Синдром на раздразненото черво МКБ K58

Към други болести на червата се включва хронично протичащият и с невъзпалителен характер синдром на раздразненото черво, показващ висока честота на разпространение и редица неизвестни относно етиологията.

Синдром на раздразненото черво е функционално разстройство на гастроинтестиналния тракт, което протича с разнообразна клинична картина и рецидивираш ход, но без морфологични изменения от страна на дебелото черво. Това е най-честото функционално гастроентерологично заболяване.

По-често се среща във високоразвитите страни. Честотата на разпространение според различни автори е приблизително от седем до почти петнадесет процента. Синдромът на раздразненото черво може да обхване всяка възраст, като най-често засяга лица между 20 и 50 години. Симптомите са най-изразени между третото и четвъртото десетилетие, но обикновено започват от по-млада възраст. В западните общества преобладава засягането на представителите на женския пол (вероятно поради психологична и емоционална компонента, провокиращи появата на симптоматиката).

Широкото разпространение на синдрома на раздразненото черво и хронично-рецидивиращият ход влошават качеството на живота и превръщат болестта в проблем с голямо медицинско и социално-икономическо значение.

Раздразнено дебело черво: причини, рискови фактори, особености

Точните причини за появата и развитието на раздразнено дебело черво не са напълно изяснени и все още има много въпросителни около етиологията на състоянието.

За синдрома на раздразненото черво е характерна повишена активност на мускулите на дебелото черво, които се обуславят от промени в тонуса на автономната нервна система. Като следствие на това възникват спазми на гладката мускулатура на червото, съпроводени с болкова симптоматика.

Причините, които най-често се спрягат като отговорни за появата на синдрома, са промени в чревната мускулна контрактилна активност, нарушения в нормалната функционална активност на ентералната нервна система, възпалителни процеси по хода на интестиналния тракт, поява на състоянието след тежка инфекция, ангажираща храносмилателната система, както и промени в микрофлората на червата (свръхрастеж на патогенната флора и потиснат растеж на полезните микроорганизми).

Към най-честите тригери на заболяването, които водят до обостряне на проявите (но не могат да провокират появата на болестта) при наличие на подлежаща патология, са:

• грешки в диетата: сред най-честите провокатори на проявите на синдрома на раздразненото дебело черво се включват млечните продукти, редица пълнозърнести храни, цитруси, бобови култури, газирани напитки и други, като се обсъжда и евентуалното въздействие на непоносимост към определени храни
• стрес: при голям процент от пациентите с раздразнено черво се съобщава за обостряне на проявите и влошаване на състоянието след стресова ситуация
• хормонални промени: жените са приблизително два пъти по-често засегнати от раздразнено черво в сравнение с мъжете, което предполага и роля на хормоналните промени, като влошаване на състоянието се съобщава преди и по време на месечния цикъл

Състоянието се описва по-често сред лицата под 50 години, от женски пол, при наличие на данни за родственици със синдром на раздразненото черво и придружаващи поведенчески и психични разстройства (депресия, тревожност, посттравматичен стрес и други).

Патофизиологичните механизми на заболяването също не са напълно изяснени. Най-важните фактори са следните:

• промени в гастроинтестиналния мотилитет: пациентите имат нарушен мотилитет на червата с прекомерно усилени контракции на дебелото черво
• промени във висцералната перцепция: висцералната свръхчувствителност е повишена чувствителност на червото в отговор на интестинални стимули, храна или разтягане на стената на червото. Сензибилизация може да възникне поради нарушена чувствителност на рецепторите, провокирано от възпаление на лигавицата, дегранулация на мастоцити в близост до ентералните нерви, нарушена серотонинова активност, много вероятно и нарушен състав на чревната флора
• психологически дисбаланс: стрес, напрежение у дома и на работното място, хронична преумора, преживяне психическа травма влошават симптоматиката

В зависимост от провокаторите на заболяването и индивидуалните особености при отделните пациенти се наблюдават и някои различия в клиничното протичане при синдрома на раздразненото дебело черво.

