Тиреотоксична криза или кома МКБ E05.5

При наличие на тиреотоксикоза и хипертиреоидизъм и липса на лечение или неправилно лечение (неподходящи медикаменти, самоцелно прекратяване на терапията от страна на пациентите, прием на други медикаменти, без знанието на лекуващия лекар) под въздействието на определени провокиращи фактори е възможно развитието на тиреотоксична криза или кома.

Усложнението представлява тежко животозастрашаващо състояние, което се наблюдава при хипертиреоидизъм.

Честотата му е ниска, като се изчислява приблизително на един до два процента от пациентите с подлежащ хипертиреоидизъм.

Най-често се развива при пациенти с подлежаща тиреотоксикоза с дифузна гуша (болест на Graves), токсичен аденом, тиреотоксикоза с токсична полинодозна гуша, но е възможно и развитието на тиреотоксична криза като първа изява на хипертиреоидизъм.

При лица с подлежаща хиперфункция на щитовидната жлеза усложнението се провокира под въздействието на различни фактори, по-често от които:

• подлежаща инфекция или друго остро заболяване (автоимунно, възпалително)
• предшестваща хирургична интервенция
• промени в приема на предписаните лекарства за щитовидната жлеза
• прием на други медикаменти, като например амиодарон, лечение с радиоактивен йод
• бременност и раждане
• тежка травма
• сърдечно-съдови инциденти (миокарден инфаркт)
• подлежащ неконтролиран захарен диабет, диабетна кетоацидоза, хиперосмоларна диабетна кома, хипогликемия
• белодробна емболия

Предразполагащ фактор е също и напредналата възраст, като за такава се счита възрастта над 50 години, както и наличието на понижена имунологична резистентност.

Симптоми при тиреотоксична криза или кома

Тежестта на клиничните прояви се определя в зависимост от провокиращия агент, общото здравословно състояние на пациента, наличието на подлежащи увреждания и настъпили усложнения, свързани или не с хипертиреоидизъм.

При голям процент от пациентите състоянието се развива на фона на подлежаща тиреотоксикоза с различна етиология, като симптомите при криза са идентични с тези при хипертиреоидизъм, но са по-тежки, развиват се остро и крият риск от дългосрочни усложнения и летален изход при липса на своевременна медицинска намеса.

Клинично състоянието протича много тежко и преминава през три различни стадия:

• първи стадий: наблюдават се нарушения в сърдечно-съдовата дейност, изразяващи се в тахикардия (над 150 удара в минута), ритъмни нарушения, предсърдно мъждене, наблюдават се още силно повишена температура (хиперпирексия), която може да достигне екстремни, критични стойности, адинамия, мускулна слабост, обилно изпотяване, тежко обезводняване на организма (дехидратация), възможни са още гадене, диария, засилен тремор, общо неспокойствие
• втори стадий: описват се характерните за първи стадий прояви, но към тях се наслагват увреждания на централната нервна система, психични разстройства, най-често нарушения в съзнанието, дезориентация за време и място, сомнолентност
• трети стадий: при този стадий са налице прояви, идентични на първи стадий, но в комбинация с коматозно състояние и пълна загуба на съзнание

В резултат от настъпилите тежки изменения са възможни различни по тежест усложнения, най-често засягащи сърдечно-съдовата система (аритмия, сърдечен арест), но също и белодробен оток, увреждане на бъбреците и надбъбречните жлези и други.

Състоянието изисква спешна реакция, като често пациентите не са в състояние сами да потърсят медицинска помощ. Необходимо е околните да са запознати с възможните рискове с цел бърза реакция при необходимост.

Своевременната реакция значително подобрява прогнозата и намалява риска от дългосрочни увреждания, въпреки което дори на фона на адекватна терапия леталитетът се изчислява на между десет и тридесет процента.

Без лечение състоянието завършва с летален изход при голям процент от пациентите (според различни източници между 50 и 90 процента).

Поставяне на диагнозата при тиреотоксична криза или кома

Диагностицирането на пациентите с тиреотоксична кома или криза се осъществява главно въз основа на характерните клинични прояви и физикални находки, както и характерната лабораторна констелация.

