Клинична патология на хипертиреоидизъм

Хипертироидизмът е набор от разстройства, които включват свръх синтез и секреция на тиреоидни хормони от щитовидната жлеза. Полученото повишение на нивата на свободен тироксин (FT4), свободен трийодтиронин (FT3) или и двете води до хиперметаболитното състояние на тиреотоксикоза.

Така, въпреки че много клиницисти (с изключение на ендокринолозите) използват термините хипертиреоидизъм и тиреотоксикоза взаимозаменяемо, двете думи имат различни значения. Например, както екзогенният прием на тиреоиден хормон, така и субектният тироидит могат да причинят тиреотоксикоза, но не представляват хипертиреоидизъм, защото условията не са свързани с ново производство на хормони.

Най-често срещаните форми на хипертиреоидизъм включват дифузна токсична гуша (болест на Грейвс), токсична многоиндуларна гуша (болест на Plummer) и токсичен аденома. Заедно с подострия тиреоидит, тези състояния представляват 85-90% от всички причини за тиреотоксикоза.

Високите кръвни нива на тиреоидните хормони (най-точно наричани хипертироксинемия) могат да се появят по редица други причини:

• Възпаление на щитовидната жлеза - има няколко различни вида тироидит, включително тиреоидит на Хашимото (имуно-медииран хипотиреоидизъм) и подостър тироидит (de Quervain's). Те могат първоначално да бъдат свързани със секрецията на излишък на тиреоиден хормон, но обикновено прогресират до дисфункция на жлезите и по този начин до хормонален дефицит и хипотиреоидизъм.
• Употребата на свръхупотреба на хормонални таблетки, съдържащи тиреоиден хормон.
• Амиодарон, антиаритмично лекарство, е структурно подобно на тироксин и може да причини или недостатъчна или прекомерна активност на щитовидната жлеза.
• Следродовият тиреоидит се наблюдава при около 7% от жените през годината след раждането. Обикновено има няколко фази, първият, от които е хипертиреоидизъм. Тази форма на хипертиреоидизъм обикновено се коригира в рамките на седмици или месеци без необходимост от лечение.
• Излишна консумация на йод

Обикновено секрецията на тиреоидния хормон се контролира от комплексен механизъм за обратна връзка, включващ взаимодействието на стимулиращи и инхибиторни фактори. Тиротропин-освобождаващият хормон от хипоталамуса стимулира хипофизата за освобождаване на тиреостимулиращ хормон.

Свързването на тиреостимулиращия хормон с рецепторите на щитовидната жлеза води до освобождаване на тиреоидни хормони - главно Т4 и в по-малка степен ТЗ. На свой ред, повишените нива на тези хормони действат върху хипоталамуса, за да се намали секрецията на тиротропин-освобождаващият хормон и по този начин синтеза на тиреостимулиращия хормон.

Синтезът на тиреоиден хормон изисква йод. Диетичният неорганичен йодид се транспортира в жлезата чрез йодиден транспортер, преобразува се в йод и се свързва с тиреоглобулин с ензима щитовидна пероксидаза чрез процес, наречен органификация. Това води до образуването на монойодотирозин и дийодотирозин, които се свързват, за да образуват ТЗ и Т4. Те се съхраняват с тиреоглобулин във фоликуларния лумен на щитовидната жлеза. Щитовидната жлеза съдържа голямо количество от предварително приготвени хормони.

Тироидните хормони дифундират в периферната циркулация. Повече от 99,9% от Т4 и Т3 в периферната циркулация се свързват с плазмените протеини и са неактивни. Свободният Т3 е 20-100 пъти по-биологично активен от свободния Т4. Свободният ТЗ действа чрез свързване с ядрени рецептори (ДНК-свързващи протеини в клетъчните ядра), регулиращи транскрипцията на различни клетъчни протеини.

Всеки процес, който причинява увеличаване на периферната циркулация на несвързания хормон на щитовидната жлеза, може да причини тиреотоксикоза. Нарушенията на нормалния хомеостатичен механизъм могат да се появят на нивото на хипофизната жлеза, щитовидната жлеза или в периферията. Независимо от етиологията, резултатът е повишаване на транскрипцията в клетъчните протеини, което води до повишаване на основната метаболитна скорост. В много отношения признаците и симптомите на хипертиреоидизъм наподобяват състояние на излишен катехоламин, а адренергичната блокада може да подобри тези симптоми.

При болестта на Грейвс циркулиращото автоантитяло срещу тиротропиновия рецептор осигурява непрекъснато стимулиране на щитовидната жлеза. Този стимулиращ имуноглобулин е наречен дълго действащ тироиден стимулатор, тироид-стимулиращ имуноглобулин, тироид-стимулиращо антитяло и TSH-рецепторно антитяло. Тези антитела стимулират производството и освобождаването на тиреоидни хормони и тиреоглобулин. Те също така стимулират усвояването на йод, протеиновия синтез и растежа на щитовидната жлеза.

Макроскопски щитовидната жлеза е увеличена дифузно, с червеникав цвят и сочна срезна повърхност. Хистологично тя е лобуларна, фоликулите са с различна големина. Епителът им е висок, цилиндричен, често с папиларни разраствания, поради което лумените на фоликулите са с неправилна звездовидна форма. Колоидът в тях е оскъден, разреден, бледорозов, с многобройни резорбционни вакуоли по периферията. Стромата на жлезата се характеризира с пълнокръвие на съдовете и лимфоцитни инфилтрати, които често образуват истински лимфни фоликули с герминативни центрове.

Макроскопски сърцето при хипертиреоидизъм се наблююдава хипертрофия и дилатация на лявата камера. При хистологично изследване се намира мастна инфилтрация в отделни групи от мускулни влакна, както и малки огнища на некроза. В интерстициума се установява оток и лимфоцитоподобни инфилтрати, а по-късно - интерстициална фиброза.

Микроскопски в черния дроб се намира мастна инфилтрация и сравнително по-рядко некротични огнища в централните части на делчетата, главно под капсулата. На тези места може да разрасне фиброзна съединителна тъкан.