Хроничен обструктивен пиелонефрит МКБ N11.1

› Въведение

› Причини

› Клиника

› Диагноза

› Лечение 

› Прогноза

Въведение

Хроничен пиелонефрит се подозира при пациенти с анамнеза за повтарящи се инфекции на пикочните пътища. Въпреки това, повечето пациенти, с изключение на децата с везикоуретерален рефлукс, нямат такава анамнеза. Хроничен обструктивен пиелонефрит, в голяма част от случаите, е резултат на рецидивиращи остри пиелонефрити.

Основният причинител на острия пиелонефрит са грам-отрицателните бактерии, като най-честата е ешерихия коли. Други грам-отрицателни бактерии, които причиняват остър пиелонефрит, включват Proteus, Klebsiella и Enterobacter. При повечето пациенти инфектиращият организъм идва от тяхната фекална флора.

Ксантогрануломатозен пиелонефрит (XPN) е необичаен вариант, който представлява анормален възпалителен отговор на инфекция. Бъбреците са увеличени и често се срещат периренална фиброза и адхезии към съседни ретроперитонеални структури. Увреждането почти винаги е едностранно и най-често се среща при жени на средна възраст с анамнеза за повтарящи се инфекции на пикочните пътища. Дългосрочната обструкция на пикочните пътища (обикновено от камък) и инфекцията повишават риска. Най-честите патогени са Proteus mirabilis и Escherichia coli.

Обструкцията на пикочните пътища е запушване, което възпрепятства потока на урината през нейния нормален път (пикочните пътища), включително бъбреците, уретерите, пикочния мехур и уретрата.

Запушване по протежение на пикочните пътища - от бъбреците, където се произвежда урината, до уретрата, през която урината напуска тялото - може да увеличи налягането вътре в пикочните пътища и да забави потока на урината. 

Запушването може да възникне внезапно или да се развие бавно в продължение на дни, седмици или дори месеци. То може напълно или само частично да блокира част от пикочните пътища. Понякога е засегнат само един бъбрек, но обструкцията може да засегне и двата бъбрека.

Причини за обструкция на пикочните пътища

Най-честите причини са:

При деца

• Структурни аномалии - вродени дефекти като клапи във вътрешната задна част на уретрата (наречени задни уретрални клапи) и други стеснения, които стесняват или блокират уретера или уретрата

При възрастни

• Бъбречно-каменна болест
• Доброкачествена хиперплазия на простатата (ДПХ)
• Рак на простатата
• Стриктура на уретра или уретер (развиват се най-често след лъчева терапия, операция или диагностично-лечебни процедури на пикочните пътища)
• Полипи в уретер
• Кръвен съсирек в уретер
• Тумори в или близост до уретер
• Увреда в инервацията на уретер или пикочен мехур (лекарствено индуцирана увреда; увреждане на гръбначния мозък и др.)
• Образуване на фиброзна тъкан в или около уретера в резултат на операция, лъчева терапия или прием на медикаменти)
• Уретероцеле 
• Тумор, абсцеси и кисти на пикочния мехур, шийката на матката, матката, простатата или други тазови органи

Клиника

Симптомите и признаците на хроничен обструктивен пиелонефрит често са неясни и противоречиви. Някои пациенти имат висока температура, болка в лумбалната област или корема, неразположение или загуба на тегло. Често се наблюдава парене при уриниране, хематурия, никтурия. При ксантогрануломатозен пиелонефрит обикновено може да се палпира едностранна маса. Обструкцията на пикочните пътища може да доведе до задръжка на урина, отделяне на по-малко количество урина, хидронефроза. В резултат на  хидронефрозата към симтопмите могат да се насложат и гадене с повръщане.

Диагноза

Уринен анализ

Правят се анализ на урината, изследва се урокултура. Утайката в урината обикновено е оскъдна, но присъстват бъбречни епителни клетки, гранулирани отливки и понякога бели кръвни клетки. Протеинурията е почти винаги налице и може да бъде в нефротичен диапазон. Когато са засегнати и двата бъбрека, могат да се появят дефекти в способността за концентрация и хиперхлоремична ацидоза, преди да настъпи значителна азотемия. Урокултурата може да бъде стерилна или положителна, обикновено за грам-отрицателни микроорганизми.

Лабораторни изследвания

При задълбочаване на хроничното заболяване може да се наблюдава повишение в нивата на азотните тела – урея и креатинин. От ПКК може да наблюдаваме налична анемия, дължаща се на намалена еритропоетинова продукция от увредените бъбреци.

Образни изследвания

Първоначалното изобразяване обикновено е с ултразвук на бъбреци, спирална КТ или интравенозна урография.

Отличителният белег на хроничния обструктивен пиелонефрит (или такъв свързан с рефлукс) при образна диагностика е класически голям, дълбок, сегментен, груб кортикален белег, който обикновено се простира до една или повече от бъбречните чашки. Горният полюс е най-често срещаното място, в което се набюдава този белег. Бъбречната кора се губи и бъбречният паренхим изтънява. Незасегнатата бъбречна тъкан може да хипертрофира локално със сегментно разширяване. Може да има дилатация на уретера, което отразява промените, предизвикани от хроничен тежък рефлукс. Подобни промени могат да настъпят при туберкулоза на пикочните пътища.

При ксантогрануломатозен пиелонефрит от урокултура се изолират най-често P. mirabilis или E. coli. КТ изображения се правят за откриване на конкременти или друга обструкция. Изображението показва аваскуларна маса с различна степен на разширение около бъбрека. Понякога, за да се диференцира рак (напр. бъбречноклетъчен карцином), може да се наложи биопсия или може да се изследва тъкан, отстранена по време на нефректомия.