В много случаи пациентите не са в състояние да говорят, съответно е невъзможно снемането на анамнеза.

Тежкото общо състояние с типичните за усложнението признаци в комбинация с информацията за подлежащ хипертиреоидизъм насочва към тиреотоксична криза, като често лечението започва преди лабораторните резултати.

Необходимо е изследване нивата на щитовидните хормони (тироксин, Т4 и трийодтиронин, Т3), които обикновено са повишени (важна особеност е, че повишението им не корелира с тежестта на кризата). Изследването на тиреостимулиращия хормон (TSH) показва понижени стойности, при необходимост се извършва и тест за тиреоглобулин.

Тъй като често се наблюдават придружаващи увреждания на бъбречната и чернодробната функция се препоръчва изследване на креатин киназата и чернодробните ензими (АЛАТ, АСАТ), билирубин, алкална фосфатаза, лактатна дехидрогеназа. Често се наблюдават и хиперкалциемия и хипергликемия.

При необходимост (и възможност) се извършва образна диагностика (при част от пациентите се извършва след стабилизиране на увреденото общо състояние за изясняване на етиологичните причини), като се прилагат ехография (ултразвуково изследване), КТ на щитовидната жлеза (компютърна томография), ЯМР на жлезата (ядрено-магнитен резонанс), при нужда и радиоизотопно изследване.

Диференциалната диагноза включва различаване на тиреотоксичната кома или криза от други тежко протичащи усложнения при наличие на хронични заболявания, както и от хиперпирексия (висока температура) с неясен произход, автоимунни, метаболитни и възпалителни заболявания. Проявите, наблюдавани при интоксикация с кокаин, силно наподобяват симптомите при тиреотоксична криза, поради което е необходимо разграничаването им.

Лечение при тиреотоксична криза или кома

Тиреотоксичната кома или криза представляват потенциално застрашаващо живота на болния състояние, чието лечение изисква спешни мерки.

Освен лекарствата за щитовидната жлеза, използвани за овладяване на хормоналните изменения в резултат от хиперфункция на щитовидната жлеза се прилагат и мерки, характерни за интензивната медицина, като с особено високо значение са общите мерки за възстановяване на увредените системи.

Своевременно се прилагат тиреостатици (лекарства за потискане на производството на щитовидни хормони), какъвто е метимазол (известен още като тиамазол), като първоначално се прилага венозно (за постигане на по-бърз ефект), а след това при възможност (ако пациентът е в състояние) лечението продължава с пероралната таблетна форма на медикамента.

За овладяване на силно увреденото общо състояние се препоръчва и ранно парентерално (венозно) приложение на кортикостероиди (преднизолон), в доза, съобразена с теглото на пациента.

Прилага се и заместително лечение с водни и електролитни разтвори за балансиране на киселинно-алкалното равновесие в организма, при необходимост парентерално приложение на разтвори за набавяне на необходимите есенциални нутриенти (парентерално хранене), овладяване на хиперпирексията с подходящи лекарства за лечение при висока температура. При наличие на подлежаща инфекция се прилагат подходящи антибиотици.

При някои пациенти за овладяване на сърдечно-съдовите прояви се включва допълнително и пропранолол (представител на бета блокерите) в ниска доза. При пациенти противопоказани за прием на бета блокери (например с подлежаща астма) се прилага като алтернатива дилтиазем.

При риск от тромбоза се прилагат подходящи антикоагуланти с профилактична цел до нормализиране състоянието на болния.

Подробна информация за различните видове тиреотоксикоза, при които е налице риск от развитие на тиреотоксична криза или кома, може да намерите в раздел Заболявания:

• Тиреотоксикоза (хипертиреоидизъм)

Прогнозата при тиреотоксична криза или кома е сериозна, като смъртността дори на фона на проведено лечение е висока. Своевременната медицинска намеса намалява рисковете от усложнения и леталитет.

Основните профилактични мерки включват адекватен контрол на подлежащия хипертиреоидизъм, контрол на други подлежащи заболявания, стриктно спазване на изписаната терапия от лекуващия лекар и уведомяване при прием на други медикаменти.