Деменция при болестта на Huntington (G10+) МКБ F02.2

Болестта на Huntington, известна и като хорея на Huntington, е генетично, автозомно-доминантно, прогресивно мозъчно заболяване, причинено от дефектен ген. Води до смърт на мозъчни клетки (неврони). Това заболяване се характеризира с промени в централната част на мозъка, които засягат движението, настроението и уменията за мислене. Причинява се от един дефектен ген на хромозома 4, нарича се ''доминиращ'', защото всеки, който има родител с това заболяване, е с вероятност 50% за унаследяване. В 10% от случаите се дължи на нова мутация. Дефектът включва допълнителни повторения на специфичен код в малка част от хромозомата. Нормално тези повторения са 17-20 на брой, а при болестта те надвишават 40. Кръстена е на George Huntington, лекарят, който я описва подробно в края на 18-ти век. Въпреки, че той не е единственият й откривател, признанието за деменция при болестта на Huntington е насочено към него, защото дава най-подробни разяснения в статиите си.

Дефектният ген кодира схема за протеин, наречен Huntington. Нормалната функция на протеина все още не е изяснена, но се нарича така, защото изследователите са идентифицирали дефектната му форма като причина за заболяването. Той води до промени в мозъка, които причиняват необичайни неволни движения, тежък спад в уменията за мислене, депресия, други промени в настроението, включително раздразнителност и нехарактерен гняв.

През 1986 г. Stahl и колектив измерват допаминовия метаболит хомованилова киселина (HVA) в цереброспиналната течност (CSF — гръбначномозъчна) преди и след приложението на Probenecid при здрави контроли и при пациенти с Huntington. Изходните концентрации на CSF-HVA са в положителна връзка с възрастта при здрави контролни субекти. Изходните концентрации на CSF-HVA са намалени при пациенти с HD и степента на това намаляване корелира с тежестта на деменцията и с продължителността на заболяването.

През 1995 г. проучване, проведено в Испания, също показа, че средните нива на HVA в гръбначномозъчната течност на пациенти с болестта на Huntington са намалени значително, в сравнение с тези от здрави контроли и дори пациенти с нелекувана болест на Parkinson. Клиничната значимост и приложимост на тези резултати се нуждаят от по-нататъшни изследвания. Данните показват намалено допаминово усвояване при хора с Huntington и това може да обясни брадикинезията (забавени движения), наблюдавана при тези пациенти.

Симптомите на болестта на Хънтингтън обикновено се развиват на възраст между 30 и 50 години, но те могат да се появят още на 2 годишна възраст или най-късно до 80. Заболяването се развива по-рано в живота на всяко следващо поколение. Около 8% от случаите започват преди 20 г. и обикновено се проявяват със симптоми, по-сходни с болестта на Parkinson. Отличителният симптом на болестта на Хънтингтън е неконтролираното движение на ръцете, краката, главата, лицето и горната част на тялото. Тази болест води също и до намаляване на преценката и способността за планиране и организиране. Друг често срещан симптом е обсесивно-компулсивното поведение, което кара човек да повтаря един и същ въпрос или дейност отново и отново.

Учените все още не разбират нормалната функция на белтъка на Huntingtin или как няколко десетки допълнителни повторения в нейния генетичен план водят до опустошителните симптоми на болестта. Хората, които унаследяват болестта от бащите си, обикновено проявяват симптомите много по-рано в живота си от тези, които я унаследяват от майките си. Ранното начало, засягащо пациенти на възраст под 20 години (ювенилна HD), е свързано с ригидност (скованост), атаксия, когнитивен спад и по-бърза прогресия. Типичната продължителност е приблизително 8 години. Припадъците са по-често срещани при ювенилни заболявания в сравнение с други форми.

Първите симптоми обикновено са хореични движения или психични разстройства, докато глобалният когнитивен спад става очевиден по-късно и в крайна сметка се изразява като триада на нарушеното движение, когнитивния упадък и психичните промени. Клинично се смята, че когнитивното влошаване на болестта на Huntington е свързана с годините на боледуване, а не с възрастта на заболяване.

Хореята може първоначално да се прояви като общо безпокойство, малки непреднамерени и незавършени движения, липса на координация или забавено движение на очите. Тези малки двигателни аномалии обикновено предхождат по-очевидни признаци на двигателна дисфункция, най-малко с 3 години. Поява на симптоми като ригидност, гърчови движения или необичайни такива, се появяват, когато заболяването прогресира. Това са признаци, че системата в мозъка, която е отговорна за движението, е засегната. Психомоторните функции се нарушават все повече, така че всяко действие, което изисква мускулен контрол, е засегнато. Често срещани последици са физическа нестабилност, необичайно изражение на лицето и трудности при дъвченето, преглъщането и говоренето. Хранителните затруднения често водят до загуба на тегло и недохранване. Нарушенията на съня също са свързани симптоми.

