбицата става видима и своите негативни козметични и здравословни ефекти. Високо степенната деформация се съпровожда с намалена подвижност на гръдния отдел на гръбначния стълб, съответно и на гръдния кош. Намалената подвижност на гръдния кош ограничава и дихателната функция. В тежки случаи настъпва хронична рестриктивна дихателна недостатъчност. Намаляват дихателните обеми, нарушава се оксигенация на кръвта, съответно и нормалната перфузия на телесните тъкани. Хроничната дихателна недостатъчност клинично се изявава с дисплея, цианоза, тахикардия и хронична умора.

Деформацията на гръдната клетка влияе и върху нормалната сърдечна дейност, която при напредналите клинични случаи се изявява като застойна сърдечна недостатъчност.

Диагноза

Анамнеза и физикален преглед

Всеки един диагностичен процес започва с щателно снемане на анамнеза. Лекарското интервю е специфичен въпросник, чрез който се събират данни за сегашните оплаквания, минали заболявания, рискови фактори и обстоятелствата, които са довели до възникване на позиционна кифоза. 

Акцент на физикалното изследване е опорно-двигателната система. При изследване на болния изследващият лекар вижда асиметрия в нивото на лопатките, на талията и ромба на михалеис при жени, който има отношение за определяне на изхода на всяка бременност.

Ако установеното изкривяване е в гръдния отдел на гръбначния стълб, то позиционната кифоза се определя като висока. Същевременно ако е в поясния отдел - ниска кифоза.

Всяка една кифоза, съчетана със сколиотичната болест, може да бъде уравновесена или не. Това се определя чрез спускане на отвес от тила на пациента (по-точно от protuberanta occipitali externa). Този отвес преминава по протежението на гръбначния стълб, достига до сакрума и завършва в края на интерглутеалната гънка. Ако отвесът преминава симетрично през интраглутеалната гънка, то се приема, че сколиозата е симетрична, съответно и кифозата.

Важно е да се определи подвижността на дихателната система. Гръдният кош се оглежда за видими деформации, респираторна подвижност, както синхрон при дишане на двете и половини.

Лабораторни и инструментални изследвания

При позиционна кифоза лабораторните тестове са без промяна. При болшинството от клинични случаи болестта се дължи на неправилна стойка. Но при тежки гръдни деформации с дихателна дисфункция се изследват кръвните газове, които дават информация за оксигенацията на кръвта. Конвенционален диагностичен метод за визуализиране на промените е рентгеново изследване на гръбначния стълб. Рентгенографията се извършва в две проекции - легнало и седящо положение. При кифоза, съчетана със сколиоза, се използва предимно методът на Cobb, при който:

1. На рентгенографското изображение се определят границите на изкривяването
2. От горната страна на първия прешлен (който започва кифозата) и долната страна на последния прешлен (където завършва изкривяването) се спускат по една линия
3. Определя се ъгълът на пресичане на кривината

Други визуализиращи методи са компютърната томография и ядрено-магнитния резонанс.

При напредналата позиционна сколиоза се определят обемите и капацитета на белите дробове посредством функционалните тестове на белия дроб - водещ и рутинен метод с висока информативна стойност е спирометрията. Определя се белодробният дифузионен капацитет посредством едноименния тест. Ехокардиографията служи на оценка на сърдечния статус.

Лечение

Терапията на кифоза е продължителен процес, комбиниращ консервативни и хирургични методи. Нефармакологичните конвенционални методи са предимно рехабилитационни мероприятия. Ако родителите забележат изкривявания при деца, се препоръчва индивидуален рехабилитационен режим на детето, включващ упражнения за деца при кифоза. Същевременно за възрастните с позиционна кифоза се препоръчват упражнения, с които да противодействат на неправилната стойка. Безспорен ефект имат и коригиращите корсети.

При дорзалгия болката се овладява с пер ос прием на нестероидни противовъзпалителни средства или аналгетици. Важно е да се знае, че НСПВС не са безобидни болкоуспокояващи лекарства. Те има редица нежелани ефекти, като с особен акцент е улцерозният им ефект. Затова медикаментът се приема единствено с гастропротектор, тоест лекарства, които защитават стомашната лигавица.

При неефективност на консервативната терапия се прилага хирургична интервенция.