Характерни симптоми при синдром на раздразнено дебело черво

Заболяването показва голяма вариабилност в клиничното протичане, като се описват различни по вид и тежест гастроинтестинални и екстрагастроинтестинални (извън храносмилателната система) прояви.

В зависимост от нарушенията в ритъма на дефекация, пациентите със синдром на раздразненото черво може да се групират в три подгрупи:

• диария доминиращ тип: синдром на раздразненото черво с доминиране проявите на диария, като тази форма се среща често
• констипация доминиращ тип: синдром на раздразненото черво с доминиране проявите на констипация (запек), като тази форма се среща по-рядко
• алтерниращ подтип: синдром на раздразненото черво с редуване на констипация с диария

Обикновено още в хода на разпита на пациента последният се причислява към някоя от групите, което има значение при изготвянето на последващия индивидуален терапевтичен план.

Полезна и подробна информация може да намерите в раздел Заболявания (Синдром на раздразненото черво с диария, Синдром на раздразненото черво без диария).

Освен промени в хода на дефекацията (запек, диария или редуване на запек с диария) често се описват и други стомашно-чревния и екстраинтестинални оплаквания, като например:

• болки в корема: коремната болка е хронична, коликообразна, променя локализацията си и интензитета си. Храненето и емоционалният стрес обикновено водят до обостряне на болковия синдром, а дефекацията води до известно облекчение. Често е налице понижен апетит, тазова болка (болка, локализирана ниско долу в корема), чувство за незавършено изпразване на червата
• повишено газообразуване: често са налице дискомфорт и неприятно усещане в корема, повишено образуване на газове, подуване на корема
• промени във фекалните маси: при много пациенти се открива слуз в изпражненията, много рядко и кръв, налице са усилия и затруднения при дефекация или незавършен акт на дефекация
• горнодиспептични прояви: по-рядко се срещат горнодиспептични оплаквания, като болка в епигастриума, гадене, повръщане, парене, хълцане, затруднено преглъщане и други
• екстраинтестинални прояви: екстраинтестинални симптоми при колон иритабиле често включват обща отпадналост, умора, нарушения на съня, мускулни болки, сексуална дисфункция, чести позиви за уриниране
• поведенчески и психични прояви: психологични симптоми като депресивни нарушения и тревожност се срещат по-често при пациенти със синдром на раздразненото черво, отколкото при здрави хора

Симптоми, насочващи към значителна прогресия и давност на заболяването и които изискват своевременна консултация със специалист за изключване на сериозен подлежащ проблем (например карцином), са тежка ректална хеморагия, значителна редукция на теглото, желязо дефицитна анемия, повръщане от типа на фонтан, тежка диария, която нарушава съня на пациентите и други.

Поставяне на диагнозата

Липсва строго специфичен и чувствителен тест за доказване на синдром на раздразненото черво. Диагнозата обикновено е комплексна, като се базира на обстойната информация, получена от разпита на пациента, клинико-лабораторните и образни методи на изследване.

Основната цел е потвърждаване на диагнозата, различаване от някои идентично протичащи заболявания на интестиналния тракт и изясняване (доколкото е възможно) на провокаторите, водещи до обостряне на състоянието.

За поставяне на диагнозата обикновено се използва информацията, получена от някои (комбинация) от следните диагностични методики:

