Инфекции на дихателната система

Дихателната система представлява съвкупност от органи, които осъществяват газовата обмяната между атмосферния въздух и кръвта. Представена е от дихателните пътища (респираторен тракт) и белите дробове. Дихателните пътища се разделят условно на горни и долни, като за граница между тях се приема глотиса (гласна цепка) на гръкляна (ларинкс). Прекият контакт на горните дихателни пътища (нос, носоглътка, фаринкс, околоносни синуси) с околната среда чрез вдишания въздух обуславя колонизацията им с редица микроорганизми - представители на нормалната микрофлора и транзиторни агенти.

От всички инфекциозни заболявания в човешката патология тези на инфекциите дихателната система са най-често срещаните. По-голямата част от тях са на горните дихателни пътища (ГДП) с локализация предимно в носна кухина и гълтача (фаринкс). Инфекциите на дихателната система в този отдел се причиняват предимно от вируси, следвани от аеробни и анаеробни бактерии и коки, микоплазми и по-рядко от микобактерии, хламидии, рикетсии, гъби и плесени. Горният респираторен тракт е колонизиран от значително количество нормална микрофлора, която се състои от стафилококи (S. epidermidis, потенциално болестотворен е Staphylococcus aureus), наисерии, мораксела, бранхамела, коринебактерии (непатогенни са дифтероидес), Haemophylus (условнопатогенен е H. influenzae), представители на бактероидес, стрептококи (потенциално патогенни са пиогенните стрептококи и пневмококите).

Инфекциите на горните дихателни пътища се проявяват като:

• ринит - възпаление на лигавицата в носна кухина;
• фарингит - възпалителен процес на гълтача;
• тонзилит - инфекция на сливиците (тонзили);
• ларингит - инфекциозен процес на гръкляна.

Често във възпалителния процес се въвличат няколко анатомични области и се развиват ринофарингити, тонзилофарингит, ларинготрахеит. Инфекциите от областта на носната кухина и назофаринкса могат да се разпространят към средното ухо (чрез Евстахиевата тръба) с развитие на среден отит или в някоя от околоносните кухини, при което възникват синузити.

Долните дихателни пътища обикновено не са поселени от нормална микрофлора и попадналите тук бактерии от фаринкса се отстраняват чрез защитните механизми на респираторния тракт. Такива са механичната бариера на надгръкланника (епиглотис), лигавичния ресничест цилиндричен епител на трахеята и бронхите, слузният секрет на бронхиалните жлези, лизозимът (разрушава клетъчната стена Грам-положителните бактерии), секреторните имуноглобулини от клас IgA, IgG, алвеоларните макрофаги и неутрофилите фагоцитиращи прахови частици и микроорганизми проникнал в алвеолите на белите дробове.

Инфекции на дихателната система - горни дихателни пътища

1. В носната кухина се откриват сравнително малко видове микроорганизми поради специфичното движение на ресните на лигавичния епител - отвътре навън, и непрекъснато отделящи се навън слузен секрет, който задържа микробните агенти. Инфекциите в тази област се причиняват най-често от вируси, а след тях се създават подходящи условия за размножаване на различни бактериални видове. Най-честите причинители на бактериални инфекции в носа са S. aureus, алфа- и бета-хемолитични стрептококи, S. pneumoniae, клебсиели и др.

Вирусите, които инфектират лигавицата на носа и назифаринкса, причиняват т.нар. настинка (остър назофарингит). Тя е водещо заболяване на дихателната система сред всички възрасти, преобладава в есенно-зимния сезон и е водеща причина за посещение при лекар. Като най-чести етиологични агенти се определят риновирусите, които са представени от повече от 100 серотипа и са отговорни за 25% от случаите на остър назофарингит при възрастни. Счита се, че коронавирусите причиняват инфекции при повече от 10% от случаите. Други вируси, които са свързват с простудния синдром са параинфлуенца вируси, респираторно-синцитиален вирус, аденовируси и грипни вируси.