Психичните симптоми на деменция при болестта на Huntington се проявяват в следните вариации:

• варират от промени в личността до нарушения на настроението, агресивност, хиперсексуалност или импотентност, алкохолизъм и психоза, включително шизофрения;
• психични нарушения могат да се появят при 35-73% от пациентите с болест на Huntington, а поведенческите промени могат да представляват първоначалната проява на заболяването при 1/3 до 1/2 от случаите;
• депресията е най-често срещаното психично заболяване;
• манията се среща при 2–12% от пациентите;
• самоубийството се среща при почти 6% от пациентите, отчасти защото прогресиращата деменция често замъглява реалната преценка на болния в напреднали етапи;
• ексцентричност, неуместност, прекомерна раздразнителност, могат да се отбележат ранните етапи;
• понякога шизофреноподобно заболяване предхожда двигателната аномалия с няколко години;
• чести са апатията, социалното изолиране и халюцинации.

Когнитивните симптоми се владеят от нарушено внимание и преценка, със запазена памет до късни етапи на болестта. Ранните признаци на деменция включват забравяне, дезорганизация и афективни разстройства. Проучвания сочат, че пациентите могат точно да разпознаят представен наскоро вербален материал, само когато се използват знаци, подпомагащи възстановяването на паметта. Други проучвания твърдят, че при провеждане на тест не могат да си спомнят даден разговор, за който ги питат, но на другия ден се досещат. Това се развива в хипотеза за отложеното извличане на информация. Коефициентът на интелигентност се запазва сравнително добре в хода на заболяването.

Описанието на един болен от Huntington включва различни фактори. Двигателните нарушения са представени от чести, внезапни движения на крайниците или тялото, ригидност (скованост). Външният вид е особен, болните гримасничат, речта им е засегната, изглеждат по-възрастни от посочената от тях възраст, но са добре ориентирани. Облеклото им може да бъде неподходящо, речта - нелогична. Паметта им за далечни събития е запазена. Отношението им към околния свят се определя като кооперативно, но незаинтересовано. Пациентът не осъзнава проблеми и последствията им, което ги подтиква към нерационални решения. Вниманието им се характеризира с неспособност да поддържа фокуса към дадено занимание или разговор.

В диференциална диагноза влизат друг тип деменции като Alzheimer, Pick, Parkinson, Creutzfeldt—Jakob. Генетичните тестове са строго показателни, защото откриват дефектния ген при хора, които все още нямат симптоми, но са в рискова група, защото родителите имат Huntington. Те измерват броя повторения на химичния код в хромозомата. Директно тестване на гени чрез полимерзна верижна реакция може да идентифицира генът на болестта и състоянието на носителя. Разпространението на CAG (цитозин-аденин-гуанин) също е много специфично, тъй като не се наблюдава при други невропсихиатрични нарушения, с които болестта на Huntington често бива объркана.

Други важни изследвания са ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) и компютърната томография. При пациенти с лека до умерена деменция при болест на Huntington, атрофията, наблюдавана при ЯМР, е във връзка със специфичните когнитивни дефицити. В напреднали стадии, те визуализират мозъчната атрофия до степен, характерна за заболяването. Рентгенологично, атрофията на ивичестото тяло (corpus striatum) води до типично разширяване на предните рога на страничните ядра в мозъка. Компютърната томография самостоятелно е недостатъчна, за да постави диагноза болест на Huntington. Позитронно емисионната томография е нов метод, който при това заболяване ще покаже намаление на метаболизма на глюкоза и мозъчния кръвен поток в структури от ивичестото тяло.

През бременността би могла да се изследва амниотична течност от околоплодния мехур чрез амниоцентеза, в рамките на 14-18 г.с. Тази процедура търси показатели за мутация на гени, характерна за болестта на Huntington. За него обаче са нужни някои показания. Такива са диагностициран вече родител със същото заболяване, рискови генетични тестове или когато има процент вероятност да бъде унаследена, предадено от по-далечни роднини. При висок риск, родителите се консултират относно възможностите, включително и прекъсване на бременността по медицински показания.

В момента няма лек за деменция при болестта на Huntington и няма начин да се забавят или спрат мозъчните промени, които причинява. Лечението се фокусира върху облекчаване на симптомите. Най-разпространената схема прилага Olanzapine при хореичните прояви, селективни инхибитори на серотонина, вид антидепресант, за раздразнителността, която имат болните, както и обсесивно-компулсивните действия. Други симптоми като тревожност, депресия и безсъние, също трябва да бъдат лекувани съгласно общоприетите насоки. Експертите насърчават хората с Huntington да не се обезсърчават, ако им отнеме известно време, за да намерят най-добрите лекарства и най-ефективните дози. Физиотерапия също би могла да допринесе в лечението, като спомогне за забавяне на мускулната атрофия.

Мерките за безопасност включват оценка на вероятността за самоубийство, потенциалът към насилие, осигурява се адекватен надзор, предотвратява рискът от падане и други потенциални опасности. Смъртта обикновено е вторична, вследствие на пневмония, сърдечна недостатъчност, травма или самоубийство.