• анамнеза: подробният разпит на пациента може да насочи опитните клиницисти към болестта, като за нейното потвърждаване се назначават допълнителни изследвания. При разпита на болния се набляга върху промените в дефекацията, наличието на болки и някои други прояви. Разработени са различни видове групи от критерии за улесняване на диагностиката. Така например римските критерии за диагностициране на синдром на раздразненото черво включват наличие на болка или коремен дискомфорт поне веднъж седмично през последните три месеца, болка и дискомфорт, свързани с дефекацията, промяна в честотата на дефекацията и/или вида на фекалните маси. Друга група критерии се фокусира върху наличието на облекчение на болката след дефекация, непълно изхождане, наличие на мукус в изпражненията, промяна в тяхната консистенция. Колкото повече от изброените симптоми има пациентът, толкова по-голяма е вероятността на наличие на синдром на раздразненото черво. В хода на анамнезата пациентите се подразделят и в различни групи в зависимост от типа на заболяването (с доминиране на диария, доминиране на констипация или смесена форма, при която е налице редуване на запек с диария)
• физикални находки: находките от клиничния преглед показват голяма вариабилност. При някои пациенти може да са налице оскъдни промени, докато при други може да се установят абдоминална болка и дискомфорт при палпация, промени в перисталтичната чревна активност, клинични прояви, характерни за анемичен синдром, фебрилитет (висока температура), значителна редукция на теглото и други
• лабораторни изследвания: лабораторните изследвания са разнообразни и включват подробни кръвни изследвания (проследяване на хемопоезата, доказване на анемичен синдром, оценка на чернодробната функция, оценка на електролитния баланс и други), тест за непоносимост към лактоза, микробиологична диагностика, фекален тест за доказване на окултни кръвоизливи и наличие на микробна флора. През последните години се разработват специфични имунологични тестове, които могат да докажат заболяването въз основа на присъствието на определени антитела. Тези тестове не са напълно внедрени в клиничната практика и могат да докажат само наличието на формите на заболяването, протичащи с диария, което означава, че пациентът може да страда от болестта въпреки наличието на отрицателен резултат (вероятно има свързаната с констипация форма на състоянието)
• образна диагностика: образните методи на изследване са разнообразни, но също показват ограничено информативно значение, тъй като не могат изолирано да докажат заболяването. Най-често се назначават ехография (ултразвуково изследване на коремни органи), горна и/или долна ендоскопия, рентгенография, компютърна томография и други. Данните от изследванията подпомагат значително диференциалната диагноза и в комбинация с резултатите от другите изследвания могат да се използват за потвърждаване на диагнозата
• други изследвания: по преценка на лекуващия медицински екип може да се назначат тестове за доказване на хранителни алергии или непоносимости, изследване за подлежаща цьолиакия, дефицит на някои ензими на панкреаса, изследване на щитовидната жлеза, манометрични изследвания и други

Диференциалната диагноза е изключително широка и налага различаване на синдрома на раздразненото черво от редица други болести, като например колоректален карцином, някои инфекции (ламблиоза например), гастроентерит, колит, болести на жлъчния мехур и жлъчните пътища, заболявания на панкреаса, болест на Crohn, улцерозен колит и редица други възпалителни, автоимунни или неопластични увреждания по хода на храносмилателната система. Необходимо е изключване на патология на щитовидната жлеза (хипотиреоидизъм или хипертиреоидизъм), някои гинекологични заболявания, хранителни алергии и непоносимости.

Лечение при синдром на раздразненото черво

Липсва специфично етиологично лечение на заболяването, въпреки което с подходящата диета и медикаментозна терапия може да се постигне продължителна ремисия с липса на прояви на болестта.

Терапевтичният подход е строго индивидуален, като се изготвя лечебен план при всеки отделен пациент, съобразен с тежестта на проявите, типа на заболяването (доминиране на диарията или запека или смесената форма), както и в зависимост от редица индивидуални особености (възраст, подлежащи заболявания, приемани медикаменти, вредни навици и други).