Ранната диагноза е важна, тъй като повечето случаи на обструкция могат да бъдат коригирани и тъй като забавянето на лечението може да доведе до необратимо увреждане на бъбреците. Лекарите могат да подозират обструкция поради симптоми на дадено лице, като бъбречна колика, хидронефроза (раздуване на бъбрек), симптоми нa ретенция на урината (глобус везикалис) или намаляване на обема на урината.

За да се уточни наличието на обструкция на уринарния поток и нейното ниво се използват следните изследвания:

• Катетеризацията на пикочния мехур често е първият диагностичен метод, предприеман при пациенти със симптоми, които предполагат, наличие на глобус везикалис. Ако катетърът източи голямо количество урина от пикочния мехур, тогава изходът на пикочния мехур или уретрата са запушени. За наличието на увеличено количество урина в пикочния мехур може да ни ориентира и ехографията на пикочен мехур.
•  Ехография на пикочни пътища – чрез нея може да идентифицираме голяма част от патологиите, предизвикващи обстуктивна уропатия.
• Компютърната томография (CT) е алтернатива. Той е бърз и много точен, особено при идентифициране на конкременти.
• Магнитно-резонансното изображение (ЯМР) не е толкова точно като ултразвуковото изследване или КТ, особено за откриване на камъни в бъбреците, но ЯМР може да се използва, ако е важно да се избегне излагането на лицето на радиация и ако мястото на запушване не може да се види с ултразвук.
• Други образни тестове, като цистоуретрография на изпразване, могат да бъдат направени за идентифициране на мястото на обструкция, най-често при деца, които имат обструкция на пикочния мехур или уретрата. Този образен тест може да идентифицира блокажи в тези структури (например причинени от вродени дефекти). Той може също да идентифицира кога урината тече обратно от пикочния мехур в уретерите (наречен везикоуретерален рефлукс) и причинява инфекции на пикочните пътища, както и обструкция.

Ендоскопия 

Ендоскопията със специален твърд или гъвкав ендоскоп (цистоскоп) може да се използва за изследване на уретрата, простатата и пикочния мехур. По-дълъг твърд или гъвкав ендоскоп може да се постави в уретерите или бъбреците, за да се идентифицират местата на обструкция. Понякога цистоскопът, уретероскопът или и двата също могат да се използват за отстраняване на обекти, причиняващи обструкция. 

Лечение

• Корекция на обструкцията
• Дългосрочна антибиотична терапия
• В някои случаи нефректомия, последвана от бъбречна трансплантация

Ако обструкцията не може да бъде елиминирана и рецидивиращите инфекции на пикочните пътища са чести, дългосрочната терапия с антибиотици (напр. триметоприм/сулфаметоксазол, триметоприм, флуорохинолон, нитрофурантоин) е полезна и може да се наложи за неопределено време. Усложненията на уремия или хипертония трябва да се лекуват с съответната адекватна за тези последици терапия.

При ксантогрануломатозен пиелонефрит трябва да се приложи първоначален курс на антибиотици за контролиране на локалната инфекция, последван от нефректомия en bloc с отстраняване на цялата засегната тъкан.

За ирадикация на бактериалната инфекция се използват антибиотици според антибиограмата за поне 2-3 седмици (до доказана отрицателна урокултура). Предписват се високи дози ватмин С за подкисляване на урината. Положително въздействие оказва и баленолечението с вода от Хисар или Горна Баня.

Облекчаване на обструкцията

Лечението обикновено има за цел да облекчи или отстрани обструкцията. Лечение се прилага в зависимост от състоянието на пациента, причината и нивото на обструкция.

Например при обструкция на уретрата поради доброкачествено увеличена или ракова простата, лечението може да включва медикаментозна, хормонална терапия за рак на простатата, операция или разширяване на уретрата с дилататори.

Литотрипсия или ендоскопска хирургия, може да са необходими за отстраняване на конкременти, които блокират потока на урината в уретера или бъбрека.

Ако причината за запушването не може да бъде коригирана бързо, особено ако има инфекция, остра бъбречна недостатъчност или силна болка, пикочните пътища се дренират. Когато острата хидронефроза е причинена от запушване, което не може лесно да се облекчи, урината, която се е натрупала над запушването, може да се дренира с мека тръба, поставена през гърба в бъбрека (нефростомна тръба) или чрез поставяне на мека пластмасова тръба, която свързва пикочния мехур с бъбрека (уретерален стент). 

Обструкциите, които причиняват хронична хидронефроза, обикновено не изискват спешна корекция. Усложненията на обструкцията на пикочните пътища, като инфекции на пикочните пътища и остра бъбречна недостатъчност, ако има такива, се лекуват своевременно. 

При прогресиране на хроничния обструктивен пиелонефрит в бъбречна недостатъчност, се следват препоръките за лечение на хронична бъбречна недостатъчност.

Прогноза

Ходът на хроничен обструктивен пиелонефрит е изключително променлив, но заболяването обикновено прогресира много бавно. Повечето пациенти имат адекватна бъбречна функция около 20 години след началото на увреждането. Честите екзацербации на острия пиелонефрит, макар и контролирани, обикновено допълнително влошават бъбречната структура и функция.

Продължаващата обструкция предразполага към или поддържа хроничния пиелонефрит и повишава вътрешно тазовото налягане, което уврежда директно бъбрека.

Снимки: freepik.com