2. Околоносните синуси представлява кухини в лицевия череп, които са трудно достъпни, отделят непрекъснато секрет и се характеризират с много добре изразена локална защита. Поради това те обикновено са стерилни (не съдържат микроорганизми). Инфекциите на синусите могат да протекат като остър или хроничен синузит (синуит).

Синуитът най-често протича като остър възпалителен процес на един или повече от параназалните (околоносни) синуси, предизвикан е моноинфекция (открива се един бактериален причинител) и обикновено е следствие от острия назофарингит - най-често с вирусна етиология. Преобладава ангажирането на фронталните и максиларните синуси. Вазомоторният и алергичния ринит, запушването на синусовите отвори поради изкривяване на носната преграда, наличието на чужди тела, полипи или тумори също предразполагат към развитието на синузита. Инфекцията на максиларните синуси може да възникне вследствие екстракция на зъби на горната челюст или поради разпространение на инфекции в тях от областта на корените на горните зъби. Най-честите бактериални агенти, отговорни за развитието на острия синузит са Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Други микроорганизми, които могат да причинят инфекция на параназалните синуси са Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Грам-отрицателни организми и анаероби.

Хроничният синуит протича с моменти на обостряне и стихвания на възпалителния процес. За развитието му от значение са намаляване на локалните защитни механизми и самоочистващата способност на лигавицата, за което способстват анатомични дефекти, алергичните ринити, пушене, неправилно лекувани остри синузити. Хроничното възпаление на синусите се причинява най-често от смесена инфекция от аеробни и анаеробни бактериални агенти.

3. Фаринкса (гълтач) и горната му част - носоглътка, е анатомична област, в която се открива голямо разнообразие от микроорганизми, повечето от които са част от нормалната микрофлора на горни дихателни пътища. Тук най-често се откриват зеленеещи и нехемолитични стрептококи, алфа-хемолитични стрептококи, S. epidermidis, Moraxella spp., Neisseria ssp., H. influenzae, Bacteroides, Fusobacterium, дифтероиди и вируси. При 80% от хората може да се докаже наличие на H. influenzae в тази област. Изолират се още S. aureus, K. pneumoniae, C. albicans, микоплазми и некапсулирани щамове на S. pneumoniae.

Фарингитът е една от честите инфекции на дихателната система и представлява възпаление на лигавицата на фаринкса и лимфоидната тъкан на задната и страничните фарингеални стени. Етиологията му е свързана с бактериална, вирусна или гъбична инфекция, както и неинфекциозни фактори като тютюнопушене, токсично увреждане. Повечето случаи на фарингит се дължат на вирусни инфекции като обикновената настинка или грипа. Коксаки вирусите от тип А могат да причинят тежък улцерозен фарингит при деца (herpangina), а аденовирусът и херпес симплекс вируси, макар и по-рядко срещани, също могат да причинят тежък фарингит. Заболяването е често срещано при Epstein-Barr вирусни и цитомегаловирусни инфекции.

Най-честите бактериални причинители на острия фарингит и тонзилит са бета-хемолитичните стрептококи от група А или Streptococcus pyogenes (пиогенни стрептококи). β-хемолитичните стрептококи попадат в носоглътката най-често по въздушн-капков път от болен или заразоносител, след вирусна инфекция или при потиснат имунитет. Тези стрептококи причиняват фарингити най-често при деца и при имунокомпримирани възрастни. Пиогенните стрептококи, освен остър фарингит и тонзилит, често причиняват и локални усложнения като перитонзиларни и парафарингеални абсцеси, средни отити и синузити, както и системни такива като ревматизъм, ревмокаридт, стрептококов гломерулонефрит. S. pyogenes причинява заболяването скарлатина, характерно за детската възраст, при което отделения от бактерия еритрогенен токсин уврежда капилярните стени и предизвиква появата на типичен обрив, завършващ с лющене на засегнатите кожни участъци. Corynebacterium diphtheriae при неваксинирани лица причинява дифтерия на гърлото с характерен налеп по тонзилите и фаринкса. Оралните спирохети - Treponema vincenti, и Fusobacterium nucleatum са етиологични причинители на ангината на Plaut-Vincent.

Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis и Candida albicans, причиняваща по-често орална кандидоза или млечница, също могат да причинят остър фарингит. Haemophilus influenzae тип b е най-честата причина за епиглотит, особено при деца на възраст от 2 до 5 години. Епиготитът е по-рядък при възрастни и при тях често е с вирусен произход.

Средния отит се причинява най-често бактерии като Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и бета-лактамаза продуциращи щамове на Moraxella catarrhalis.

Инфекции на дихателната система - долни дихателни пътища

Долният респираторен тракт при здрави хора е стерилен и в него нормално не се откриват микроорганизми, освен тези, които транзиторно попадат от фаринкса. Инфекциите на този отдел на респираторния апарат включват трахеобронхит, бронхиолит и пневмония. Тези заболявания, особено пневмониите, могат да протекат много тежко, дават чести усложнения и в някои случай завършват фатално. Независимо че вирусите, микоплазмата, рикетсиите и гъбите също могат да причинят инфекции на долните дихателни пътища, бактериите са доминиращите патогени в тази анатомична област.

1. Бронхитът и бронхиолита представляват възпаленителни заболявания на бронхиалното дърво, като при бронхиолита се засягат най-малките дихателни пътища - бронхиоли. Бронхитът може да протече като остър или хроничен възпалителене процес. Острата форма, обикновено, се предшества от инфекция на горните дихателни пътища, която десцендира, или е част от клиничен синдром при заболявания като грип, рубеола, коклюш, скарлатина и коремен тиф. Хроничният бронхит е резултат дълго протичащи бронхити и други увреждащи фактори - тютюнопушене, химични и токсични аерозолни вещества. При него най-често се отрива, особено в моментите на обостряне, бактериална инфекция с патогени като H. influenzae и S. pneumoniae. Бронхиолитът е вирусно респираторно заболяване в кърмаческа възраст и се причинява предимно от респираторно-синцитиалния вирус. Други вируси, включително параинфлуенца вируси, грипни вируси и аденовируси (както и понякога M. pneumoniae) също са могат да доведат до развитие на бронхиолит.

2. При засягане на белодробния паренхим от възпалителен процес се развиват пневмонии. Механизмът на предаване на инфекциозните причинители е въздушно-капков, а източник на инфекцията е болният или заразоносителят. Инфекциите са предимно антропонози (предават се единствено от човек на човек), разпространени са широко и в повечето не подлежат на контрол. Пневмониите могат да бъдат предизвикани от бактерии, вируси и гъби, като най-чесит са бактериалните. Сред честите причинители на пневмониите са S. pneumoniae (крупозна пневмония), бронхопневмонии причиняват: S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae, K. pneumoniae. Други чести инфекции на белодробния паренхим са коклюш (при неваксинирани лица), хламидийни пневмонии, микоплазмена пневмония, туберкулоза, легионелоза. Стрептококовите и стафилококови инфекции могат да доведат до появата на усложнения като абсцеси, плеврални изливи и емпиеми и др.

Микробиологична диагноза на инфекции на дихателната система

Материали за микробиологично изследване се взимат от:

• носна кухина и носоглътка - материал се взема със сух стерилен тампон от всяка ноздра поотделно, а от носоглътката се получава гърлен секрет, без да се докосва езика и лигавицата на устната кухина;
• синуси (само от специалист);
• долни дихателни пътища - вземат се храчки и се изследват под микроскоп, изготвя се микроскопски препарат с различни методи на оцветяване, след което се провежда насочено изследване посредством посявана и изолиране на етиологичния причинител, а по преценка се изследва и антибиотичната чувствителност на изолирания патоген;
• при вирусни инфекции - изследват се материали от носна, устна кухина и храчки. Изолирането на вируси се осъществява чрез заразяване на кокоши ембриони или посредством серологични изследвания (ИМФ, PCR, ИЕМ и др.).