Лечението обикновено е комплексно и може да включва комбинация от някои от следните терапевтични методи и средства:

• промени в храненето: някои малки промени в ежедневното меню могат да окажат изключително благоприятен ефект върху симптомите на заболяването. Най-общо се препоръчва избягване на газирани напитки, съдържащи кофеин напитки, алкохол, храни, водещи до повишено образуване на газове (сурови плодове, някои зеленчуци като броколи, брюкселско зеле, карфиол), ограничаване консумацията на храни, съдържащи глутен, както и на млечните храни, полуфабрикатите. Препоръчва се прием на малки порции храна, но на по-чест интервал, като воденето на дневник може да подпомогне установяването на тригерите на болестта, които се различават при отделните пациенти. При затруднения в изготвянето на ежедневния хранителен план консултация със специалист (гастроентеролог, диетолог) е опция на избор
• лайфстайл лечение: лайфстайл лечението включва общи мерки за подобряване на здравословното състояние, които водят и до подобряване проявите при синдром на раздразненото черво. Такива са редовните физически упражнения, поддържане на оптимално тегло, осигуряване на достатъчно почивка и пълноценен сън, редукция на стреса, мерки срещу хроничната преумора, прием на достатъчно течности, ограничаване на вредните навици (тютюнопушене, наркомании, алкохолна злоупотреба), контрол и лечение на други подлежащи заболявания

• симптоматична лекарствена терапия: в зависимост от оплакванията при отделните пациенти се назначават различни симптоматични медикаменти. Така например при диария се назначават подходящи антидиарични лекарства (лоперамид, диосмектит и други), добавки, съдържащи фибри (псилиум), пробиотици и други. За повлияване на констипацията се назначават подходящи лаксативни средства (тегасерод, поликарбофил, билкови препарати и други). За повлияване на коремната болка и подуването често се назначават подходящи спазмолитици, аналгетици, ензими за подобряване на храносмилането, пробиотици и пребиотици и други. При данни за инфекциозна компонента се назначава подходящо антибиотично лечение. Смесени резултати са налице от употребата на някои антидепресанти (трициклични антидепресанти, селективни инхибитори на реабсорбцията на серотонин), които се назначават при пациенти с депресивна симптоматика (проучвания показват по-висока честота на депресия и тревожност сред пациентите със синдром на раздразненото черво)
• насочена лекарствена терапия: насочена лекарствена терапия се прилага при някои пациенти, като се назначават лекарства, одобрени за лечение на синдром на раздразненото черво. Такива например са алосетрон (води до релаксация на колона, показва благоприятен ефект за облекчаване на диарията), елуксадолин (редуцира мускулните контракции и секрецията на течности в интестиналния тракт, повишава мускулния тонус в ректума и по този начин облекчава диарията), лубипростон и линаклотид (подобряват проявите при наличието на констипация, повишавайки секрецията на течности в интестиналния тракт). Тези лекарства не са свободно достъпни и не са подходящи за всички пациенти с раздразнено черво
• психотерапия: класическа психотерапия, когнитивно-поведенческа терапия, трудова терапия, групова терапия, включително и биофийдбек терапия и други намират приложение при някои пациенти в комплексното лечение на заболяването, като подпомагат ефективно разрешаването на личностни, поведенчески, емоционални проблеми, натрупан стрес, които могат да предизвикат рецидив на раздразненото черво. Този вид лечение обикновено изисква време за постигане на желаните резултати и затвърждаването им във времето
• алтернативна медицина: различни техники от алтернативната медицина за справяне със стреса и стабилизиране на психичното и емоционалното състояние (медитация, хипноза, техники за релаксация, акупунктура), както и някои билки и лечебни растения (мента, лайка и други), могат да окажат благоприятен ефект и се използват в комплексното лечение на болестта и ефективната профилактика срещу рецидиви

Липсва специфична профилактика на болестта, превантивните мерки са общи и включват обикновено избягване на тригерите, спазване на подходяща диета, прием на достатъчно течности, регулярна физическа активност, редовни профилактични прегледи и други.

Прогнозата при синдром на раздразненото черво се определя индивидуално, но като цяло при спазване на изготвения индивидуален терапевтичен план и избягване на провокаторите на обостряния, прогнозата е благоприятна с нисък риск от развитие на сериозни и дългосрочни последици.

Изображения: CC0 Public Domain